肺結(jié)核病例分析-2018中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試病例分析模擬題

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　　[病例摘要]

　　女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個(gè)月。

　　患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個(gè)月后癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤(rùn)型肺結(jié)核”，肌注鏈霉素1個(gè)月，口服利福平、雷米封3個(gè)月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再?gòu)?fù)查胸片。2個(gè)月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來(lái)診。病后進(jìn)食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過(guò)降糖藥，無(wú)藥物過(guò)敏史。

　　查體：T37.4℃， P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無(wú)皮診，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心率94次/分，律齊，無(wú)雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

　　化驗(yàn)：血Hb 110g/L， WBC 4.5?109/L， N 53%， L47%， plt 210?109/L， ESR 35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白(-)，尿糖(++)

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷　1.肺結(jié)核(浸潤(rùn)型?慢性纖維空洞型?)

　　2.糖尿病2型

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個(gè)月來(lái)加重伴咯血，血沉快

　　2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征

　　3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖(++)

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.支氣管擴(kuò)張

　　2.肺膿腫

　　3.肺癌

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.X線胸片

　　2.痰找結(jié)核菌，必要時(shí)經(jīng)纖維支氣管鏡取分泌物找結(jié)核菌，支氣管內(nèi)膜活檢，血清結(jié)核抗體檢測(cè)

　　3.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗(yàn)，餐后2小時(shí)血糖，糖化血紅蛋白測(cè)定

　　四、治療原則(3分)

　　1.正規(guī)抗結(jié)核治療，堅(jiān)持規(guī)則、適量、足療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能

　　2.積極治療糖尿病：最好加用胰島素

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