2014年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試必備考點(diǎn)：心臟瓣膜疾病

二尖瓣狹窄

二尖瓣關(guān)閉不全

主動(dòng)脈瓣狹窄

病

因

1.我國(guó)：風(fēng)心病

2.女性多見。

3.最常見的瓣膜疾病

1.我國(guó)：風(fēng)心病

2.發(fā)達(dá)國(guó)家：二尖瓣粘液樣變性

1.老年退行性主動(dòng)脈瓣狹窄（最常見的原因）

2.風(fēng)心病

3.先天性主狹的病因：先天性二葉瓣畸形

病

理

生

理

1. 二狹→左房血進(jìn)入左室受限→左房增大（壓力大）→肺毛細(xì)血管壓力高→肺淤血（肺水腫）→肺動(dòng)脈高壓→右室壓力大→右室增大→三尖瓣關(guān)閉不全→右房增大

2. ●二狹不會(huì)出現(xiàn)左室肥大

二閉→左室血從瓣口返流到左房→左房壓力高→左房擴(kuò)大、左室擴(kuò)大（左下移位）→左心衰→肺淤血、肺高壓→右心衰

主狹→左室射血減少→左室擴(kuò)大→體循環(huán)血減少→冠脈缺血（心絞痛）→腦缺血（暈厥）→肺淤血（呼吸困難）

臨

床

表

現(xiàn)

1. 肺淤血至勞力性呼吸困難，首發(fā)癥狀，最常見

2. 支氣管靜脈曲張破裂導(dǎo)致●大咯血

3. 肺靜脈壓升高至肺水腫。

1. 慢性早期無(wú)癥狀

2. 晚期20年以上可出現(xiàn)左心衰癥狀

3. 急性可致肺水腫，引起右心衰

三聯(lián)征：

1.勞力性呼吸困難（肺淤血引起，首發(fā)癥狀）

2.心絞痛（血射到冠脈少）

3.暈厥（運(yùn)動(dòng)或用力時(shí)，腦供血不足）

體

征

1.●心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音（特異性體征）

2. 局限不傳導(dǎo)

3. 房顫時(shí)，舒張晚期雜音消失

4. ●二尖瓣彈性良好時(shí)可聞及開瓣音、S1亢進(jìn)

5. P2亢進(jìn)，嚴(yán)重時(shí)在肺動(dòng)脈瓣區(qū)聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音

●（Graham-Steell格斯雜音）

記憶：武二哥是大俠

6.“顴紅唇紺”叫●二尖瓣面容

7.心界擴(kuò)大、心腰膨出●梨形心

1.●心尖部全收縮期吹風(fēng)樣雜音

2.●向左腋下左肩胛下傳導(dǎo)

3.●二尖瓣脫垂引起的二閉在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)可聽到收縮中、晚期喀喇音

4.部份伴有震顫．

5.S1減弱，P2亢進(jìn)，可聞S3

1.胸骨右緣第2或左緣第3肋間收縮期噴射樣雜音

2. 先增強(qiáng)后減弱

3. 可伴震顫

4. 吸入亞硝酸戊脂后雜音增強(qiáng)

5. 遲脈（只見于主狹）

↓

動(dòng)脈脈搏上升緩慢、細(xì)小而持續(xù)（細(xì)遲脈），在晚期，收縮壓和脈壓均下降。

X線、

超聲心動(dòng)圖、心電圖檢查

超聲心動(dòng)圖：首選、確診價(jià)值

測(cè)定二尖瓣口面積：

正常4～6cm2

輕度狹窄＞1.5cm2

中度：1.0~1.5cm2

重度狹窄＜1.0cm2

注：如果沒(méi)有超聲心動(dòng)圖，就選聽診

超聲心動(dòng)圖：測(cè)定二尖瓣反流比值：

輕度 ＜20％

中度 20％～40％

重度 ＞40％

二尖瓣瓣葉脫垂入二尖瓣瓣環(huán)≥2mm

1.主動(dòng)脈瓣口面積同二尖瓣。

2.心導(dǎo)管測(cè)定平均壓差

＜25mmHg 輕度

25～50mmHg 中度

＞50mmHg 重度

3.射速速度

＜3m/s　 輕度

3～４m/s　 中度

＞4m/s　 重度

X線：

1. 左房大至左支氣管上抬

2. 左心緣變直有雙房影，

3. 食管下段后移

4. 肺淤血，肺水腫和含鐵血黃素沉著征象

X線特征：左室收縮時(shí)左房反向膨出

心電圖：二尖瓣型P波：雙峰P波，P波寬度>0.12S

并

發(fā)

癥

1. 房顫：二狹最常見的并發(fā)癥

注：房顫最常見的并發(fā)癥腦栓塞，來(lái)自左心房、左心耳

2. 血栓栓塞：主要為腦栓塞

3. 右心衰（最常見致死原因）

注：二夾患者癥狀突然減輕，提示全心衰

4. 感染性心內(nèi)膜炎（少見）

5. 肺部感染（常見）

1. 3／4的慢性二閉可見房顫

2. 感染性心內(nèi)膜炎比二狹常見

3. 體栓塞較少見

4. 心衰見急性早期和慢性晚期

5. 二尖瓣脫垂

1. 心率失常:10％可有房顫，還可見室性心律失常，房室傳導(dǎo)阻滯

2. 心臟性猝死，多見于有癥狀者

3. 心衰，胃腸出血

4. 感染性心內(nèi)膜炎，體栓都少見

治

療

1.二尖瓣瓣膜置換術(shù)：最好的治療方法，優(yōu)先考慮。

2.房顫：控制心室率（洋地黃），轉(zhuǎn)復(fù)，抗凝

3.肺水腫：宜用擴(kuò)靜脈藥如硝酸異山梨脂類；

‚避免使用擴(kuò)動(dòng)脈藥和洋地黃（正性肌力藥對(duì)二夾的肺水腫無(wú)益）

1.二尖瓣瓣膜置換術(shù)：最好的治療方法

2.擴(kuò)血管劑常用ACEI

1.主動(dòng)脈瓣瓣膜置換術(shù)：一旦出現(xiàn)主狹癥狀或脈壓差＞50mmHg應(yīng)盡快行置換術(shù)。

2.●禁用擴(kuò)血管劑，特別是ACEI（考點(diǎn)）

3.伴高血壓者慎用降壓藥，以防導(dǎo)致致命性低血壓

4.不能手術(shù)者可強(qiáng)心劑、利尿劑暫時(shí)改善癥狀，慎用硝酸脂類藥物治療心絞痛。

5.主動(dòng)脈球囊瓣膜成形術(shù)僅用于有進(jìn)行性心衰，不能承受手術(shù)，或暫時(shí)改善癥狀已完成擇期性主動(dòng)脈瓣瓣膜置換術(shù)。