2014年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試必備考點(diǎn)：高血壓

　　2014年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試必備考點(diǎn)之高血壓，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)搜集整理供即將參加考試的考生們參考，希望對(duì)大家有幫助。

　　一.原發(fā)性高血壓

　　(一)定義和分類

　　原發(fā)性高血是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。診斷高血壓標(biāo)準(zhǔn)：血壓≥140/90mmHg

　　血壓水平的定義和分類(記住)

　　注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)。

　　比如：165/110(2級(jí)/3級(jí))以較高的級(jí)別為標(biāo)準(zhǔn)，故診斷為3級(jí)。

　　(二)主要臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥

　　并發(fā)癥：

　　●(1)高血壓危象：血壓急劇上升，舒張壓持續(xù)≥130mmHg影響重要臟器血液供應(yīng)而產(chǎn)生危機(jī)癥狀。危象發(fā)生時(shí)，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等嚴(yán)重癥狀，以及伴有動(dòng)脈痙攣累計(jì)相應(yīng)的靶器官缺血癥狀。分為高血壓急癥和高血壓亞急證。

　　1)高血壓急癥：指血壓顯著升高并伴有靶器官損害，如高血壓腦病，顱內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，急性腦梗死伴嚴(yán)重高血壓等。需住院和靜脈藥物治療。

　　2)高血壓亞急癥：指血壓顯著升高但不伴有靶器官損害，如圍手術(shù)期高壓，急進(jìn)型或惡性高血壓。不需住院但需口服藥物治療。

　　急進(jìn)型高血壓和惡性高血壓的三大臨床表現(xiàn)(考點(diǎn))：

　　◆舒張壓持續(xù)≥130mmHg;

　　◆腎臟損害：如持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿;

　　◆眼底改變：如視力模糊、視乳頭水腫。

　?、偌边M(jìn)型高血壓(早期)：視網(wǎng)膜病變(III級(jí)眼底)

　?、趷盒愿哐獕?晚期)：視乳頭水腫(IV級(jí)眼底)

　　注：急進(jìn)型高血壓(早期)和惡性高血壓(晚期)是同一發(fā)病過程的不同階段，區(qū)別在于眼底改變。

　　補(bǔ)充：臨床上將高血壓性眼底分為4級(jí)：其中1、2級(jí)指良性高血壓;3、4級(jí)指惡性高血壓。

　　Ⅰ級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈輕微收縮和紆曲?；颊吒哐獕狠^輕。

　?、蚣?jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈有肯定的局部狹窄，有動(dòng)靜脈交叉征?；颊哐獕狠^前升高，一般無自覺癥狀，心腎功能尚好。

　　●Ⅲ級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈明顯局部收縮，并有出血、滲出及棉絮斑，即高血壓性視網(wǎng)膜病變。多數(shù)患者同時(shí)有顯著動(dòng)脈硬化，血壓持續(xù)很高，有心、腎功能損害。

　　●Ⅳ級(jí)：上述視網(wǎng)膜病變均較嚴(yán)重，并有視乳頭水腫，即高血壓性視網(wǎng)膜病變。有的患者心、腦及腎還有較嚴(yán)重?fù)p害。

　　(2)高血壓腦?。憾虝r(shí)間血壓急劇升高(舒張壓持續(xù)≥130mmHg)，突破了腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致腦灌注過多，引起●腦水腫(本質(zhì))和顱內(nèi)壓增高(頭痛、嘔吐和視乳頭水腫)

　　治療：首選硝普鈉，近年來推薦硝酸甘油靜滴，起效快，副作用少。

　　(3)腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、TIA等。高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥是腦出血。

　　(4)主動(dòng)脈夾層：特點(diǎn)：劇痛+心動(dòng)過速+血壓升高，伴有虛脫表現(xiàn)。

　　高血壓臨床分期(非考點(diǎn),只做了解)

　　(三)高血壓的診斷

　　●在未服用降壓藥物情況下，2次或2次以上非同日多次測(cè)量血壓所得的平均值。

　　(四)治療目的

　　(1)目前主張血壓控制目標(biāo)值<140/90mmHg;

　　●(2)老年收縮期高血壓患者，血壓控制：收縮壓140～150mmHg，

　　舒張壓<90mmHg，但不低于65～70mmHg

　　糖尿病或者慢性腎病合并高血壓患者，血壓控制<130/80mmHg

　　記憶歌訣：1415小孩90后、6570是老年人

　　1380糖腎病。

　　(3)收縮壓下降10～20mmHg或舒張壓下降5～6mmHg，3～5年內(nèi)腦卒中減少38%、心腦血管病死亡率減少20%，冠心病減少16%，心衰減少50%。

　　(五)治療原則

　　1.改善生活行為：

　　(1)減輕體重，BMI(體重指數(shù))控制在<25kg/m2

　　(2)減少鈉鹽攝入

　　(3)補(bǔ)充鈣和鉀鹽

　　(4)減少脂肪攝入

　　(5)艱制飲酒

　　(6)增加運(yùn)動(dòng)

　　2.降壓藥治療對(duì)象：

　　(1)●高血壓≥160/100mmHg以上(2級(jí)以上的才用降壓藥，并不是所有的高血壓都用降壓藥)

　　(2)高血壓合并糖尿病，或已有其它靶器官損害和并發(fā)癥

　　(3)持續(xù)升高6個(gè)月通過改變生活行為不法控制者都必需用藥。

　　(六)主要降壓藥物的特點(diǎn)及副作用(重點(diǎn)、難點(diǎn)、必考點(diǎn))

　　各類降壓藥物的常見適應(yīng)癥和禁忌癥：

　　高血壓治療藥物的記憶歌訣(必背)：

　　老人心衰利尿：老年人高血壓、高血壓伴心衰者，用利尿劑

　　率快絞痛洛爾：高血壓伴有心率快、心絞痛者，用洛爾(β受體阻滯劑)

　　B能預(yù)防心梗：B受體阻滯劑用于心梗的二級(jí)預(yù)防

　　老周冠心變心：老年人、外周血管疾病、冠心病、變異性心絞痛

　　喝酒加鹽糖尿：喝酒的、吃鹽多的、糖尿病

　　改道喝粥預(yù)防：都用鈣通道阻滯劑(硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓)，它還能預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化。

　　注解：老周得了冠心病，心情大變，喝酒加鹽導(dǎo)致糖尿病，改道喝粥預(yù)防心臟病。

　　肥胖心衰心梗：肥胖的人、心衰的人、心梗的人

　　糖腎更是緊張：糖尿病合并腎病的人都用血管緊張素

　　孕婦高鉀腎窄：孕婦，高血鉀，腎動(dòng)脈狹窄

　　別緊張，甲基來：別用血管緊張素，用甲基多巴胺

　　注解：肥胖容易導(dǎo)致心衰心梗，出現(xiàn)糖尿病腎病更是緊張。孕婦得了高血鉀容易導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄，別緊張，用甲基多巴胺來治療

　　二.繼發(fā)發(fā)性高血壓

　　1、腎實(shí)質(zhì)性高血壓=高血壓+尿改變、腎功能不全

　　病因：最常見的繼發(fā)性高血壓，主要原因：為水鈉潴留及細(xì)胞外液增加。

　　臨表：發(fā)現(xiàn)血壓高時(shí)已經(jīng)有尿改變和腎功能不全。

　　2、腎血管性高血壓=高血壓+血管雜音(上腹部和背部肋脊角處)

　　病因：由腎動(dòng)脈狹窄引起，導(dǎo)致腎臟缺血。

　　臨表：30歲以下或55歲以上突然發(fā)生2,3級(jí)以上的高血壓，上腹部和背部肋脊角處有高調(diào)血管雜音，為舒張期或連續(xù)性雜音。

　　●診斷金標(biāo)準(zhǔn)：腎動(dòng)脈造影(考點(diǎn))

　　‚●禁用ACEI或ARB

　　3、原發(fā)性醛固酮增多癥

　　臨表：●高血壓伴低血鉀(?？键c(diǎn))

　　注：題目中只要出現(xiàn)高血壓、低血鉀就是原發(fā)性醛固酮增多癥。

　　4、皮質(zhì)醇增多癥(庫欣綜合征)

　　臨表：①高血壓;

　　②軀干肥胖、滿月臉、多毛癥;

　　③典型皮膚紫紋;

　?、芗∪鉄o力，疲乏;

　　⑤血糖升高;

　?、揲]經(jīng)、生欲喪失。

　　地塞米松抑制試驗(yàn)和ACTH興奮試驗(yàn)陽性有助于診斷。

　　鑒別：庫欣綜合征：不管什么原因，只要分泌糖皮質(zhì)激素(ACTH)增多，就是庫欣

　　綜合征;

　　庫欣?。褐灰纱贵w引起的糖皮質(zhì)激素(ACTH)增高，就是庫欣病。

　　庫欣綜合征=庫欣病+非庫欣病

　　5、主動(dòng)脈縮窄：由于先天性的大動(dòng)脈炎所致。

　　臨表：下肢血壓降低，脈搏減弱;●兩上肢和兩下肢血壓不對(duì)稱(上肢血壓>下肢血壓);在胸部、背部或腹部有動(dòng)脈雜音。

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