2015臨床醫(yī)學(xué)助理醫(yī)師考試呼吸系統(tǒng)高頻考點(diǎn)(3)

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　　胸腔積液、膿胸

　　一、胸腔積液

　　(一)病因及發(fā)病機(jī)制

　　1.病因

　　(1)漏出液①心源性：心力衰竭、縮窄性心包炎(2004)，限制性心肌病;②肝源性：肝硬

　　化;③腎源性：NS、腎小球腎炎、1腎衰竭;④血管源性：上腔靜脈阻塞綜合征。

　　(2)滲出液①感染：肺炎、胸膜炎、肺結(jié)核;②CTD:狼瘡(2004)、RA、SS、血管炎;

　?、勰[瘤：癌、胸膜間皮瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)癥狀及體征：胸悶、呼吸困難、叩診濁音、呼吸音減低。

　　(2)特點(diǎn)：積液>500ml出現(xiàn)癥狀;結(jié)核性胸膜炎多見于中青年人( 2003);肺癌胸膜轉(zhuǎn)移多

　　見于中老年人;炎癥多伴有發(fā)熱和胸痛，大量積液后胸痛緩解。

　　3.輔助檢查

　　(1)影像學(xué)檢查：積液>300ml時肋膈角變鈍; 弧形上緣積液影，平臥后積液散開使肺野透亮度降低(2002); CT、BUS可以定位胸腔積液。

　　(2)胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查

　?、俪Ｒ?guī)檢查

　　顏色：漏出液淡黃色;滲出液深黃色、血性、乳白色、黑色、巧克力色。

　　透明度：漏出液清亮;滲出液渾濁。比重漏出液<1.018、滲出液>1.018;漏出液不易自凝、

　　滲出液容易自凝。

　　細(xì)胞學(xué)檢查：漏出液500xl06/L;中性粒細(xì)胞見于急性炎癥、淋巴細(xì)胞見于結(jié)核性或惡性，嗜酸性粒細(xì)胞見于結(jié)締組織病或寄生蟲病，紅細(xì)胞見于結(jié)核性或惡性，腫瘤細(xì)胞、狼瘡細(xì)胞見于SLE。

　?、谏瘷z查

　　蛋白質(zhì)：漏出液黎氏試驗(yàn)(一)、蛋白< 30g/L，以白蛋白為主，胸腔積液/血清<0.5;滲出液黎氏試驗(yàn)(+)、蛋白>30g/L，蛋白成分類似血漿，胸腔積液/血清>0.5。

　　糖：漏出液荀萄糖與血清近似;滲出液多低于血糖水平，結(jié)核性、化膿性、惡性、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性胸腔積液< 3.3mmol/L。

　　乳酸脫氫酶：>200U/L、比值>0.6提示為滲出液;反映胸膜的炎癥程度。

　　脂類：TG高為乳糜胸(胸導(dǎo)管破裂)、CHO高為假性乳糜胸(陳舊性積液CHO積聚)。

　　淀粉酶：急性胰腺炎伴胸腔積液時淀粉酶升高。

　　溶菌酶：正常< 5mg/L，結(jié)核性胸膜炎時>30mg/L。

　　腺苷脫氨酶：存在于T細(xì)胞內(nèi)，正常<45U/L，結(jié)核性胸膜炎時>100U/L。

　　癌胚抗原：胎兒早期消化管可以合成，孕6個月后減少，出生后含量極低;升高可以見于70%的肺癌患者，與病情有平行關(guān)系;胸腔積液CEA>血清CEA提示惡性胸腔積液(2003)。

　　(二)診斷和鑒別診斷

　　診斷性胸腔穿刺：根據(jù)Light標(biāo)準(zhǔn)判斷是滲出液還是漏出液。Ljght標(biāo)準(zhǔn)：符合一個就是滲出液;胸膣褪液中[fj蛋白定量地蠼攮白>0.5;胸腔積液LDH/血清LDH>0.6( >200U/L)。

　　(三)治療

　　病因治療最重要。

　　1.結(jié)核性胸膜炎 全身抗結(jié)核治療;胸腔穿刺放液、置管引流，首次< 700ml，此后每次<1 000ml，每周2～3次;放得過多過快，可能產(chǎn)生肺水腫;劇陔、氣促、咳大量泡沫痰、雙肺布滿濕啰音、PaO2降低，給予吸氧、利尿、GC;發(fā)現(xiàn)胸膜反應(yīng)，頭暈、心悸、冷汗、四肢發(fā)涼、脈細(xì)速，立即停止，患者平臥，皮下注射腎上腺素防止休克;糖皮質(zhì)激素可以減輕結(jié)核毒性反應(yīng)、促進(jìn)胸腔積液吸收，只用于急性期，應(yīng)在抗結(jié)核藥物保駕下用，中毒癥狀減輕、胸腔積液明顯吸收后應(yīng)逐漸停藥，療程共4～6周。

　　2.膿胸細(xì)菌是常見的病原體，抗生素十引流膿液。

　　3.惡性胸腔積液積極治療原發(fā)腫瘤，可在胸腔內(nèi)注入化療藥物;由于胸腔積液增長快，需要反復(fù)抽液，但容易引起蛋白丟失;注入滑石粉使胸腔粘連。

　　4.胸腔穿刺放液

　　二、膿胸

　　(一)病因

　　肺內(nèi)感染灶，胸內(nèi)和縱隔內(nèi)其他臟器或身體其他部位病灶，直接或經(jīng)淋巴侵入胸膜引起感染化膿，繼發(fā)于膿毒血癥。致病菌以肺炎球菌、淋球菌多見，葡萄球菌特別是金黃色葡萄球菌近年多見。厭氧菌(2001、2004)。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀 高熱、脈快、呼吸急促、食欲缺乏，胸痛，全身乏力，白細(xì)胞增多。

　　2。體征 患側(cè)語顫減弱、叩診濁音、聽診呼吸音減弱或消失。

　　3.輔助檢查 X線檢查：患側(cè)有積液所致的致密陰影，大量時縱隔向健側(cè)移位，下胸部可見一外向下的斜形弧線陰影。胸腔穿刺抽得膿液是最確切的手段。

　　(三)治療

　　1.抗生素。

　　2.徹底排凈膿液，使肺早日張開。方法：及早反復(fù)胸腔穿刺，并向胸腔內(nèi)注射抗生素。及早施行胸膜腔閉式引流( 2000)。

　　3.控制原發(fā)感染，全身支持治療。

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