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2017臨床助理醫(yī)師考試復(fù)習(xí)常見(jiàn)疑難問(wèn)題專業(yè)解答(十四)

更新時(shí)間:2017-05-04 17:22:49 來(lái)源:環(huán)球網(wǎng)校 瀏覽59收藏29

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  【問(wèn)題一】肝性腦病的臨床分期及臨床表現(xiàn)?

  【解答】

分期 癥狀 體征 腦電圖
一期 前驅(qū)期 輕度性格改變和行為失常 可有撲翼樣震顫 多數(shù)正常
二期 昏迷前期 嗜睡、行為異常。定向力、理解力減退,不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算和智力構(gòu)圖,言語(yǔ)不清、書寫障礙。 可出現(xiàn)腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及Bainski征陽(yáng)性撲翼樣震顫存在 有特征性改變
三期 昏睡期 以嗜睡和精神錯(cuò)亂為主,可喚醒 神經(jīng)體征加重;撲翼樣震顫仍可引出 有異常波形
四期 昏迷期 神志完全喪失 淺昏迷:腱反射和肌張力仍亢進(jìn)。
深昏迷:各種反射消失。撲翼樣震顫無(wú)法引出
明顯異常

  【問(wèn)題二】肝性腦病的治療?

  【解答】

  1.一般治療

  (1)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu):對(duì)于肝性腦病患者應(yīng)該限制蛋白質(zhì)的攝入,但必須保證熱能供給。Ⅰ?Ⅱ期患者疾病開(kāi)始數(shù)日應(yīng)限制蛋白質(zhì)在20g/d之內(nèi),Ⅲ?Ⅳ期患者應(yīng)禁止從胃腸道補(bǔ)充蛋白質(zhì),可鼻飼或靜脈注射25%的葡萄糖溶液。來(lái)源不同的蛋白質(zhì)致昏迷的趨勢(shì)有所不同,一般認(rèn)為肉類蛋白致腦病的作用最大,牛乳蛋白次之,植物蛋白最小,故糾正患者的負(fù)氮平衡以植物蛋白為最好。

  (2)慎用鎮(zhèn)靜劑:巴比妥類、苯二氮?能夠誘發(fā)或加重肝性腦病,故肝性腦病患者禁用。若患者出現(xiàn)躁狂等精神癥狀時(shí),可試用異丙嗪、氯苯那敏等抗組胺藥。

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  (3)糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:低鉀性堿中毒可誘發(fā)或加重肝性腦病,故利尿劑的應(yīng)用劑量不宜過(guò)大。

  (4)慎用對(duì)肝臟功能有損害的藥物。

  (5)止血和清除腸道積血:上消化道出血是肝性腦病的重要誘因。因此,對(duì)各種原因造成的消化道出血應(yīng)采取積極有效的止血措施,并輸入血制品以補(bǔ)充血容量。

  (6)預(yù)防及控制感染:一旦發(fā)現(xiàn)感染,應(yīng)立即選用對(duì)肝臟損害較小的廣譜抗生素治療。

  (7)其他:防止便秘,防止低血糖發(fā)生等。

  2.藥物治療

  (1)減少腸道氨的生成和吸收

  1)乳果糖:口服到達(dá)結(jié)腸后被分解成為乳酸、乙酸,能夠降低腸腔內(nèi)pH值,減少氨的生成和吸收,并能促進(jìn)血液中的氨進(jìn)入腸道而有利于氨的排出。

  2)乳梨醇:經(jīng)結(jié)腸細(xì)菌分解成為乙酸、丙酸,也可用于酸化腸道。

  3)口服抗生素:可抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌,從而減少氨的生成。

  4)導(dǎo)瀉或灌腸可以清除腸內(nèi)積食和積血。生理鹽水或弱酸性溶液灌腸可保持腸道呈酸性環(huán)境。禁用堿性肥皂水灌腸。

  5)服用一些不產(chǎn)尿素酶的益生菌,有利于抑制細(xì)菌生成。

  (2)促進(jìn)體內(nèi)氨代謝

  1)鳥(niǎo)氨酸-L-天冬氨酸:通過(guò)促進(jìn)體內(nèi)尿素循環(huán)而降低血氨。

  2)谷氨酸:因能與氨結(jié)合形成谷氨酰氨而發(fā)揮降血氨的作用。臨床上常用谷氨酸鉀和谷氨酸鈉兩種制劑,可根據(jù)血鉀和血鈉濃度來(lái)調(diào)整用藥。該藥為堿性,堿血癥者不宜使用。

  3)支鏈氨基酸:支鏈氨基酸是維持大腦正常功能所必需的物質(zhì),而芳香氨基酸則對(duì)大腦功能有害。HE時(shí)伴有芳香氨基酸增多,支鏈氨基酸減少。補(bǔ)充支鏈氨基酸可與芳香氨基酸拮抗。

  (3)減少或拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì):支鏈氨基酸的作用機(jī)制是競(jìng)爭(zhēng)性抑制芳香族氨基酸進(jìn)入大腦,減少假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成。

  3.人工肝 通過(guò)分子吸附劑再循環(huán)系統(tǒng)、血液灌流、血液透析等方法清除血氨和其他毒性物質(zhì),對(duì)急、慢性肝性腦病均有一定的療效。

  4.肝移植 是治療各種終末期肝病的有效手段。嚴(yán)重或頑固性肝性腦病患者是肝移植的適應(yīng)證。

  5.其他對(duì)癥治療

  (1)保護(hù)腦細(xì)胞功能:可通過(guò)降低顱內(nèi)溫度,減少能量消耗,保護(hù)腦細(xì)胞功能。

  (2)保持呼吸道通暢:對(duì)于深昏迷者,可做氣管切開(kāi),以促進(jìn)排痰和方便給氧。

  (3)預(yù)防腦水腫:靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇可防治腦水腫。

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