2014年心理咨詢師考試重要考點精講:癡呆

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　　Lishman(1978年)給了我們一個簡明的定義：“癡呆是后天獲得的智力、記憶和人格的全面損害，但沒有意識障礙?！边@是一個完全描述性的定義，什么大腦彌散性病變、皮層功能之類的話一個字也沒有。能說這是“不要大腦的精神病學(xué)”嗎?當(dāng)然不能，因為對大腦的重視和研究不應(yīng)該寫進描述性定義里。除了一條病程標(biāo)準(zhǔn)和一條排除標(biāo)準(zhǔn)外，癡呆有三個成分：

　　(1)智力的全面損害。

　　(2)記憶的全面損害。

　　(3)人格的全面損害。

　　短時間的接觸幾乎無法確定人格有無損害，這是一個難點。在躁狂或抑郁發(fā)作時，我們不能說病人的人格沒有變化。但是，我們不說病人有人格損害，對于意識障礙也是如此，因為改變是暫時的和可以復(fù)原的。

　　這里用得著陰性和陽性癥狀這一對概念。對于癡呆來說，陰性癥狀是基本的。病人忽視儀表，不講禮貌，常因小事而大發(fā)脾氣，搜集各種無價值的廢棄物，隨便拿別人的東西，在餐桌上搶吃別人碗里的食物，等等，這些情緒和行為的背后是高級情感(道德情操，人際的細膩情感)的喪失，心理自我調(diào)節(jié)的喪失，重要的人生價值的喪失，而人格的全面損害涉及的正是這些。事實上，這種病人對國家社會的大事，事業(yè)和個人前途，家庭和親人的禍福利害，都毫不關(guān)心。與此相聯(lián)系，病人的生活范圍日趨狹窄，文化所模塑的真善美清形態(tài)在病人身上已經(jīng)幾乎看不見，病人變得鼠目寸光，只看見眼皮底下的瑣碎，斤斤計較于小利害，行為模式日趨簡單和僵化。只要和癡呆病人有一段較長的時間相處在一起，這些行為和人格的特點是不難看得一清二楚的。

　　在智力、記憶和人格三方面的全面損害中，智力的損害是基本的。這就是說，智力嚴(yán)重損害必伴有記憶和人格的損害，反之，記憶或人格的嚴(yán)重損害而沒有智力損害便不是癡呆，Korsakoff綜合征和精神分裂癥性衰退便是記憶或人格損害而并非癡呆的兩個例子。

　　臨床智力檢查(不是標(biāo)準(zhǔn)化的心理測驗)的重點是抽象和理解能力。檢查抽象能力最好的方法是請病人說出兩種事物的共同點，如雞和狗。抽象有三個水平：最低水平只限于外表屬性(都有腳，都有眼睛等)，中等水平著眼于功能或用處(雞會生蛋，狗會看家，都有用)高等水平體現(xiàn)在概念中(都是動物)。檢查理解能力最好的方法是請病人說明成語、諺語或寓言的喻義，如：黃鼠狼給雞拜年。也有三個水平：最低水平只能就事論事和從字面上理解，甚至說“這不可能”;中等水平能說出一些含義但不全面且停留在具體水平，如“想把雞吃掉”;高等水平表現(xiàn)為言簡意賅，一語中的，如“黃鼠狼給雞拜年――沒安好心唄’”。應(yīng)注意的是，必須根據(jù)病人的教育程度和生活經(jīng)驗選擇若干恰當(dāng)?shù)膯栴}，可先易后難。

　　知識和技巧涉及多種功能，如智力、記憶、知覺――運動技巧以及社交技巧(涉及情感和意志)等，是難于評定的。

　　各種癡呆的共同記憶缺陷是所謂順行性遺忘癥(anterogradeamnesia)，通俗地說就是近事遺忘。嚴(yán)重者任何新印象經(jīng)過若干分鐘便忘得一干二凈。即使較輕者昨天的生活內(nèi)容也都記憶很模糊。由于經(jīng)歷隨時忘卻，病人的記憶里只有病前的遙遠過去的事情，病后的經(jīng)歷完全不能回憶。要注意的是，長期以來已經(jīng)公式化了的生活內(nèi)容不能用來測驗短程記憶，否則會造成記憶良好的假象。例如，病人多年來每天早點都喝杯牛奶吃一個雞蛋，如果問病人今天和昨天早點吃了些什么便沒有意義。意外的新事件在正常人的近記憶里是不會消失的，而癡呆病人恰好記不住，例如，多年不見的一位親友前天來訪，正常人總是記憶猶新的，而癡呆病人卻可以忘得一干二凈。

　　除了智力、記憶和人格的損害以外，癡呆還常有下述兩類附加癥狀：

　　(1)神經(jīng)科癥狀。失語、失認和失用一類的癥狀特別重要。失語失認和失用都不構(gòu)成癡呆，但它們對癡呆的診斷造成困難。對此，我們往往需與神經(jīng)科醫(yī)生合作商討，才能對病人的智力作出正確的評定。

　　(2)精神科附加癥狀，如妄想、幻覺、抑郁等。這些癥狀也可以給癡呆的診斷造成困難。

　　癡呆的辨認和確定(不涉及疾病診斷和病因)主要有三個問題：

　　(1)癡呆和限局性缺陷的鑒別。

　　(2)癡呆和功能性障礙的鑒別。

　　(3)早期或輕度癡呆的辨認。

　　第一個問題主要是失語、先認和失用等癥與癡呆的鑒別。由于在很大

　　程度上涉及神經(jīng)病學(xué)，超出了本書的范圍，這里不討論。感興趣的讀者可以找神經(jīng)病學(xué)方面的書看。

　　第二個問題除了與意識障礙的鑒別外，主要是與假性癡呆的鑒別問題。

　　這里只討論第三個問題。

　　這是一個十分困難和迄今還沒有完全解決的課題。但是，認真仔細的工作和豐富的臨床經(jīng)驗可以把失誤減至最低限度。

　　搜集資料的工作主要有采取病史和精神檢查。心理測驗和標(biāo)準(zhǔn)化臨床方法可視為常規(guī)精神檢查的深化，但是，常規(guī)檢查由于它的靈活性和它給經(jīng)驗留下發(fā)揮潛力的巨大領(lǐng)域，仍然應(yīng)該是基本的。身體檢查，化驗室檢查以及腦電、腦血管造影、氣腦造影、CT等對于進一步確定疾病性質(zhì)和病因是必要的，但對于辨認有無癡呆則沒有什么作用。

　　在現(xiàn)病史中，不僅要詳細描述每一個癥狀本身，還要了解癥狀對日常生活影響的性質(zhì)、程度和范圍。病人的活動，飲食，衣著，大小便，衛(wèi)生習(xí)慣和睡眠等都必須詳細了解和記錄。病人與家屬的交往和關(guān)系很重要，他的興趣愛好、生活內(nèi)容及其安排有些什么變化，都應(yīng)給予歷史的描述。

　　家族史要特別注意精神和神經(jīng)疾病的遺傳傾向。

　　個人史必須包括學(xué)校教育的經(jīng)過，過去所從事的職業(yè)性質(zhì)、年限和工作水平，何時退休。這些事實應(yīng)該為評定病前智力水平提供可能。既往精神科病史(尤其是抑郁癥)要詳細。飲酒和服藥的歷史不可忽視。病前人格尤為重要，因為一旦發(fā)生癡呆，人們將不再可能看到原來的人格。這個道理必須使病史報告人懂得，他們才會盡一切努力為醫(yī)生提供一個評定人格改變的參考系。

　　精神檢查的主要目標(biāo)是對病人的記憶、智力和人格進行評定?；镜钠庸δ軝z查是可疑癡呆病人檢查的必要部分，盡管詳細而深入的檢查有賴于神經(jīng)科老師。

　　K.Bergmann(197年，轉(zhuǎn)引自B.Mahendra，1984年)對一組“可疑”’癡呆病人的研究給我們提供了一個評定的框架。所有病人平均追蹤3年，下述三種情況各占約1/3：①發(fā)展了癡呆;②結(jié)果發(fā)現(xiàn)沒有精神病，但智力較低，其所屬社會階層使他們過著一種貧乏的精神生活;③仍然有輕度精神損害，診斷仍然不能確定。這個研究有一重要發(fā)現(xiàn)：大多數(shù)癡呆病例來自原來“正常”或“功能性障礙”的受檢者，而多數(shù)輕度認知損害病人是良性的，進展很緩慢，完全不同于Alzheimer病。

　　如果不考慮預(yù)后而只顧眼前，所謂輕度癡呆便成了一個人為的類別。通常用一套標(biāo)準(zhǔn)化檢查和評分方法并制定一條分割線，這樣分割出來的病例有良性幾乎不進展的，也有不久后發(fā)展為嚴(yán)重癡呆的。

　　因此，對于輕度和可疑的癡呆，動態(tài)研究比靜態(tài)(橫斷面)評定更為重要。追蹤觀察是醫(yī)生的事，但回顧性調(diào)查則取決于知情人的報告。碰上粗枝大葉和馬虎的家屬，情況便很難弄清楚。有時，病人的孫女兒倒是能夠提供不少有價值的材料。要明確地告訴知情人，目前“糊涂”的程度固然重要，它跟半年、一年和兩年前比較起來“糊涂”的變化程度更加重要。

　　關(guān)于抑郁，在假性癡呆條目中將進一步討論。這里只提一點，抑郁不僅是癡呆病人常見的伴發(fā)癥，它也常常是癡呆的先行官。因此，辨認出抑郁并不等于抑郁消失后病人不會出現(xiàn)癡呆的逐漸發(fā)展。

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