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2017臨床助理醫(yī)師考試復(fù)習(xí)常見疑難問題專業(yè)解答(十五)

更新時間:2017-05-04 17:24:14 來源:環(huán)球網(wǎng)校 瀏覽46收藏4

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  【問題一】門靜脈高壓癥的病理變化?

  【解答】

  門靜脈高壓癥形成后,可以發(fā)生以下的病理變化:

  1.脾大、脾功能亢進門靜脈血流受阻后,首先出現(xiàn)充血性脾大;然后可以出現(xiàn)脾功能亢進的表現(xiàn),如外周血細胞減少,以白細胞和血小板減少最常見。

  2.交通支擴張由于正常的肝內(nèi)門靜脈通路受阻,所以門靜脈系與腔靜脈系之間存在的四個交通支可大量開放、擴張、扭曲形成靜脈曲張。其中最具臨床意義的是食管下段、胃底形成的曲張靜脈。此處的靜脈壓力差最大,肝硬化患者胃酸反流可腐蝕食管下段黏膜,如因堅硬粗糙食物的機械損傷以及咳嗽、嘔吐、用力排便等使腹內(nèi)壓增高,可能導(dǎo)致曲張靜脈的破裂引發(fā)致命性的大出血。在臍周和腹壁可見迂曲的靜脈,以臍為中心向上腹及下腹延伸,臍周出現(xiàn)異常明顯曲張者,外觀呈水母頭狀。直腸上、下靜脈叢擴張可以引起繼發(fā)性痔。腹膜后的小靜脈也可明顯擴張、充血。

  3.腹水門靜脈高壓癥的患者可出現(xiàn)腹水,主要原因有:①門靜脈壓力升高使門靜脈系統(tǒng)毛細血管床的濾過壓升高;②低蛋白血癥,血漿膠體滲透壓下降,致使血液成分外滲;③繼發(fā)性醛固酮分泌過多導(dǎo)致的鈉、水潴留;④淋巴液生成過多;⑤抗利尿激素分泌增多致使水的重吸收增加等。

  4.肝性腦病由于自身血流短路或手術(shù)分流,使大量門靜脈血流不經(jīng)過肝細胞,或肝實質(zhì)細胞解毒功能減弱,致使有毒物質(zhì)直接進入體循環(huán),從而對腦產(chǎn)生毒性作用并出現(xiàn)精神神經(jīng)綜合征。

  5.門靜脈高壓性胃病約20%的門靜脈高壓癥患者有此并發(fā)癥,并占門靜脈高壓癥上消化道出血的5%~20%.主要發(fā)病原因包括:胃壁淤血、水腫,胃黏膜下層動-靜脈交通支廣泛開放;胃黏膜防御屏障的破壞等。

  【問題二】門靜脈高壓癥的治療?

  【解答】

  1.非手術(shù)治療

  (1)補充血容量。

  (2)藥物止血:目前認為首選藥物——生長抑素類。其他還有垂體后葉素和血管加壓素。

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  (3)內(nèi)鏡治療:目前已公認為控制急性出血的首選方法。

  內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù):簡單安全。

  硬化劑直接注射到曲張靜脈腔:可能并發(fā)食管潰瘍、狹窄或穿孔。

  組織膠凝固:適用于胃底靜脈曲張。

  (4)三腔管壓迫止血用于:藥物或內(nèi)鏡治療無效,或無條件及時行內(nèi)鏡治療者。

  可使80%的食管胃底曲張靜脈出血得到控制。

  (5)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS):

  不足:支撐管進行性狹窄和并發(fā)肝功能衰竭和肝性腦病。

  2.手術(shù)——目的:預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血,而不是糾正門靜脈高壓!

  急診手術(shù)適應(yīng)證:

  以往有大出血病史,或本次出血來勢兇猛,出血量大,或經(jīng)短期積極止血治療無效者;

  經(jīng)充分的內(nèi)科治療仍不能控制出血,或短暫止血后又復(fù)發(fā)者。

  (1)分流術(shù):分為非選擇性、選擇性分流。

  1)非選擇性門體分流術(shù):將門靜脈血完全轉(zhuǎn)流入體靜脈。

  優(yōu)點:止血效果好;

  缺點:肝性腦病發(fā)生率高(30%~50%)。

  (2)斷流手術(shù):脾切除,同時阻斷門奇靜脈間的反常血流。

  賁門周圍血管離斷術(shù)最為有效。

  優(yōu)點1:操作較簡單,對患者打擊較小,能達到止血目的;

  優(yōu)點2:能維持入肝血流,對肝功能影響較小,并發(fā)癥(肝腦)發(fā)生率及手術(shù)死亡率較低;術(shù)后生存質(zhì)量高。

  3.關(guān)于預(yù)防性手術(shù)

  對于有食管胃底靜脈曲張、但沒有出血的患者,特別是沒有食管胃底靜脈曲張者傾向于不做預(yù)防性手術(shù),重點:內(nèi)科護肝。

  如有重度食管胃底靜脈曲張,特別是內(nèi)鏡下見曲張靜脈表面有“紅色征”,可酌情考慮行斷流術(shù)。

  針對嚴重脾大,合并明顯的脾功能亢進,最多見于晚期血吸蟲病或脾靜脈栓塞的患者;單純脾切除術(shù)。

  針對頑固性腹水:內(nèi)科治療無效,可行肝移植、TIPS和腹腔-上腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。

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