家庭系統(tǒng)療法心理咨詢案例分析

家庭療法要求對(duì)個(gè)體治療有一個(gè)概念轉(zhuǎn)變，它將家庭看做一個(gè)功能整體，它大于它的各個(gè)成員的角色總和。家庭為理解個(gè)體與他人相處時(shí)的功能以及他們的行為提供主要背景。個(gè)體家庭成員的行動(dòng)將影響家庭里所有其他的人，他們的反應(yīng)對(duì)個(gè)體又有影響。個(gè)體與其他家庭成員的交往影響著個(gè)體的自我概念和他人的關(guān)系以及世界觀。

對(duì)于那些有持不良自我概念的家庭成員的家庭來(lái)說(shuō)，它應(yīng)該把發(fā)展性理論和系統(tǒng)模型整合起來(lái)。在露絲的個(gè)案中，系統(tǒng)的家理論要求評(píng)估她的家庭系統(tǒng)，其中包括丈夫、孩子和她的父母。一個(gè)更全面的系統(tǒng)化評(píng)估應(yīng)該包括檢測(cè)她和其他的重要單位，例如教會(huì)、工作、朋友們等的關(guān)系(交往)。沒(méi)有規(guī)定治療師一定要處理她的系統(tǒng)內(nèi)的多少關(guān)系，因此，這要由治療師的臨床判斷所決定。然而，從理論上講(或象征性)治療師將對(duì)她進(jìn)行干預(yù)，使得她能解決和丈夫、孩子以及父母之間的問(wèn)題，即使他們不會(huì)出現(xiàn)在治療過(guò)程中。

保密牲和對(duì)待秘密

家庭系統(tǒng)治療師在與來(lái)訪者第一次會(huì)面之前所要做的一個(gè)決定就是他們將與誰(shuí)會(huì)面。許多治療師認(rèn)為第一次應(yīng)該與來(lái)訪者所有的家庭成員會(huì)談?？紤]到現(xiàn)存的系統(tǒng)理論的多樣性，治療師可以決定最初只見(jiàn)來(lái)訪者，后來(lái)再邀請(qǐng)系統(tǒng)內(nèi)的其他成員參加治療過(guò)程。在這種情況下，保密性必須要被強(qiáng)調(diào)。治療師需要決定來(lái)訪者在會(huì)面過(guò)程中所揭示的哪些問(wèn)題將被保密。需要提出的是，許多家庭系統(tǒng)治療師最初避免會(huì)見(jiàn)關(guān)鍵來(lái)訪者，部分原因是因?yàn)樵诩抑委熤性鯓咏鉀Q來(lái)訪者的暴露問(wèn)題。

我個(gè)人認(rèn)為，對(duì)夫婦或家庭采用的一個(gè)安全的方法就是不保密，這當(dāng)然適合那些法律命令治療師提供來(lái)訪者有可能傷害自己或他人信息的情境，以及膚待兒童的個(gè)案中。即使在那些法律沒(méi)有命令揭示秘密的情境中，建議讓來(lái)訪者知道關(guān)于對(duì)待秘密的一些規(guī)定。如果需要保密，治療師當(dāng)然會(huì)有一段困難的時(shí)間不能有效對(duì)家庭系統(tǒng)內(nèi)的不同部分進(jìn)行治療。當(dāng)整個(gè)家庭的成員聚到一起的時(shí)候，治療師可能很容易忘記什么是他們所不能說(shuō)的。由于這一點(diǎn)，許多家庭治療師拒絕保密，并且在一開(kāi)始就讓來(lái)訪者了解這一點(diǎn)。

如果你是在拒絕保密的框架內(nèi)工作，我建議你把這條規(guī)定寫下來(lái)，并鼓勵(lì)來(lái)訪者討論其相關(guān)問(wèn)題。這一約定使得來(lái)訪者在治療過(guò)程中有一定冒險(xiǎn)性。當(dāng)然，在家庭治療中的來(lái)訪者從一開(kāi)始就應(yīng)該和個(gè)體治療一樣明確了解保密的法律制約。

文化角度

家庭系統(tǒng)治療師關(guān)心家庭怎樣受到種族和文化的影響。在白人.中產(chǎn)階級(jí)家庭被認(rèn)為無(wú)效的等級(jí)結(jié)構(gòu)在一個(gè)拉丁裔、中產(chǎn)階級(jí)家庭中就很正常。例如·在一個(gè)拉丁裔家庭中，祖父母對(duì)孫輩擔(dān)當(dāng)父母角色在文化中是正常的。然而，露絲家中的祖母擔(dān)當(dāng)父母角色就可能在家庭系統(tǒng)中制造問(wèn)題。如果露絲家中的祖母換成露絲的婆婆，她與露絲的丈夫?qū)τ谠鯓咏逃⒆咏Y(jié)成同盟，就會(huì)削弱露絲作為母親的權(quán)利。因此，在考慮某一行為是不是問(wèn)題之前，考慮家庭的文化取向是很重要的。一個(gè)家庭中的困擾問(wèn)題對(duì)于另一個(gè)家庭可能是正常的。

關(guān)躔王趲和題

如果從發(fā)展理論的角度看露絲的問(wèn)題，家庭階段的主題就成了治療過(guò)程的中心問(wèn)題。也可以從結(jié)構(gòu)方面看關(guān)于露絲家庭的主題，給這個(gè)系統(tǒng)(溝通的規(guī)定)加上邊界限制也是很重要的。要被檢查的主題或問(wèn)題將決定采用哪一種理論和方法。對(duì)于露絲的個(gè)案，我將從家族內(nèi)結(jié)構(gòu)模型著手，這個(gè)模型是經(jīng)由我整合發(fā)展莫瑞·伯文和薩爾瓦多.米納奇的模型得來(lái)的。我用這一整合方式工作的理論根據(jù)是關(guān)于露絲主要考慮的改變是她回到學(xué)校丶尋找到一個(gè)教學(xué)的工作將可能怎樣影響到她的丈夫和孩子們。

我把治療分為三個(gè)階段。我采用代際模型(伯文)進(jìn)行前兩個(gè)階段。第一階段包括和露絲的丈夫約翰的會(huì)面。第二階段包括評(píng)價(jià)約翰以及露絲的出生家庭。第三階段是對(duì)露絲所有的家庭成員進(jìn)行評(píng)價(jià)和干預(yù)。我對(duì)這些家庭過(guò)程的考察是從結(jié)構(gòu)模型人手的。在對(duì)露絲的評(píng)價(jià)階段給出了對(duì)這些模型的更加詳盡的解釋。

露絲似乎不能把對(duì)自己的定義從她丈夫和孩子們當(dāng)中分離開(kāi)。她對(duì)自己認(rèn)同的抗?fàn)幨沟梦野阉膮^(qū)分辨別過(guò)程(認(rèn)同)當(dāng)作一個(gè)中心問(wèn)題來(lái)對(duì)待。我將評(píng)價(jià)和處理的其他關(guān)鍵問(wèn)題與跨越家庭幾代人的僵化的(不靈活的)使焦慮得以繼續(xù)的方式聯(lián)系起來(lái)，還有她目前的家庭結(jié)構(gòu)中的溝通方式問(wèn)題。我從伯文那里借鑒了辨別區(qū)分和二角關(guān)系的概念。

辨別區(qū)分露絲似乎在和她正發(fā)展著的自我做抗?fàn)帯＿@個(gè)自我是從她的家庭以及可能從她出生的家庭中分離出來(lái)的。她要發(fā)展和她的父母、丈夫和孩子們相分離的自我認(rèn)同這一點(diǎn)在伯文的術(shù)語(yǔ)中被稱為辨別區(qū)分過(guò)程。人們的相似性越大，就越可能更多投入到人際關(guān)系中，以致不能有獨(dú)立的認(rèn)同。露絲在意她的丈夫和孩子們對(duì)她追求自己的目標(biāo)的想法，所以變得她就無(wú)法行動(dòng)。從系統(tǒng)的角度看，對(duì)露絲來(lái)說(shuō)，其目標(biāo)是增加她區(qū)分的水平。這并不是說(shuō)她將自私自利地按照自己的方向行事，而是指她可以決定自己生活的方向。

使得露絲持有她的自我感的是她常常通過(guò)三角關(guān)系和其他人發(fā)生交互作用。這是一個(gè)過(guò)程，通過(guò)它們可以@不直接和他人溝通信息，0)但是通過(guò)另外的人，O搬弄是非就是三角關(guān)系的一種形式。它是一種間接的且常常無(wú)效的溝通形式。例如，露絲可能希望說(shuō)她對(duì)父親很沮喪，但是卻選擇告訴媽媽。而她母親把信息傳給父親并加上了“你怎么讓你女兒生氣了!" 這樣就導(dǎo)致一個(gè)混亂且低效的信息傳遞。露絲需要另一個(gè)人把她的想法傳遞給父親，因?yàn)樗荒茏屪约喝プ鲞@件事。她的間接溝通表明她缺乏辨別區(qū)分。她的溝通方式使得她在情感上是和別人，例如她的父母、丈夫和孩子們連在一起。在她的個(gè)案中，她越是依賴他人，就越不能了解她的價(jià)值和信念。在一定程度上，她的價(jià)值系統(tǒng)和那些她所依賴的人的價(jià)值一樣。幸運(yùn)的是，至少她開(kāi)始想要成為一個(gè)獨(dú)立于約翰之外的個(gè)體，并且正在考慮如果她獲得一個(gè)新的自我認(rèn)同會(huì)有什么樣的后果。

焦慮露絲和約翰的聯(lián)合關(guān)系給她一種幸福感。然而，當(dāng)她試圖改變其系統(tǒng)內(nèi)(父母、丈夫和孩子們)和他人的關(guān)系時(shí)，系統(tǒng)中的壓力水平(焦慮和情緒上的沮喪)就會(huì)增蜘。她不能減輕焦慮在生理癥狀方面的表現(xiàn)，例如，惶恐不安，呼吸困難，難以人睡。她的醫(yī)生判斷她沒(méi)有器質(zhì)性或生理方面的原因。根據(jù)藥物評(píng)估的結(jié)果，也許可以給她藥物作為控制其癥狀的一個(gè)手段，以便可以接受心理治療?？偟膩?lái)說(shuō)，我不贊同用藥物來(lái)減輕焦慮癥狀，因?yàn)槲艺J(rèn)為解決導(dǎo)致惶恐的問(wèn)題所在遠(yuǎn)比只是服用減輕這些癥狀的藥物有用。

露絲感到焦慮，因?yàn)樗幕顒?dòng)由在家做家務(wù)轉(zhuǎn)到外出教學(xué)，這可能威脅到她的家庭。這樣的焦慮是那些展現(xiàn)微弱自我感的來(lái)訪者的典型。一個(gè)有辨別區(qū)分能力的人會(huì)對(duì)他的生活充滿信心地做決定，并愿意面對(duì)這些決定的必然后果。在露絲家庭系統(tǒng)中顯示出的焦慮表現(xiàn)在發(fā)生在成員之間的緊張密度、持續(xù)時(shí)間以及緊張類型。焦慮正在發(fā)生，因?yàn)榧s翰和孩子們害怕露絲會(huì)發(fā)生一些可能的改變。他們也許認(rèn)為她的改變暗示著她不再愛(ài)他們了。檢查這種焦慮以及它所表示的意義的方法之一就是從一種自然的系統(tǒng)的(伯文)角度著手。目的是探究在其家庭系統(tǒng)內(nèi)引發(fā)其癥狀的過(guò)程，包括家庭成員形成三角關(guān)系的方式。

代際交往模式根據(jù)伯文的理論，三角形(三個(gè)人之間的關(guān)系)是人類關(guān)系中最小的穩(wěn)定單位。三角關(guān)系是將第三者帶進(jìn)兩個(gè)人之間的沖突中，使原來(lái)的兩人關(guān)系平穩(wěn)下來(lái)。換句話說(shuō)，如果兩人受到?jīng)_突的威脅，就介人第三個(gè)人試圖創(chuàng)造表面上在一起的形象。實(shí)際上，沖突以及對(duì)第三個(gè)人的關(guān)注都起到了減輕兩人之間緊張的作用。

這個(gè)概念可以運(yùn)用到露絲的個(gè)案中，要評(píng)價(jià)她的惶恐以及決定她辨別區(qū)分的水平，治療師可以通過(guò)評(píng)價(jià)目前家庭中交互作用的模式，評(píng)價(jià)以前的祖輩所發(fā)生的人際關(guān)系模式，以及這種模式是怎樣從一代傳到另一代的來(lái)進(jìn)行。這就要考察三角關(guān)系過(guò)程。

看一下露絲和約翰之間的情形，它提供了三角形關(guān)系的一個(gè)例子，因?yàn)檫@對(duì)夫婦不能討論情感方面的問(wèn)題，因而形成一種傾向，似乎只能聚集在家里的某個(gè)特定孩子身上。珍妮弗，被認(rèn)為是一個(gè)反叛者，得到相當(dāng)多的注意力。約翰也許還沒(méi)有學(xué)會(huì)當(dāng)他考慮到露絲外出工作時(shí)，與他人分享他所經(jīng)歷到的孤獨(dú)感受。同樣，當(dāng)露絲覺(jué)得他不接受除了她在家里的角色之外需要一份職業(yè)的需求時(shí)，她也不會(huì)與人分享她的憤怒。他們不直接處理作為夫婦彼此間存在的問(wèn)題，相反，他們討論他們的女兒珍妮弗。

下面這個(gè)例子是對(duì)三角形關(guān)系的本質(zhì)及其功能的形象描述。珍妮弗回到家，告訴媽媽因?yàn)樽雷由蠜](méi)有食物，她很生氣，她開(kāi)始抱怨媽媽花費(fèi)太多的時(shí)間在學(xué)校上.并責(zé)怪她忽路對(duì)孩子們的照顧。亻尚若露絲對(duì)珍妮弗的反應(yīng)感到焦慮的話，她就不能讓珍妮弗坐下來(lái)，并告訴她，媽媽想到學(xué)校去，有這個(gè)需要。如果她的自我身份受到珍妮弗的價(jià)值觀念的強(qiáng)烈影響，她也許會(huì)對(duì)約翰說(shuō)："珍妮弗又因?yàn)檫@件事生氣了，她根本不喜歡我。”然后，也許她就開(kāi)始感受到身體上的癥狀，其中包括呼吸急促。當(dāng)約翰試圖減輕她的焦慮時(shí)，他也許走近珍妮弗說(shuō)：“你讓媽媽很沮喪。你今晚上要呆在家里。"

這個(gè)例子進(jìn)一步提供了三角形關(guān)系的連鎖性本質(zhì)。這些間接關(guān)系沒(méi)有解決家庭問(wèn)題;相反，增加了這些癥狀出現(xiàn)的可能性。露絲和珍妮弗彼此沒(méi)有溝通她們各自的沮喪和傷心的感受，相反，約翰承擔(dān)了她們的焦慮。

每個(gè)家庭系統(tǒng)都會(huì)形成三角形關(guān)系，當(dāng)一個(gè)三角形變成溝通的持續(xù)模式時(shí)，癥狀就會(huì)出現(xiàn)囗露絲的癥狀包括呈現(xiàn)出恐慌。珍妮弗不被允許有同輩的社會(huì)關(guān)系，她試圖獲得獨(dú)立于三角關(guān)系之外的自我嘗試，都將導(dǎo)致主要家庭成員的焦慮和不安。珍妮弗也許會(huì)反抗并表現(xiàn)出來(lái)，也許把她的憤怒轉(zhuǎn)向內(nèi)部，變得沮喪。很可能她會(huì)發(fā)展出一些身心方面的癥狀，因?yàn)檫@是她媽媽減輕壓力的行為模式。

我對(duì)觀察露絲和約翰的關(guān)系尤為感興趣。為了幫助她達(dá)到目標(biāo)、決定自己的方向而不再經(jīng)受焦慮，我想要觀察并理解他們之間關(guān)系的典型模型。他們?cè)鯓右约盀槭裁幢荛_(kāi)有關(guān)情感方面的問(wèn)題?在家里，他們和誰(shuí)形成聯(lián)盟?目前在露絲家庭中的三角形關(guān)系顯示并反映了存在于露絲和約翰父母的家庭或他們上一代的家庭中的關(guān)系模式，他們之間有怎樣的關(guān)系?

無(wú)論婚姻關(guān)系的模式是怎樣的，有一點(diǎn)是很可能的，那就是研究這個(gè)一代又一代傳下來(lái)的模式，它會(huì)變得很明顯。這個(gè)交互作用、尋求關(guān)系的方法通常稱為家庭情感系統(tǒng)。對(duì)約翰和露絲的出生家庭的探究，也許會(huì)發(fā)現(xiàn)來(lái)自上一代之間交互作用過(guò)程中的親密關(guān)系模式、沖突模式和距離模式。我將從這些主題著手，從代與代發(fā)展的角度看問(wèn)題。這樣治療的目的是減少焦慮，以使家庭系統(tǒng)中的所有成員能改正他們的自我概念，這一目的適合露絲的情況。

嚴(yán)格的界限從結(jié)構(gòu)化的角度觀察得知，在露絲個(gè)案中的主題是家庭結(jié)構(gòu)中似乎有嚴(yán)格界限。界限是一些限制誰(shuí)參與、家庭成員之間該怎樣相互交往以及和“外人"該怎樣交往的規(guī)矩。露絲在電話中說(shuō)，她擔(dān)心自己“失去”孩子們。他們想加人到家庭之外的同輩團(tuán)體中，這令她很焦慮。他們正處于需要得到外界認(rèn)可的年齡階段(16一19歲)。

似乎露絲的家庭黽沒(méi)有達(dá)成相互贊同的協(xié)議，從而幫助這一發(fā)展階段。這是可以理解的，因?yàn)樗募彝ゾ鸵試?yán)厲的規(guī)定為特征?，F(xiàn)在，她目前的家庭也許正進(jìn)行著一場(chǎng)變遷的掙扎，從家庭與孩子們的模式轉(zhuǎn)變?yōu)榧彝ヅc青少年和成人的模式。因此，規(guī)定也許是“孩子們不能挑戰(zhàn)并與父母對(duì)抗” “父母決定孩子們?cè)撟鍪裁?rdquo;。這些規(guī)定對(duì)孩子們也許適用·但不適用于青少年。如果家庭繼續(xù)保留這些規(guī)定，青少年孩子們也同意遵守它們，這個(gè)家庭就有嚴(yán)格的界限，溝通的途徑就是關(guān)閉的。即使需改變以適應(yīng)發(fā)展階段的變化，它們也不改變。

在對(duì)露絲的家庭治療過(guò)程中，我想搞清楚誰(shuí)和誰(shuí)，通過(guò)什么樣的方式在交往。從而弄清楚這樣一個(gè)問(wèn)題：在這個(gè)家庭中，是否有交往的兩個(gè)人的聯(lián)合反對(duì)另外一個(gè)人呢?如果露絲有困難定義家庭系統(tǒng)內(nèi)的自我概念，也許孩子們和約翰也有同樣的困難。我想弄清楚溝通的規(guī)定是關(guān)閉的(沒(méi)有機(jī)會(huì)改變)還是打開(kāi)的(不斷地變化著)，家庭關(guān)系是疏離的還是緊密的。情況可能不僅僅是約翰難以接受露絲改變的需要，孩了們也有同樣的麻煩。如果她有困難定義這個(gè)系統(tǒng)之外的自我，她的孩子們和丈夫也會(huì)有同樣的掙扎。我將從結(jié)構(gòu)化家庭治療的角度出發(fā)，檢查她的家庭系統(tǒng)，這一理論主要是由薩爾瓦多·米努勤(SalvadorMinuchin) 建立的。結(jié)構(gòu)化家庭治療集中于家庭成員的交往，確定個(gè)體目前什么時(shí)候、怎樣、與誰(shuí)交往，以了解家庭的組織或結(jié)構(gòu)。結(jié)構(gòu)理論特別注意的概念有家庭作為一個(gè)系統(tǒng)、邊界、力量、交往模式。

對(duì)露絲的評(píng)估

治療師引發(fā)了一個(gè)治療過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中他的感知和交互作用的過(guò)程受到代代相承的影響，就像來(lái)訪者一樣。他們一起形成一種新的系統(tǒng)。就像在任何系統(tǒng)內(nèi)一樣，一部分的改變將會(huì)影響到其他部分。露絲正在進(jìn)行一次旅行，這將影響到她最親近的人：她的丈夫，她的家庭，她出生的家庭(父母和兄弟姐妹)，她的同輩，她的治療師。此外，隨著治療的進(jìn)展，對(duì)她的評(píng)價(jià)也將包容在其中且發(fā)生改變。

正如上面所提到的，露絲的治療過(guò)程分為三個(gè)階段，在第一個(gè)階段，我將會(huì)讓約翰陪伴她進(jìn)行第一次會(huì)面。我將通過(guò)詢問(wèn)他們的婚姻歷史及其孩子們的情況，要求他支持她對(duì)目前問(wèn)題的評(píng)價(jià)。我決定邀請(qǐng)她丈夫參加進(jìn)來(lái)，是基于我和她的有限的電話對(duì)話，她曾說(shuō)過(guò)她很清楚地明白，不但想到在她的生活中發(fā)生改變這一點(diǎn)讓她害怕，而且他反對(duì)她的變化，并希望她保持“原來(lái)的自我"。

我的目的是評(píng)估露絲和約翰的關(guān)系，并判定一個(gè)人所具有的影響力怎樣影響到另一個(gè)人身上。他們之間什么樣的關(guān)系阻止她發(fā)生改變，阻止他希望變化?他們是否缺乏溝通的能力?如果是這樣的，那么為什么?為強(qiáng)調(diào)這些問(wèn)題并作為增加他們之間關(guān)系的一種手段，我將鼓勵(lì)他對(duì)夫婦參加的治療以及整個(gè)家庭成員參與的治療有興趣。如果他選擇參與這個(gè)過(guò)程，我會(huì)對(duì)露絲和約翰繼續(xù)做工作，并檢驗(yàn)、測(cè)查他們的出生家庭(階段二)。為評(píng)估影響目前的問(wèn)題模式，有必要評(píng)估一個(gè)家庭的三代關(guān)系。

在第三階段，有必要對(duì)整個(gè)家庭進(jìn)行評(píng)估。我預(yù)測(cè)如果約翰和露絲身上發(fā)生了變化，這個(gè)系統(tǒng)的其他部分也將會(huì)作出反應(yīng)。在我們的電話交談中，露絲表現(xiàn)出她確信她的專業(yè)的教學(xué)活動(dòng)會(huì)威脅到她的家庭。從我的角度出發(fā)，在治療過(guò)程中包括約翰進(jìn)來(lái)，然后，再包含進(jìn)整個(gè)家庭，這一點(diǎn)是非常重要的，因?yàn)樗麄兯坪跏撬l(fā)生改變所面對(duì)的困難的一部分。從系統(tǒng)化的角度出發(fā)可以有許多方法來(lái)對(duì)待這個(gè)個(gè)案。

建立診斷

除了上面給出的描述性評(píng)價(jià)外，我也許要求給露絲一個(gè)正式診斷，這要根據(jù)我工作的情況而定。隨著治療過(guò)程的進(jìn)展，對(duì)露絲的評(píng)價(jià)也逐漸改變。在治療的初始階段任何形式的診斷都將是試探性的。根據(jù)DSM-IV-IR,我將依據(jù)下列標(biāo)準(zhǔn)對(duì)露絲進(jìn)行診斷：

300，01：驚恐障礙，而不具廣場(chǎng)恐怖癥特點(diǎn)

V61.20:父母/孩子之間的關(guān)系問(wèn)題

V61.1:同伴之間的關(guān)系問(wèn)題

301.6：依賴性人格障礙

露絲被轉(zhuǎn)給我，是因?yàn)樗恼w的焦慮癥狀影響到她許多方面作用的發(fā)揮。我斷定她是驚恐障礙而不伴有廣場(chǎng)恐怖癥，是因?yàn)樗慕箲]不是物質(zhì)或藥物的直接心理反應(yīng)。她說(shuō)她擔(dān)心會(huì)再次發(fā)生驚恐發(fā)作，這有時(shí)讓她覺(jué)得“快要發(fā)瘋了"。

盡管露絲尋求治療的主要原因是她的普遍化的焦慮感，但是她和父母以及配偶的關(guān)系問(wèn)題當(dāng)然是影響焦慮和恐慌癥狀的決定因素。父母和兒童的關(guān)系問(wèn)題的診斷以及同伴關(guān)系問(wèn)題，似乎恰恰也是一系列行為模式上的問(wèn)題。她和父母的關(guān)系以不通暢的溝通、嚴(yán)格的紀(jì)律和過(guò)分保護(hù)為典型特征，這些都與她作為個(gè)體的功能和在家庭中所起作用的臨床問(wèn)題有關(guān)。同樣，她和丈夫關(guān)系的典特征是低效的溝通，以及擔(dān)心失去他的支持·這也影響她的功效的發(fā)揮。

我診斷她是依賴性人格障礙，是因?yàn)槁督z自從孩童時(shí)期起，就展現(xiàn)出與此密切相關(guān)的許多特質(zhì)。下列標(biāo)準(zhǔn)能對(duì)此診斷給予支持：

·如果沒(méi)有來(lái)自他人的建議，她做決定很難。

·她希望其他的人能承擔(dān)起她生活中主要領(lǐng)域的責(zé)任。

·她很難不贅同重要的他人，因?yàn)樗ε率ニ麄兊恼J(rèn)可和支持。

·因?yàn)樗龑?duì)自已的判斷缺乏信心，所以她很難自始至終地完成計(jì)劃(例如獲得教師證書并競(jìng)爭(zhēng)教師職位

·當(dāng)獨(dú)自一人的時(shí)候，她感到焦慮不安，因?yàn)樗龑?duì)照顧自己感到很不安全。

這些沿襲了許多代的特質(zhì)，我希望通過(guò)家庭治療能得到減少。我對(duì)露絲最初的評(píng)估和暫時(shí)的詮斷引向幾個(gè)特定的治療目標(biāo)。

治療目標(biāo)

對(duì)這個(gè)個(gè)案而言，對(duì)個(gè)體的目標(biāo)是減少露絲行為上的癥狀(惶恐不安)。家庭系統(tǒng)的目標(biāo)包括：@減少三角形關(guān)系，它阻礙了在系統(tǒng)之中她和其他人之間保持一種信任關(guān)系;0重建她的直接體系，鼓勵(lì)所有家庭成員的自主性;O改變交互作用模式，不僅是家庭成員之間的模式，而且包括她和約翰之間的交互模式，這樣才能使人際關(guān)系更加靈活，以便隨著家庭發(fā)展到下一個(gè)階段能應(yīng)對(duì)所發(fā)生的變化;@減少目前的癥狀;9創(chuàng)造一個(gè)環(huán)境，在這個(gè)環(huán)境中，系統(tǒng)中所有的成員都感到安全，并且當(dāng)他們需要改變時(shí)能得到及時(shí)的強(qiáng)化。

階段乛與露絲和約翰的會(huì)面

對(duì)我們第一次會(huì)面，我的目標(biāo)是：Q)與露絲和約翰達(dá)成一種工作和治療的關(guān)系(或“加人到這個(gè)家庭中"，用米納奇的術(shù)語(yǔ)來(lái)講);0評(píng)估約翰愿意加入到治療過(guò)程中的程度;O鼓勵(lì)他成為這次家庭“演出"中的一個(gè)重要的男主角;@探究家庭起源的動(dòng)力所在，目的是把焦點(diǎn)從癥狀為主(露絲的惶恐不安)轉(zhuǎn)換到以過(guò)程為主(在什么情形下，誰(shuí)對(duì)誰(shuí)說(shuō)了什么)。這種轉(zhuǎn)變有助于把露絲的問(wèn)題置于一個(gè)更大的背景中，減少責(zé)備(拒絕這樣的想法，她、珍妮弗或者亞當(dāng)本質(zhì)上是病人)，而由此減輕焦慮，尤其是她的焦慮。另外一個(gè)目標(biāo)是證實(shí)或駁回我所陳述的假設(shè)(在幾個(gè)主要問(wèn)題的那部分所描述的)。

相互介紹過(guò)之后，關(guān)于這次會(huì)面我從露絲和約翰所擔(dān)心之處人手。我分別和他們交談。

治療師：在你來(lái)這里之前有什么樣的感覺(jué)，來(lái)這里之后又有什么感覺(jué)?露絲：我有點(diǎn)兒緊張不安，因?yàn)榧s翰和我在這兒。

治療師：你能解釋一下你所說(shuō)的有點(diǎn)兒緊張的意思嗎?

露絲：我想我擔(dān)心他來(lái)到這兒，是想確切證實(shí)我是繼續(xù)按照他的方式行事。

治療師：你所說(shuō)的“按照他的方式行事"是什么意思?

露絲：如果我談到我想改變一下，例如外出工作，他會(huì)感到不高興的。并且他會(huì)盡力說(shuō)服我不要那樣做。

治療師：約翰，在多大程度上你認(rèn)為露絲的想法是合乎現(xiàn)實(shí)的?

約翰：嗯，在一定程度上她的想法合乎實(shí)際。最初她要我來(lái)這兒時(shí)，我很生氣，因?yàn)槲艺J(rèn)為她邀請(qǐng)我來(lái)是因?yàn)橛袉?wèn)題。后來(lái)，我決定來(lái)看看治療都有哪內(nèi)容，和她一起成為其中的一部分而不是置身其外，而且想知道她都說(shuō)了些什么或做了些什么，那會(huì)影響我或我們的家庭的。

我對(duì)“你來(lái)此之前有什么感覺(jué)"這一問(wèn)題很感興趣。因?yàn)檫@個(gè)問(wèn)題把每個(gè)人的反應(yīng)公開(kāi)化，并使對(duì)話得以繼續(xù)，而有可能發(fā)現(xiàn)每個(gè)人的需要，使治療開(kāi)始之前每個(gè)人都更放松。他們對(duì)這個(gè)問(wèn)題的回答告訴我，約翰和露絲愿意對(duì)對(duì)方誠(chéng)實(shí)。他們都不猶豫，但兩個(gè)人對(duì)于共同分享彼此的想法都有點(diǎn)緊張不安。他們的誠(chéng)實(shí)和分享的愿望都表明他們之間關(guān)系的變化是良好的。隨著他們學(xué)會(huì)溝通一種新的關(guān)系，她的焦慮也許會(huì)減輕。

在第一次會(huì)面的開(kāi)始，我想探究的其他問(wèn)題是：“為什么你們倆這次都來(lái)，誰(shuí)對(duì)誰(shuí)說(shuō)了什么嗎?" “在這次會(huì)面中，你們都希望發(fā)生的是哪件事?你們對(duì)我有什么期望?"這些問(wèn)題幫助我確定他們每個(gè)人對(duì)來(lái)到這里各自有什么樣的看法。如果情況是約翰希望成為治療關(guān)系的一部分，我會(huì)繼續(xù)收集他們的背景信息。這通過(guò)考察遺傳表來(lái)完成。

遺傳表是一種有組織的圖，用來(lái)表示一家三代的關(guān)系。這種方法可以使治療師和來(lái)訪者把焦點(diǎn)從檢查個(gè)體(露絲)的癥狀轉(zhuǎn)變?yōu)榧彝ハ到y(tǒng)的觀念問(wèn)題上來(lái)，它常常會(huì)給出解決問(wèn)題的征兆。要得到這個(gè)代與代之間交互的歷史，我獲得了核心家庭(露絲和約翰的家庭)的歷史，以及她和他的外延的家庭歷史。

完成遺傳表的目標(biāo)之一是為了確定：0關(guān)系模式，從一代重復(fù)傳到下一代的人際關(guān)系模式，這解釋了目前問(wèn)題或癥狀發(fā)展的背景;?情感表達(dá)剝奪的發(fā)生率，人們?cè)噲D把他們自己從聯(lián)合的或過(guò)T封閉的關(guān)系中分離出來(lái);O三彘形關(guān)系，這代表沖突、混合，或情感的剝奪;@中毒性問(wèn)題，例如宗教信仰、性別獨(dú)立、金錢、政治和離異，這些導(dǎo)致來(lái)訪者和系統(tǒng)中其他部分的情緒反應(yīng)。

在與露絲和約翰做遺傳表時(shí)，我將收集下列信息，他們目前的家庭，他們生的家庭，他們的媽媽和爸爸的家庭：職業(yè);教育背景;自己的出生日期和孩子們的出生日期;結(jié)婚、分居或離婚日期;配偶和孩子的姓名;流產(chǎn)、死胎和被收養(yǎng)的孩子;所有的孩子們現(xiàn)在所居住的地方;嚴(yán)重疾病的發(fā)生日期和類型;一些變遷，例如升遷或畢業(yè);人口數(shù)據(jù);文化或種族數(shù)據(jù);社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況;軍隊(duì)服務(wù);信仰;癖好，諸如吸毒、飲酒和性;對(duì)老人、兒童或成人的虐待和退休或失業(yè)的日期。這樣的信息形成一組數(shù)據(jù)，用來(lái)解釋家庭交互作用模式。收集這些信息之后，我做了一個(gè)總結(jié)，這對(duì)于了解露絲和約翰的關(guān)系提供了有用的信息。

總結(jié)通過(guò)使用遺傳表來(lái)了解家庭系統(tǒng)，我了解到約翰對(duì)她的母親有著未解決的情感。

很強(qiáng)的角色獨(dú)立問(wèn)題。因此他們選擇不與對(duì)方交往。為消除他們的焦慮，他們把羅布卷了進(jìn)來(lái)。

我的新的猜想是約翰的三角關(guān)系(由于和父親走得太近而疏遠(yuǎn)了母親)使得約翰不能和露絲以及其他女人建立健康的關(guān)糸。他的父母不能解決彼此間的沖突，所以父母中的一方接近他，而另一方通過(guò)疏遠(yuǎn)試圖減輕焦慮和壓力。約翰和露絲都意識(shí)到他們正延續(xù)著約翰父母家庭中的模式。他們的認(rèn)同混合在一起以至于無(wú)法討論情感

子不解的情懷。羅布因吡選擇疏遠(yuǎn)他的母親，原因他不

能完全理解。這種三角關(guān)系使露絲感到孤單、無(wú)助。她覺(jué)得家人真的不重視她。但在治療過(guò)程中，治療師所幫助展示的情感讓露絲和約翰對(duì)家庭問(wèn)題有了新的認(rèn)識(shí)。

此外，一個(gè)新的相互作用機(jī)制建立起來(lái)了。約翰發(fā)現(xiàn)他能夠打破家里的規(guī)矩，可以討論情感問(wèn)題，尤其是和一個(gè)女人討論。而她試圖成為系統(tǒng)中一個(gè)更蜘獨(dú)立的人的時(shí)候，過(guò)去的規(guī)矩是禁止露絲和他探討并交流彼此感受的。當(dāng)她決定改變時(shí)，無(wú)意之中影響他也發(fā)生改變，這是一個(gè)說(shuō)明系統(tǒng)中一部分的變化將帶來(lái)系統(tǒng)中另一部分也發(fā)生變化的很好的例子。

階段二露絲的遺表

我讓露絲從那些意討論她的家庭故事的父母、兄弟姐妹及任何其他家庭成員那里收集亻訁息囗我也讓約翰收集同樣的信息。我告訴他們收集這些數(shù)據(jù)的目的不是幫助他們改變系統(tǒng)中的其他人，而是幫助他們?cè)趥€(gè)人改變的同時(shí)，和他人保持健康的關(guān)系。階段一之后，約翰和露絲都說(shuō)他們對(duì)婚姻更有信心了。

露絲發(fā)現(xiàn)在去父母家單獨(dú)同父母接觸的時(shí)候，母親比父親更自在地談?wù)摷彝ヒ约八麄兊膯?wèn)題。然而，父親也提供了關(guān)于他自己的一些有啟發(fā)意義的細(xì)節(jié)收集信息的過(guò)程是一個(gè)干預(yù)的過(guò)程。露絲打破r家庭的禁忌，向長(zhǎng)輩提問(wèn)題以及探究他們與其他人之間的感受。

毋親的庭露絲發(fā)現(xiàn)她母親很放松地談?wù)撍募彝?。她母親伊迪斯說(shuō)她是3個(gè)孩子當(dāng)中年齡最大的。她解釋說(shuō)她覺(jué)得擔(dān)子很電，扮演弟弟、妹妹的照看者這一角色。她也說(shuō)如果不聽(tīng)從父親的話，就會(huì)遭到辱罵和嚴(yán)厲的懲罰。他不是教徒，而且酗酒。伊迪斯很早就決定不要和父親的關(guān)系太密切。她的家庭里的成員從不溝通彼此間的感受。當(dāng)提及宗教信仰或當(dāng)她談到上大學(xué)的時(shí)候，矛盾沖突就出現(xiàn)了。她的父母就會(huì)坐下來(lái)，向她解釋，他們負(fù)擔(dān)不起送她上大學(xué)的費(fèi)用(但是他們送她的弟弟上大學(xué)了)，而且她以后也不要再談及這個(gè)話題。

伊迪斯告訴露絲，她從來(lái)沒(méi)有從家人那里聽(tīng)到一句支持她的話。而且，有謠傳說(shuō)伊迪斯的媽媽曾被送進(jìn)醫(yī)院，因?yàn)樗^的神經(jīng)崩潰c這件事家里人從未提及過(guò)。伊迪斯抽泣著，說(shuō)從來(lái)都不允許她談?wù)撨@件事。這是露絲第一次見(jiàn)到媽媽哭，更不用說(shuō)表達(dá)情感。此外，她媽媽與她分享的信息是，她認(rèn)為露絲是家里最沉穩(wěn)的人了。這是露絲能記得的來(lái)自媽媽的第一次積極的評(píng)價(jià)。

父親的嘛庭露絲的父親帕特里克不太合作。關(guān)于她需要了解的家庭信息，他提出了一大堆問(wèn)題。我告訴她最好不要告訴家人她提的問(wèn)題是治療過(guò)程的一部分。她選擇回答，這是受教育的一部分，事實(shí)也是如此。她父親開(kāi)始說(shuō)了，他說(shuō)告訴她關(guān)于他的家庭的一些信息，這讓他覺(jué)得很不自在。這也是他第一次向女兒表達(dá)他的感受。當(dāng)她問(wèn)及原因的時(shí)候，他說(shuō)家庭應(yīng)該保持生活的隱私。他相信只有上帝應(yīng)該知道家庭內(nèi)部所發(fā)生的事。露絲沒(méi)有做出反應(yīng)。僅僅當(dāng)他表現(xiàn)出舒適自在的時(shí)候，她才做出反應(yīng)。

帕特里克繼續(xù)告訴她，他的兄弟一出生就死了，她的妹妹自殺了。妹妹的死使他成了家里的支柱，而且他對(duì)他媽媽基本上不了解。這也是帕特里克第一次和別人分享他自己。這使得露絲重新認(rèn)識(shí)她父親。她有一種從未有過(guò)的感覺(jué)。她發(fā)現(xiàn)她能和父親一起探討情感問(wèn)題了。過(guò)去，從沒(méi)讓自己這樣做過(guò)。她也覺(jué)得和父親之間的關(guān)系更加成熟，而且似乎是他第一次平等對(duì)待她。

露絲對(duì)自己的遺傳表的解釋露絲從自身角度出發(fā)，考慮她在家中的地位及其變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：

.這個(gè)家庭系統(tǒng)中多年來(lái)的一個(gè)有害問(wèn)題是女性的獨(dú)立意識(shí)勹

·當(dāng)母親和父親處在充滿矛盾的婚姻中，三代人中最年長(zhǎng)的女兒在情感上與父親封閉，與母親保持距離。

這種情況的假設(shè)之一就是父母疏遠(yuǎn)長(zhǎng)女成為焦慮的黏合劑(保持系統(tǒng)平穩(wěn)，或夫婦顯得在一起的樣子)。而這樣就導(dǎo)致了長(zhǎng)女渴望在身體和感情上脫離這種三角關(guān)系(母親/父親/ 女兒)

露絲逐漸明白為什么當(dāng)她成為家里的注意焦點(diǎn)時(shí)，父母之間的溝通就多起來(lái)了。當(dāng)她想要脫離這種關(guān)系(從情感和身體上)，她的父母就會(huì)注意她，他們不能解決自己的問(wèn)題，于是轉(zhuǎn)而關(guān)注女兒的問(wèn)。當(dāng)露絲順從了，家庭就變得很平靜，父母對(duì)她很滿意，而他們之間的交流就又少了。

下面是在治療過(guò)程中，我們討論上一代對(duì)下一代影響的一些內(nèi)容。治療師：露絲，你對(duì)你家人做了一些工作，從中你學(xué)到了些什么?

露絲：我逐漸意識(shí)到當(dāng)我想要變得獨(dú)立一些的時(shí)候，我就有一種負(fù)疚感。我的行為帶來(lái)父母強(qiáng)烈的反應(yīng)。為了不使他們焦慮，我決定不去工作。從某種意義上講，我認(rèn)為，我使他們米在一起?？赡荛L(zhǎng)女所扮演的角色就是父母的黏合劑。

治療師：你能看出過(guò)去在你父母家你所做的和你現(xiàn)在在你自己家所做的，二者間有什么相關(guān)的聯(lián)系嗎?

露絲：我覺(jué)得我在繼續(xù)原來(lái)的模式。如果約翰暗示他對(duì)我做出外出工作的決定感到不滿時(shí)，我就有一種負(fù)疚感，而且我應(yīng)該對(duì)他的這種感受負(fù)有責(zé)任，應(yīng)該減輕他的壓力。同樣，我也在孩子身上繼續(xù)這種模式。當(dāng)他們想要更加獨(dú)立的時(shí)候，我就會(huì)讓他們覺(jué)得負(fù)疚。

治療師：你仍認(rèn)為約翰不想讓你成為你自己，對(duì)嗎?

露絲：不對(duì)。在治療中他已經(jīng)解決了他個(gè)人的問(wèn)題，而且我們已經(jīng)看到了我們是如何把各家的庭模式帶入我們的婚姻中。我們的關(guān)系也越來(lái)越融洽。實(shí)際上，約翰還鼓勵(lì)我參加下個(gè)學(xué)期的課程。

治療師：這段時(shí)間你還有恐慌感嗎?

露絲：我仍然感到焦慮，但是現(xiàn)在知道是怎么回事之后，我已經(jīng)有一段時(shí)間沒(méi)有恐慌

這一對(duì)露絲和約翰的治療工作是一個(gè)很簡(jiǎn)要的例子。對(duì)某些人可能要花幾個(gè)月的時(shí)間才能得出這個(gè)結(jié)論。一度我可能每周見(jiàn)一次這個(gè)家庭，稍后一段時(shí)間見(jiàn)面的次數(shù)會(huì)再少一點(diǎn)。

向露絲介紹家甩治療的思想

露絲報(bào)告說(shuō)自從她和約翰接受治療之后，亞當(dāng)就越來(lái)越頑皮、搗亂，無(wú)論是在家，還是在學(xué)校。他和露絲間的爭(zhēng)吵也增多了，通常間題是集中在露絲要求他收拾他的房間和完成作業(yè)上。在她接受治療之前，她和亞當(dāng)?shù)年P(guān)系非常密切，一同去看電影，參加學(xué)校舉行的活動(dòng)。約翰對(duì)亞當(dāng)在學(xué)校的表現(xiàn)感到很失望。當(dāng)提及亞當(dāng)?shù)臅r(shí)候，約翰說(shuō)他從不收拾房間。

我建議露絲考慮一下讓他們?nèi)叶紖⑴c這一治療過(guò)程。通過(guò)深人考察各自的家庭模式，她和約翰都發(fā)生了顯著的改變。他們都認(rèn)為彼此的關(guān)系得到了改善，對(duì)于意返學(xué)校露絲也很少感到負(fù)疚和焦慮。然而，她還是抱怨孩子們一直抵制這些變化，尤其是對(duì)于她的改變。業(yè)當(dāng)和珍妮弗曾告訴過(guò)她，他們寧可要“原來(lái)的媽媽"，也不希望他們的生活變得不穩(wěn)定。

基于我們的討論，露絲決定請(qǐng)全家人參加她的治療。全家人都被告知參加第一次會(huì)面。所有的孩子都同意參加，這說(shuō)明是一個(gè)好征兆。但是，次子羅布有點(diǎn)兒勉強(qiáng)。他覺(jué)得他不存在任何問(wèn)題，而且他不理解為什么他需要參加。

在全家人的許可下，我邀請(qǐng)杰瑞，科瑞作為我的合作伙伴參加會(huì)面。如果治療師是男女合作，這種情況是非常好的。因?yàn)槲液图s翰、露絲有過(guò)接觸，孩子們可能會(huì)認(rèn)為我們的關(guān)系是一個(gè)聯(lián)盟，認(rèn)為父母站在反對(duì)他們的一面。因此，有一個(gè)中間人平衡這種情形。選擇異性合作者既可以協(xié)調(diào)矛盾，也可以規(guī)范行為。

第一次會(huì)面杰瑞讓家庭成員坐在他們?cè)敢庾牡胤?。我首先感謝他們的到來(lái)，并直呼其名。我告訴他們這次會(huì)面的目的是建立治療目標(biāo)，并和他們討論進(jìn)一步的治療是否會(huì)對(duì)家庭有幫助。我們也討論了保密及一些必須遵守的紀(jì)律。

參加者的抱怨顯然，對(duì)于為什么每個(gè)人都必須參加治療存在一些迷惑不解。因此，我們讓露絲向全家人解釋她的顧慮和她對(duì)今后多次會(huì)面的期望。

露絲：自從約翰和我參加了治療，我就發(fā)現(xiàn)這個(gè)家庭在發(fā)生變化。亞當(dāng)，你越來(lái)越沉悶了。我們也常常發(fā)生口角。你不愿意聽(tīng)從我的建議完成你的作業(yè)或收拾你的房間。我相信我們的婚姻狀況正在改善，但是我和孩子們的關(guān)系，尤其是和亞當(dāng)?shù)年P(guān)系，正在變壞。

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