2017臨床助理醫(yī)師考試復習常見疑難問題專業(yè)解答(二十三)

更新時間：2017-05-11 15:59:08 來源：環(huán)球網校

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摘要　　2017年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試時間定于8月26日。環(huán)球網校搜集整理2017臨床助理醫(yī)師考試復習常見疑難問題專業(yè)解答(二十三)，希望對備考2017年臨床助理醫(yī)師資格考試的考生有幫助。環(huán)球網校隨時更新臨床助理醫(yī)

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　　「問題一」慢性心力衰竭的治療?

　　「解答」心力衰竭的治療目的是：

　　①預防或延緩心力衰竭進展;

　?、诟纳苹虮３只颊叩纳钯|量;

　?、垩娱L患者的壽命，提高存活率。

　　1.一般治療

　　(1)去除病因：針對基礎心臟病進行治療，如控制高血壓，增加缺血心肌的血供，矯正瓣膜結構的異常等;同時注意消除心力衰竭的誘因，感染、快速心律失常和治療不當是最常見的誘因，應注意識別和治療。

　　(2)監(jiān)測體重：每日測定體重以早期發(fā)現液體潴留。在3天內體重突然增加2kg以上，要考慮患者有液體潴留，應調整利尿劑的應用。

　　(3)限鈉與限水：輕度心衰患者鈉攝入控制在2-3g/d，中重度心衰患者221μmol/L(>2.5mg/dl)或eGFR5mmol/L)、腎功能不全[血肌酐>221/μmol/L(>2.5mg/dl)或eGFR5mmol/L)、腎功能不全[血肌酐>221μmol/L(>2.5mg/dl)或eGFR70次/分，且存在癥狀的患者可以考慮用依伐布雷定。在某些特定人群中的研究顯示肼屈嗪與硝酸甘油合用可改善心衰患者的生存率。某些研究也提示在應用ACEI、β受體拮抗劑和MRA治療的基礎上應用多不飽和脂肪酸可改善生存率。這些研究尚須進一步證實。

　　3.非藥物治療

　　(1)血運重建：主要用于缺血性心臟病的治療，包括經皮冠狀動脈介入治療(PCI)和冠狀

　　動脈旁路移植術(CABG)。其中PCI包括經皮球囊擴張成形術、支架置入術和斑塊旋磨術等。

　　(2)心臟再同步化治療(CRT)：對竇性心律、優(yōu)化藥物治療后心功能為NYHAⅢ-IV級、LVEF≤35%、QRS≥120毫秒呈左束支傳導阻滯圖形(或QRS≥150毫秒呈非左束支傳導阻滯)、預期壽命>1年的患者;或竇性心律、優(yōu)化藥物治療后心功能為NYHAⅡ級、LVEF≤30%、QRS≥130毫秒呈左束支傳導阻滯圖形(或QRS≥150ms呈非左束支傳導阻滯)、預期壽命>1年的患者，可接受CRT治療。

　　(3)置入型心臟復律除顫器(ICD)：ICD可降低猝死生還者和有癥狀的持續(xù)性室性心動過速患者的死亡率，心衰患者出現上述情況，如果一般狀況良好、預期生存>1年，可用ICD降低猝死風險。此外，對優(yōu)化藥物治療后仍有癥狀(NYHAⅡ-IV級)、LVEF≤35%、預期壽命>1年的患者，也可考慮用ICD降低猝死風險。

　　(4)心臟移植：心臟移植明顯延長終末期心力衰竭患者的壽命，增強運動能力，改善生活質量。目前心臟移植的10年生存率超過50%.

　　「問題二」急性左心衰竭的治療?

　　「解答」急性左心衰竭的診斷和治療常同時進行，急性期的治療目標是改善患者的癥狀并穩(wěn)定其血流動力學，穩(wěn)定期治療包括出院后的長期管理。急性期治療包括：

　　1.一般處理

　　(1)患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。四肢輪流結扎降低前負荷。

　　(2)吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯的患者。

　　2.藥物治療

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　　(1)嗎啡2.5-5mg，靜脈注射，亦可皮下或肌肉注射。伴C02潴留者不宜應用，可產生呼吸抑制而加重C02潴留;對伴有顱內出血、神志障礙者，屬禁忌。年老體弱者減量。

　　(2)氨茶堿0.125-0.25g以葡萄糖水稀釋后緩慢靜脈推注，可解除支氣管痙攣，同時有正性肌力作用，及擴張外周血管和利尿作用。

　　(3)利尿劑：靜脈應用袢利尿劑呋塞米、托拉塞米、布美他尼。首選呋塞米20-40mg靜脈推注。也可在靜脈推注后考慮靜脈滴注，5-40mg/h，其總劑量在起初6小時不超過80mg，起初24小時不超過200mg.效果不好時與氫氯噻嗪25-50mgbid或螺內酯20-40mg/d聯合應用。

　　(4)血管擴張劑

　　1)硝普鈉：同時擴張動脈和靜脈，降低心室的前、后負荷。成人常用量：靜脈滴注，開始每分鐘0.5μg/kg體重，根據治療反應以0.5μg/kg遞增，逐漸調整劑量，常用劑量為每分鐘3μg/kg體重，極量為每分鐘10μg/kg體重，總量為3.5mg/kg體重。最常見的副作用是低血壓。大劑量，特別是伴有腎功能不全時，易發(fā)生硫氰酸鹽或氰化物中毒。

　　2)硝酸酯類：主要擴張靜脈和肺小動脈。硝酸甘油靜脈滴注，初始滴速為10-20μg/min，可每5分鐘遞增5-10μg/min，最大劑量200μg/min.也可每10-15分鐘噴霧一次(400μg)，或舌下含服0.3-0.6mg/次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量以1mg/h開始，增至10mg/h.硝酸酯類藥物連續(xù)應用可產生耐藥。常見的副作用是低血壓和頭痛。

　　3)人重組BNP：奈西立肽，兼具多重作用的血管擴張劑。用法為先給予負荷劑量2μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.O1μg/(kgomin)靜脈滴注。常見的副作用是低血壓。

　　(5)正性肌力藥：用于心輸出量嚴重降低以至重要器官受損的患者。正性肌力藥可引起竇性心動過速并能誘發(fā)心肌缺血和心律失常。

　　1)毛花苷丙(西地蘭)0.2-0.4mg靜脈注射，根據病情可重復使用多次，24小時總量1.0-1.6mg靜注;毒毛花苷K注射劑0.25-0.5mg/次，靜注。

　　2)多巴胺：大劑量多巴胺即大于5μg/(kgomin)有正性肌力和收縮血管作用。

　　3)多巴酚丁胺：應用劑量為2-20μg/(kgomin)，靜脈滴注。

　　4)磷酸二酯酶抑制劑：米力農，使用方法為25-75μ/kg靜脈注射，然后以0.375-0.75μg/(kgomin)的速度靜脈滴注。

　　5)鈣增敏劑：左西孟坦，用法：首劑12-24μg/kg靜脈注射(大于10分鐘)，繼以O.1μg/(kgomin)靜脈滴注。

　　3.非藥物治療

　　(1)通氣：包括無創(chuàng)呼吸機輔助通氣、氣管插管和機械通氣，主要用于急性左心衰伴有呼吸衰竭的患者。

　　(2)主動脈內球囊反搏(IABP)：用于手術糾正機械問題(室間隔破裂及急性二尖瓣反流)前;急性心肌炎;急性心肌梗死;血運重建術前、術中和術后支持。

　　(3)血液濾過：多用于對利尿劑無效或抵抗的患者。

　　(4)心室輔助裝置：多用于心臟移植前的過渡，對不適合心臟移植的患者，有可能作為心臟移植的替代。