2017臨床助理醫(yī)師考試復習常見疑難問題專業(yè)解答（九）

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　　【問題一】急性闌尾炎的臨床病理分型?

　　【解答】

　　【問題二】急性闌尾炎的體征?

　　【解答】

　　1.右下腹壓痛：右下腹麥氏點固定壓痛是闌尾炎最主要和典型的體征，是診斷闌尾炎的重要依據(jù)。

　　2.腹膜刺激征：腹肌緊張、壓痛、反跳痛和腸鳴音減弱或消失等，提示闌尾炎已發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔而引起局限性或彌漫性腹膜炎的階段。

　　3.右下腹包塊：應考慮闌尾周圍膿腫。

　　4.其他可協(xié)助診斷的體征

　　(1)結(jié)腸充氣試驗：壓住左下腹部，另一手反復壓迫近側(cè)結(jié)腸，雙手交替向近端按壓，把氣體推向盲腸，沖擊盲腸刺激炎性闌尾，引起右下腹痛者為陽性。

　　(2)腰大肌試驗：左側(cè)臥位，使右下肢后伸，引起右下腹疼痛者為陽性，說明闌尾為盲腸后位，靠近腰大肌前方。

　　(3)閉孔內(nèi)肌試驗：屈曲右髖并被動內(nèi)旋，引起右下腹疼痛者為陽性，說明闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。

　　(4)直腸內(nèi)觸痛：直腸指診直腸右前壁有觸痛，提示闌尾位于盆腔或炎癥已波及盆腔時，如有直腸膀胱隱窩處積膿，直腸前壁不僅有觸痛且有飽滿感或波動感。

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　　【問題三】特殊類型的闌尾炎?

　　【解答】

　　1.嬰幼兒急性闌尾炎的特點和處理原則

　　(1)臨床特點：①病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐等;②右下腹體征不明顯、不典型，局部明顯壓痛及肌緊張是小兒闌尾炎的重要體征;③穿孔率可達80%，并發(fā)癥及死亡率也較高。

　　(2)處理原則：早期手術(shù)，糾正脫水，應用廣譜抗生素等。如有穿孔應充分引流。

　　2.老年人急性闌尾炎的特點和處理原則

　　(1)臨床特點：①主訴不確切、體征不典型，臨床表現(xiàn)輕而病理改變重，體溫及白細胞升高 均不明顯，容易延誤診治;②闌尾缺血壞死、穿孔和其他并發(fā)癥的發(fā)生率較高;③常因伴發(fā)心血 管病、糖尿病、腎功能不全等，使病情更加復雜、嚴重。

　　(2)處理原則：及時手術(shù)治療，同時注意內(nèi)科疾病的處理。

　　3.妊娠期急性闌尾炎的特點和處理原則

　　(1)臨床特點：①因盲腸被子宮推壓上移，壓痛點偏向上外側(cè);②因腹肌被伸直而使壓痛和肌緊張等體征不夠明顯;③因子宮增大，腹膜炎不易被局限而易在腹腔內(nèi)擴散;④炎癥發(fā)展后易導致糖尿病和早產(chǎn)。

　　(2)處理原則：①妊娠后期的感染難以控制，應盡早行闌尾切除術(shù)，圍手術(shù)期應加用黃體酮;②手術(shù)切口需偏高，操作要細致，盡量不用引流管，減少對子宮的刺激;③臨產(chǎn)期的急性闌尾炎如合并穿孔或全身感染癥狀嚴重時，可考慮行剖宮產(chǎn)術(shù)，同時切除病變闌尾。

　　【問題四】直腸肛管周圍膿腫的幾種類型及臨床表現(xiàn)?

　　【解答】

　　1.肛門周圍膿腫：最常見，常位于肛門后方或側(cè)方。全身感染癥狀不明顯，肛周持續(xù)、跳 動性疼痛，排便、受壓及咳嗽時疼痛加重。病變處明顯紅腫、硬結(jié)、壓痛，有波動感，穿刺抽出膿液可以診斷。

　　2.坐骨肛管間隙膿腫：較常見，因間隙大，故膿腫大而深。開始就有全身感染癥狀，如發(fā)熱、食欲缺乏、寒戰(zhàn)、惡心等，局部表現(xiàn)為肛周及臀部不對稱持續(xù)性脹痛而逐漸加重為明顯跳痛，直腸指診：患側(cè)有壓痛性包塊，甚至有波動感，為主要診斷依據(jù)。

　　3.骨盆直腸間隙膿腫：較少見，但應重視，因為該膿腫深而大，故特點為全身感染癥狀非常明顯而局部癥狀不顯著，多依靠直腸指診引導下局部穿刺和肛管超聲、CT檢查證實診斷。

　　4.肛門括約肌間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、高位肌間膿腫、直腸壁內(nèi)膿腫等由于位置深，局部癥狀不明顯，主要表現(xiàn)為會陰、直腸墜脹感、排便時疼痛加重，可有不同程度的全身中毒癥 狀，直腸指檢觸及痛性包塊可以診斷。

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