2014年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試必備考點：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

　　2014年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試必備考點之冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，環(huán)球網校醫(yī)學考試網搜集整理供即將參加考試的考生們參考，希望對大家有幫助。

　　1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型。

　　2、左前降支是冠狀動脈粥樣硬化的好發(fā)部位，是心肌缺血導致心絞痛、心梗發(fā)作的“罪犯血管”。

　　記憶：對心絞痛和心梗犯罪了，遭(左)強(前)奸(降)了。

　　一、危險因素

　　1、吸煙、高血壓、年齡、高膽固醇血癥、糖尿病等。

　　記憶：煙齡長，二高糖

　　注：喝酒(無論多少)絕對不是危險因素。

　　2、病變多見于40歲以上的中、老年人;男女比例為2:1。

　　(1)女性患者常在絕經后，HDL減少(HDL對心臟有保護作用)

　　(2)獨立因素：血漿脂蛋白

　　●急性冠狀動脈綜合癥包括：不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高性心梗及ST段抬高性心梗。(考點)

　　二、心絞痛(2~3分)

　　(一)根據發(fā)病情況分類：

　　1、勞力性心絞痛(也叫穩(wěn)定性心絞痛)

　　(1)初發(fā)型勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病程<1個月;

　　(2)穩(wěn)定型勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病程>1個月;

　　(3)惡化型勞累性心絞痛：次數增多，程度加重;同等程度勞累所誘發(fā)的胸痛發(fā)作次數、嚴重程度及持續(xù)時間突然加重，對硝酸甘油的用量也增加。

　　2、自發(fā)性心絞痛：

　　(1)變異型心絞痛：某些自發(fā)性心絞痛患者發(fā)作時出現暫時性的ST段抬高(心電圖特異性表現)，為冠脈突然痙攣所致，屬于不穩(wěn)定性心絞痛。(考點)

　　(2)多為女性在半夜或至凌晨發(fā)作，一般都30分鐘左右。

　　(3)首選藥物為鈣通道阻滯劑：硝苯地平或地爾硫卓(改道喝粥)。

　　(4)也叫冠狀動脈痙攣性心絞痛

　　3、梗死后心絞痛：

　　在急性AMI不久或數周后發(fā)生的心絞痛。隨時有再發(fā)梗死的可能。

　　(二)根據病情發(fā)展過程分類：

　　1、穩(wěn)定型心絞痛：也叫穩(wěn)定型勞力性心絞痛：勞動誘發(fā)。

　　2、不穩(wěn)定型心絞痛：由冠狀動脈不穩(wěn)定的斑塊所致，輕微活動就可以誘發(fā)。

　　●初發(fā)型勞累性心絞痛、惡化型勞累性心絞痛、變異性心絞痛、梗死后心絞痛常稱為“不穩(wěn)定型心絞痛”

　　(三)臨床表現

　　心絞痛和心肌梗死臨床表現的鑒別(必考點)

　　(四)輔助檢查

　　1、ECG

　　2、心電圖負荷試驗：是診斷冠心病最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法(首選方法)。誘發(fā)心絞痛發(fā)作。

　　(1)陽性標準：●ST段呈水平型、下斜型壓低≥0.1mV(發(fā)生于j點后0.06-0.08秒)，持續(xù)兩分鐘。(考點)

　　(2)禁忌癥：●心梗急性期、不穩(wěn)定性心絞痛、心衰、嚴重心律失常、急性疾病患者(凡是能夠誘發(fā)和加重病情都不做)。

　　3、放射核素

　　4、冠脈造影：“金標準”。是明確診斷，確診，是心梗最可靠的方法，狹窄≥50%具有病理意義，狹窄>70~75%以上會嚴重影響血供。

　　(五)鑒別診斷

　　1、心臟神經癥(嘆息樣呼吸+短暫刺痛)：為短暫數秒的刺痛或持久(幾小時)的隱痛，患者常有嘆息性呼吸，含硝酸甘油可“有效”也可“無效”。女性多發(fā)。

　　2、肋間神經痛與肋軟骨炎：刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，疼痛與咳嗽、呼吸有關，常發(fā)生在1~2個肋間，并不局限于前胸。

　　(六)治療

　　1、穩(wěn)定型心絞痛

　　(1)發(fā)作期治療：首選硝酸甘油0.3~0.6mg舌下含化，1-2分鐘起效，約半小時后作用消失。

　　(2)緩解期治療：可用硝酸酯類、β-阻滯劑、CCB、阿司匹林。

　　①β-阻滯劑(洛爾家族)：

　　◆從小劑量開始、逐漸增量，以免發(fā)生體位性低血壓。

　　◆與硝酸酯類藥物合用：降低心肌耗氧量，減輕不良反應。

　　◆禁忌癥：哮喘、變異性心絞痛、心動過緩、病竇、房阻、低血壓及心功能不良者。

　　②鈣拮抗劑(CCB)：地爾硫卓、維拉帕米及硝苯地平，變異性心絞痛首選。

　　聯合用藥：β-阻滯劑和鈣拮抗劑聯合用藥時要選用硝苯地平，因為地爾硫卓、維拉帕米減慢心率，抑制心肌收縮率的作用于β-阻滯劑有相加作用。

　?、郯⑺酒チ郑盒┝靠蓽p少穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)生心梗的可能性。

　　(3)冠脈搭橋術(CABG、冠脈旁路移植術)：

　　適應癥：①冠脈造影證實左主干病變或有嚴重3支病變的患者;②支架后狹窄;③有心梗并發(fā)癥。(即用藥控制不了者，就手術治療)。

　　2、不穩(wěn)定型心絞痛：如果舌下含服無效，一般靜滴硝酸甘油，包括硝酸酯類、β-阻滯劑、CCB、阿司匹林和低分子肝素。變異性心絞痛又叫冠狀動脈痙攣性心絞痛。

　　最佳方案：靜滴硝酸甘油+靜滴肝素。(考點)

　　三、心肌梗死

　　1、病因：

　　最常見的病因是：●斑塊血栓形成(90%)。

　　‚心肌缺血達●1小時以上即可發(fā)生心肌梗死。

　　ƒ好發(fā)時間：●飽餐特別是進食多量脂肪后、早晨6~12時、用力大便。

　　2、臨床表現：

　　(一)癥狀：

　　(1)好發(fā)部位：●左前降支

　　其供應血壓范圍：左室前壁

　　心尖部

　　室間隔前2/3(考點)

　　(2)疼痛:最先出現和最突出的癥狀;

　　‚無明顯誘因，常發(fā)生在安靜時;

　　ƒ持續(xù)時間長，可達數小時或數天，●休息和含服硝酸甘油多不緩解。

　?、芸捎邪l(fā)熱、惡心、嘔吐和上腹脹痛等全身癥狀。

　　注：只要有發(fā)熱、惡心、嘔吐等全身癥狀的心絞痛就是心梗。

　　(3)心律失常:

　　①●快速心律失常多由于左冠脈心肌梗死(室早、室顫);

　　●緩慢心律失常多由于右冠脈心肌梗死;

　?、谛墓Ｗ畛Ｒ姷男穆墒СＪ鞘以?室早二聯率);

　　心梗最容易引起死亡原因是室顫。

　?、邸袂氨谛墓！焖傩穆墒С?

　　●下壁心梗→緩慢心律失常(容易引起房室傳導阻滯)，伴有迷走神經張力增高。

　　(4)低血壓和休克：屬于●心源性休克，提示心肌廣泛壞死(達40%以上)

　　(5)心力衰竭：●心梗是左心衰最常見的病因，體征：雙肺滿布干濕?音。

　　(二)體征：(1)反應性纖維性心包炎：發(fā)病后2-3天出現心包摩擦音;

　　(2)二尖瓣乳頭肌功能失調或斷裂:心尖區(qū)粗糙的收縮期雜音或收縮中

　　晚期喀刺音。

　　(三)心電圖：●診斷首選心電圖

　　(1)特征性改變：●1、ST段抬高型(3大特點)：

　?、賂波倒置(缺血性改變)

　　②ST段弓背向上型抬高(損傷性改變)

　?、鄢霈F病理性Q波(壞死性改變)

　　2、非 ST段抬高型(2大特點)：無血栓形成，不用溶栓，以介

　　入治療為主

　?、偈冀K無Q波;

　?、赟T段壓低，但不會下降(弓背向下的是急性心包炎);。

　　(2)動態(tài)性改變：有血栓形成，需溶栓、介入或搭橋

　　記憶歌訣:早期無異出T波;(起病數小時內無異?；虺霈F高大不對稱的T波)

　　ST段弓背高;(數小時后出現)

　　T波連接成單線;(ST段抬高與T波連接形成單相曲線)

　　病Q、R減為急變(病理性Q波、R波減低，是急性期改變)

　　T波倒置好幾周;

　　對稱尖銳冠狀波。(冠狀T波)

　　3、心梗定位和定范圍

　　(1)左冠脈前降支阻塞常見，主要產生前間壁、室間隔前部及部分側壁心梗;

　　右冠脈阻塞常產生左室膈面、后壁、室間隔后半部及右心室的心梗。

　　(2)心梗定位歌

　　1、胸前導聯我只說數字，如我說1，就是指V1導聯，我說2，就是指V2導聯……以此類推。

　　2、心電圖的Ⅰ、AVL導聯任何時候都代表“側”;Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯任何時候都代表“下”，這是恒古不變的真理。

　　3、心電圖的定位按“第7版內科學”。分前間隔、局限前壁、前側壁、廣泛前壁、下壁(記?。壕褪洽颉ⅱ?、AVF)、下間壁、下側壁、高側壁、正后壁。

　　●歌訣：一定熟記該歌訣，?？?2~3分)

　　前間123 ①前間壁V1 V2 V3

　　下間123 ②下間壁V1 V2 V3+Ⅱ、Ⅲ、AVF

　　前側567 ③前側壁V5 V6 V7+Ⅰ、AVL

　　下側567(只加下) ④下側壁V5 V6 V7+Ⅱ、Ⅲ、AVF

　　局前345 ⑤局限前壁V3 V4 V5

　　廣前1~5 ⑥廣泛前壁V1 V2 V3 V4 V5

　　高側L8 ⑧高側壁Ⅰ、AVL、V8

　　正后有78 ⑦正后壁V7V8

　　見下加F=Ⅱ、Ⅲ、AVF

　　見側加L=Ⅰ、AVL

　　4、血清心肌酶學：

　　●記憶法：(每年必考)

　　1.肌紅蛋白：小紅2點開始發(fā)燒，12個小時還沒退，這1、2天不能上學了。

　　2.肌鈣蛋白I(cTnI)：我(I)們3人11月24號請假去玩，7-10天后回來!

　　3.肌鈣蛋白T(cTnT)：他(T)們3人最近1、2天就要值班一次，十天半月恐怕

　　不能聽到苗老師上課了。

　　4.CK-MB：小梅和我說好4點約會，現在16：24了，他還沒來，我準備3，4天不理他

　　(1)診斷心肌梗死最特異性的指標是：肌鈣蛋白，沒有肌鈣蛋白的情況下為CK-MB(特異性老二)

　　(2)心肌梗死患者變化高峰出現最早的是：肌紅蛋白

　　(3)心肌梗死溶栓指標是：肌酸激酶同工酶(CK-MB)

　　(3)急性心肌梗死時，持續(xù)時間最長的血清酶是：LDH

　　5、鑒別診斷

　　(1)主動脈夾層：急起胸背部撕裂樣劇痛，兩上肢血壓和脈搏有明顯差異，伴有虛脫表現，血壓升高。

　　主動脈縮窄：上肢血壓大于下肢血壓。

　　(2)肺動脈栓塞：I導聯S波加深，Ⅲ導聯Q波顯著，T波倒置(S1Q3T深)

　　(3)急性心包炎：ST段弓背向下抬高。心絞痛病人心電圖特點：ST段壓低。

　　6、并發(fā)癥

　　(1)乳頭肌功能失調或斷裂：心尖區(qū)出現收縮中晚期喀喇音和吹風樣收縮期雜音(二尖瓣狹窄)

　　失調和斷裂的區(qū)別：

　　失調：一過性收縮期雜音

　　斷裂：持續(xù)性收縮期雜音(急性肺水腫引起的為斷裂)

　　(2)心臟破裂：好發(fā)時間：常在起病1周內出現

　　好發(fā)部位：左心室游離壁破裂

　　雜音位置：胸骨左緣3-4肋間

　　記憶：左室為原配，婚姻破裂了，離婚。

　　(3)栓塞：最常引起腦栓塞(心室附壁血栓脫落引起)

　　下肢深靜脈血栓脫落，則產生肺栓塞。

　　(4)心室膨脹瘤(室壁瘤)：好發(fā)部位：左心室

　　體征：左側心界擴大或心臟搏動較廣

　　心電圖：ST段持續(xù)抬高

　　●記憶：室壁瘤=心梗+心界左擴+ ST段持續(xù)抬高

　　(5)心肌梗死后綜合征(Dressler’s綜合征)：表現為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀。

　　●記憶：心肌梗死后綜合征=心梗+發(fā)炎、發(fā)熱

　　7、治療：原則是盡快恢復心肌的血液灌注(●到達醫(yī)院30分鐘內溶栓――90分鐘內介入)

　　(1)監(jiān)護和一般治療。

　　(2)解除疼痛：嗎啡(最常用，減低神經耗氧量)、哌替啶。

　　(3)再灌注心?。菏羌毙孕墓Ｔ缙谧钪匾胧?溶栓、PCT)

　　1)溶栓(常用尿激酶)：。

　　適應癥：除了禁忌癥都可以考慮溶栓

　?、賰蓚€或兩個以上ST段抬高或病史提示急性心梗伴左束支傳導阻滯，起病時間<12小時，患者年齡<75歲;

　?、赟T段顯著抬高的心?；颊吣挲g>75歲，權衡利弊仍可考慮;

　?、跾T段抬高的心梗，發(fā)病時間已達12~24小時，但如有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮;

　　禁忌癥：

　　歌訣：出血缺血腦腫瘤;主夾高壓有外傷;近期手術穿刺術(穿刺大血管)

　?、偌韧l(fā)生過出血性腦卒中，1年內發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件;

　?、陲B內腫瘤;

　?、劢?2-4周)有活動性內臟出血;

　?、芸梢芍鲃用}夾層;

　?、萑朐簳r嚴重且未控制的高血壓(>180/110mmHg)或慢性嚴重高血壓病史;

　?、呓?2-4周)創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復蘇;

　?、嘟?<3周)外科手術;

　?、峤?<2周)曾有在不能壓迫部位的大血管穿刺術。

　　溶栓再通標準(溶栓是否成功的依據)：

　?、佟馛K-MB酶峰值提前出現(14小時內)，是判斷溶栓是否成功的指標;

　?、赟T段于2小時內回降 >50%;

　　③2小時內胸痛基本消失;

　?、?小時內出現再灌注心律失常(頻發(fā)的室早，是正常的)。

　　2)經皮冠脈介入治療(PCI)：(?？键c)

　　經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)

　　適應癥：

　　●記憶：ST高左束阻、ST高伴休克、ST不高但梗窄(梗死相關動脈嚴重狹窄)

　　禁忌癥：

　　●記憶：過半天，非梗死

　　(發(fā)病超過12小時)(不是梗死的相關動脈)

　　補救性PCI：溶栓后仍有明顯胸痛，抬高的ST段無明顯降低者，應實行補救性PCI。

　　(4)心律失常的治療：

　?、傩墓?室早或室性心動過速――利多卡因

　?、谛墓?室顫――非同步電除顫

　　③心梗+緩慢性心律失常――阿托品0.5~1mg肌肉或靜注

　?、苄墓?房阻發(fā)展到二度――人工起搏器

　?、荭?阻滯劑：不能用于治療，可以用于二級預防心梗：防止梗死范圍擴大

　　(5)控制休克(心源性休克)：首選的措施：補充血容量?！竦头肿佑倚囚a充血容量、糾酸、保腎等措施。

　　(6)治療心衰：嗎啡和利尿劑為主，亦可選用血管擴張劑減輕左心室的后負荷。在梗死后24小時內禁止用洋地黃類，有右心室梗死的患者慎用利尿劑。(考點)

　　(7)抗凝療法：目前多用在溶栓后，單獨應用者少。在梗死范圍較廣，復發(fā)性梗死，或有梗死先兆者可考慮應用。

　　四、血脂紊亂的分類、診斷及治療

　　血清總膽固醇(TC):高TC首選HMG-COA還原酶抑制劑(他汀類)

　　甘油三酯(TG)：高TG首選貝特類。

　　低密度脂蛋白(LDL)

　　高密度脂蛋白(HDL)

　　治療的歌訣：高膽他訂：高膽固醇用他訂類;

　　高甘貝特：高甘油三脂用貝特類;

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