2013年執(zhí)醫(yī)實(shí)踐技能操做必考題（考官手持本）（19）

　　48號(hào)題：患者男性，67歲，患風(fēng)濕性心臟病24余年，心房顫動(dòng)10年，1年前心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)左心房內(nèi)有2.5cmX3cm附壁血栓。今午睡后起床突然摔倒，不省人事，來院急診。(18分)

　　考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)、考官問：你作為急診接診醫(yī)師，在完成神志、血壓、心率、呼吸檢查后，還需對(duì)面部、眼、肢體方面檢查什么?(3分)

　　考生答：面部有無面癱(1分);眼：檢查瞳孔(1分);四肢是否有骨折、運(yùn)動(dòng)障礙(1分)。

　　(2)、考官指定考生做錐體束病理反射：巴氏(Babinski)征、Oppenheim征檢查并口述陽性反應(yīng)特征。(12分)

　　A、查體前，愛傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動(dòng)作

　　B、巴氏(Babinski)征(5分)

　　l 檢查方法正確(3分)

　　用鈍頭竹簽沿患者足底外側(cè)緣(1分)，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)(2分)。

　　l 考生口述陽性反應(yīng)特征(2分)。

　　陽性反應(yīng)為拇趾背伸(1分)，余趾呈扇形展開(1分)。

　　(注：若只檢查一側(cè)足底，遺漏另一側(cè)應(yīng)叩2分)

　　C、Oppenheim征測試(5分)

　　l 檢查方法正確(3分)

　　檢查者用拇指及示指沿被檢者小腿脛骨前緣用力由上向下滑壓(1分)，并觀察足趾位置變化(2分)。

　　l 考生口述陽性反應(yīng)特征(2分)。

　　陽性反應(yīng)為拇趾背伸(1分)，余趾呈扇形展開(1分)。

　　(注：若只檢查一側(cè)小腿，遺漏另一側(cè)應(yīng)叩2分)。

　　D、檢查結(jié)束，愛傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動(dòng)作

　　(3)提問(3分) Gordon征的檢查方法和意義是什么?

　　答：①Gordon征為檢查時(shí)用手(以一定力量)捏壓(被檢者)小腿腓腸肌(中部)時(shí)足趾出現(xiàn)與巴氏(Babinski)征相似的表現(xiàn)(拇趾背伸，余趾呈扇形展開)(2分)。

　　其意義為椎體束征陽性，代表上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害。(1分)

　　49號(hào)題：患者男性，67歲，患風(fēng)濕性心臟病24年，心房顫動(dòng)10年，1年前檢查發(fā)現(xiàn)左心房內(nèi)有2.5cmX3cm附壁血栓。今午睡后起床突然倒地，不省人事，急診入院。(18分)

　　考試與評(píng)分要點(diǎn)：

　　(1)、考官問：你作為急診接診醫(yī)師，在完成神志、血壓、心跳、呼吸檢查后，在神經(jīng)系統(tǒng)方面要做那些檢查?(3分)

　　考生答：神經(jīng)反射(1分);眼：腦膜刺激征(1分);錐體束病理反射(1分)。

　　(2)、考官指定考生做錐體束病理反射：巴氏(Babinski)征、戈登(Gordon)征檢查，并口述陽性反應(yīng)特征。(12分)

　　A、查體前，愛傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動(dòng)作

　　B、巴氏(Babinski)征(5分)

　　l 檢查方法正確(3分)

　　用鈍頭竹簽沿患者足底外側(cè)緣(1分)，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)(2分)。

　　l 考生口述陽性反應(yīng)特征(2分)。

　　陽性反應(yīng)為拇趾背伸(1分)，余趾呈扇形展開(1分)。

　　(注：若只檢查一側(cè)足底，遺漏另一側(cè)應(yīng)叩2分)

　　C、Gordon征(5分)

　　l 檢查方法正確(3分)

　　檢查者用手(1分)以一定力量捏壓被檢者小腿腓腸肌(中部)(2分)。

　　l 考生口述陽性反應(yīng)特征(2分)。

　　陽性反應(yīng)為拇趾背伸(1分)，余趾呈扇形展開(1分)。

　　(注：若只檢查一側(cè)小腿腓腸肌，遺漏另一側(cè)應(yīng)叩2分)。

　　D、檢查結(jié)束，愛傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動(dòng)作

　　(3)提問(3分)正常人能否出現(xiàn)巴氏(Babinski)征陽性?

　　答： 1歲半以內(nèi)的嬰兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未完善，也可出現(xiàn)巴氏(Babinski)征陽性(1.5分);1歲半以后如再出現(xiàn)陽性則為異常，提示椎體束病變(1.5分)。

　　50號(hào)題：患者男性，70歲，患“前列腺肥大”10年，一直用藥物治療。近來覺療效不佳，排尿不暢，現(xiàn)已20小時(shí)未解小便，下腹脹痛，來院急診。(18分)

　　考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)、考官問：你作為首次接診醫(yī)師，在腹部檢查時(shí)用何種簡單體檢方法，可知是否有尿儲(chǔ)留?(3分)

　　考生答：下腹部膀胱區(qū)觸診(膀胱區(qū)有無飽滿感)(1.5分)，膀胱叩診(1.5分)。

　　(2)、考官指定考生做膀胱叩診和肋脊角叩擊痛檢查。(12分)

　　A、查體前，愛傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動(dòng)作

　　B、膀胱叩診(5分)

　　l 叩診手法正確(3分)

　　考生先暖和雙手，然后以右手觸診下腹部有無飽滿感(1分)，然后以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起勿與腹部體表接觸;右手手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指第二指節(jié)的前端，叩擊方向應(yīng)與腹部體表垂直(1分)。叩診時(shí)右手應(yīng)以腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主。叩擊動(dòng)作要靈活、短促、富有彈性，叩擊后右手應(yīng)立即抬起(1分)。

　　l 叩診操作正確(2分)。

　　一般以腹中線自臍下開始，扳指與腹中線垂直，叩診逐漸向恥骨上方移動(dòng)(邊叩邊移)，直至鼓音轉(zhuǎn)為濁音，即可能為充盈膀胱之上界(1分)，下腹兩側(cè)依同法叩診(1分)。

　　采取措施排尿后再做叩診檢查，如濁音區(qū)轉(zhuǎn)為鼓音則肯定為尿儲(chǔ)留所致膀胱增大。

　　C、脊肋角叩擊痛操作(5分)

　　l 被檢查者體位、肋脊點(diǎn)選擇正確(2分)

　　囑檢查者采取坐位或側(cè)臥位(1分)，肋脊點(diǎn)選擇正確：第十二肋與脊柱夾角的頂點(diǎn)(1分)。

　　l 叩擊操作正確(3分)。

　　檢查者用左手掌平放在被檢查者脊肋角處，右手握拳，用由輕到中等的力量叩擊左手背(1分)，每叩1-2下，停一停，重復(fù)2-3次，同時(shí)問被檢查者感覺(1分)，兩側(cè)均叩，進(jìn)行對(duì)比(1分)。

　　D、檢查結(jié)束，愛傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動(dòng)作

　　(3)提問(3分)

　　腹部聽診時(shí)，在腹中部聽到一個(gè)血管雜音，如何區(qū)別動(dòng)脈性和靜脈性雜音?

　　答：腹中部聽到收縮期血管雜音，與心搏一致的，為動(dòng)脈性雜音(1.5分);靜脈性雜音為連續(xù)性嗡鳴聲，無收縮期與舒張期之分，且常出現(xiàn)在臍周或上腹部(1分)。

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