2014年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試必備考點：感染性心內(nèi)膜炎

　　2014年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試必備考點之感染性心內(nèi)膜炎，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)搜集整理供即將參加考試的考生們參考，希望對大家有幫助。

　　一、分類：

　　1、感染性心內(nèi)膜炎

　　根據(jù)病程分為急性和亞急性：1.急性病原體主要為金葡菌;

　　2.亞急性病原體主要為草綠色鏈球菌。

　　記憶：搶金子要急，拿草不急。

　　補充：

　　●亞急性：主要發(fā)生于心臟瓣膜病(風(fēng)心?。憾獍旰椭鲃用}瓣)和先天性心血管病患者，表現(xiàn)為低熱、心臟雜音、脾大、貧血。(考點)

　　2、自體瓣膜性心內(nèi)膜炎

　　自體瓣膜性心內(nèi)膜炎常見致病菌：鏈球菌(65%)、葡萄球菌(25%)。

　　急性：金葡菌;亞急性者：草綠色鏈球菌。

　　二、臨床表現(xiàn)：●感染性心內(nèi)膜炎=發(fā)熱+心臟雜音

　　1、發(fā)熱：急性：寒戰(zhàn)、高熱。亞急性：小于39度。

　　2、心臟雜音：心尖區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音。急性者比亞急性者更易出現(xiàn)雜音強度和性質(zhì)的變化，或出現(xiàn)新的雜音，瓣膜損害所致的新的或增強的雜音主要為關(guān)閉不全的雜音，尤以主動脈瓣關(guān)閉不全多見。

　　3、周圍體征：

　　(1)淤點(出血點)：可出現(xiàn)與任何部位，以鎖骨上皮膚、口腔黏膜和瞼結(jié)膜多見。

　　(2)指和趾甲下線狀出血。

　　(3)Janeway損害：手掌和足底處直徑1~4cm無痛性出血紅斑，只見于急性(J就是急)患者。

　　(4)Osler結(jié)節(jié)：指(中指和食指)和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)，多見于亞急性。

　　(5)Roth斑：視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，其中呈白色，多見于亞急性。(常考點)

　　4、動脈栓塞：最多見于腦栓塞。

　　5、感染的非特異性癥狀：脾大、貧血、杵狀指。(考點，需注意)

　　三、并發(fā)癥(考點)

　　1、●心衰最常見：主要由瓣膜關(guān)閉不全所致：動脈瓣(75%)、二尖瓣(50%)、三尖瓣(19%)(?？键c)

　　●歌訣：三(三尖瓣)姨舅(19%)，再(主)氣我(75%)，你個2(二尖瓣)50(50%)

　　2、動脈栓塞：體循環(huán)栓塞：腦栓塞，其順序為腦、心肌、脾、腎臟和四肢。

　　右心內(nèi)膜炎或發(fā)生于左至右分流的先心?。悍嗡ㄈ?/P>

　　3、細菌性動脈瘤：多見于亞急性者。受累動脈依次為：近端主動脈(主要的)、腦、內(nèi)臟和四肢。

　　四、輔助檢查

　　1、血培養(yǎng)：“金標準”(首選檢查、確診方法)陽性率95%。

　　1) 急性患者：入院后3小時內(nèi)，每隔1小時采血1次，共3次后開始治療，每次取靜脈血10-20毫升做需氧和厭氧培養(yǎng)，至少應(yīng)培養(yǎng)三周。

　　2)對于未經(jīng)治療的亞急性患者：第一日間隔1小時采血1次，共3次。次日未見細菌生長，重復(fù)采血3次后，開始抗生素治療。

　　3)已用過抗生素者：停藥2~7天后采血。

　　2、超聲心動圖(UCG)：“銀標準”

　　1、經(jīng)心超可診斷出50%的贅生物，經(jīng)食管超聲檢查敏感性高達95%以上，能檢測出小于5mm的贅生物。贅生物≥10mm者，發(fā)生動脈栓塞的危險性大。

　　注：未探及贅生物，不能排除感染性心內(nèi)膜炎。

　　2、Duke診斷標準：2主項、1主項和3次項、5次項均可確診感染性心內(nèi)膜炎

　　(1)主要診斷標準：

　　①兩次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌;

　　②心超發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全

　　(2)次要標準：

　?、倩A(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史;

　　②發(fā)熱;

　?、垩墁F(xiàn)象：栓塞、細菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜淤點與Janeway損害;

　　④免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類風(fēng)濕因子陽性;

　?、菅囵B(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標準;

　?、扌某l(fā)現(xiàn)符合感染性心內(nèi)膜炎，但不符合主要診斷標準。

　　五、治療

　　1、抗生素治療(首選治療，最重要的治療)

　　用藥原則：

　　1)早應(yīng)用，在連續(xù)送3-5次血培養(yǎng)后即可開始治療。

　　2)充分用藥，大劑量、長療程。

　　3)靜脈用藥為主。

　　4)病原微生物不明時：

　　急性者：選用針對金葡菌、鏈球菌和革蘭氏陰性桿菌均有效的廣譜抗生素;

　　亞急性者：選用針對大多數(shù)鏈球菌的抗生素。

　　5)以分離出病原微生物時：選擇敏感抗生素。

　　(1)●經(jīng)驗型治療(考點)：

　　急性者：萘夫西林2g+氨芐西林2g/慶大霉素每日160~240mg靜滴;

　　●記憶：親(慶大)二(氨芐西林)奶(萘夫西林)

　　亞急性者：青霉素320~400萬U靜滴，4-6小時1次+慶大霉素每日160~240mg靜滴

　　(2)已知致病菌治療

　　①對PG敏感的細菌：首選青霉素。

　　青霉素過敏：選頭孢曲松2g/d靜滴，或萬古霉素30mg/kg.d，分2靜滴，(24h最大量不超過2g);所有病例均至少用藥4周。

　?、趯η嗝顾啬退幍逆溓蚓呵嗝顾?慶大/萬古霉素;

　　③腸球菌心內(nèi)膜炎：青霉素+慶大;

　?、芙鹌暇捅砥て咸亚蚓?甲氧西林敏感)：萘夫西林/苯唑西林;

　　⑤金葡菌和表皮葡萄球菌(甲氧西林耐藥)：萬古霉素治療4~6周，30mg/kg.d，分2靜滴

　　⑥我國多用丁卡替代慶大。

　　●歌訣：

　　青霉過敏萬曲松(青霉素過敏選頭孢曲松/萬古霉素)

　　青霉耐藥萬大青(青霉素耐藥選青霉素+慶大/萬古霉素)

　　金葡表感西林響

　　金葡表耐萬古來

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