2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考前預(yù)測模擬題第四套答案

　　2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考前預(yù)測模擬題第四套答案，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)搜集整理供即將參加考試的考生們參考，希望對大家有幫助。

　　答案：

　　第1題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆考點12：抗凝;

　　正常情況下血液在心血管內(nèi)循環(huán)流動而不發(fā)生凝固，即使在生理止血時，凝血也只限于受損傷的局部，并不蔓延到其他部位，這是因為正常血管內(nèi)皮是光滑完整的，血液內(nèi)也不含有因子Ⅲ，因此內(nèi)源性和外源性凝血途徑均得不到啟動。另外，血漿中有許多抗凝物質(zhì)，如抗凝血酶Ⅲ、肝素、蛋白質(zhì)C和組織因子途徑抑制物等。其中最重要的是抗凝血酶Ⅲ和肝素。抗凝血酶Ⅲ是肝臟合成的一種脂蛋白，它能封閉凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、和Ⅻa的活性中心，便這些凝血因子滅活，而起抗凝作用。肝素是一種酸性粘多糖，主要由肥大細胞和嗜堿性粒細胞產(chǎn)生。肝素是一種強抗凝劑，其主要的抗凝機制是：與血漿中的一些抗凝蛋白質(zhì)結(jié)合 (如抗凝血酶Ⅲ和肝素輔助因子Ⅱ)，增強抗凝蛋白質(zhì)的抗凝活性。當(dāng)肝素與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合后，可使抗凝血酶Ⅲ與凝血酶的親和力增強100倍，對凝血因子Ⅻ a、Ⅺa、Ⅸa、和Ⅹa的抑制作用大大增強，從而達到抗凝目的。外科手術(shù)時常用溫?zé)猁}水紗布等壓迫止血，這是因為紗布可激活因子Ⅻ及血小板，加之適當(dāng)?shù)丶訙乜墒鼓磻?yīng)加速而促進止血。此外，在臨床工作中可采用檸檬酸鈉、草酸鍍和草酸鉀與Ca2+結(jié)合而除去血漿中的Ca2+而進行體外抗凝。

　　第2題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：肺通氣的阻力;

　　肺通氣的動力需克服肺通氣的阻力方能實現(xiàn)肺通氣。阻力增高是臨床上肺通氣障礙最常見的原因。肺通氣的阻力有兩種：彈性阻力(肺和胸廓的彈性阻力)，是平靜呼吸時的主要阻力，約占總阻力的70%;非彈性阻力，包括氣道阻力，慣性阻力和組織的粘滯阻力，約占總阻力的30%，其中又以氣道阻力為主。

　　1.彈性阻力和順應(yīng)性

　　彈性組織在外力作用下變形時，有對抗變形和彈性回位的傾向，為彈性阻力。用同等大小的外力作用時，彈性阻力大者，變形程度小;彈性阻力小者，變形程度大。一般用順應(yīng)性來度量彈性阻力。順應(yīng)性是指在外力作用下彈性組織的可擴張性，容易擴張者，順應(yīng)性大，彈性阻力小;不易擴張者，順應(yīng)性小，彈性阻力大。可見順應(yīng)性(C)與彈性阻力(R)成反變關(guān)系：

　　順應(yīng)性用單位壓力變化(△P)所引起的容積變化(△V)來表示單位是L/cmH2O，即

　　肺彈性阻力和肺順應(yīng)性

　　肺具有彈性，在肺擴張變形時所產(chǎn)生的彈性回縮力，其方向與肺擴張的方向相反，因而是吸氣的阻力，即肺彈性回縮力是肺的彈性阻力。肺的彈性阻力可用肺順應(yīng)性表示：

　　肺彈性阻力來自肺組織本身的彈性回縮力和肺泡內(nèi)側(cè)的液體層同肺泡內(nèi)氣體之間的液氣界面的表面張力所產(chǎn)生的回縮力，兩者均使肺具有回縮傾向，故成為肺擴張的彈性阻力。肺組織的彈性阻力僅約占肺總彈性阻力的1/3，而表面張力的約占2/3，因此，表面張力對肺的張縮有重要的作用。

　　肺泡表面活性物質(zhì)是由肺泡Ⅱ型細胞合成并釋放的一種脂蛋白混合物。肺泡表面活性物質(zhì)降低表面張力的作用，有重要的生理功能。表面活性物質(zhì)可使肺泡液-氣界面的表面張力降得比血漿低得多，這樣，就減弱了表面張力對肺毛細血管中液體的吸引作用，防止了液體滲入肺泡，使肺泡得以保持相對于燥。此外，由于肺泡表面活性物質(zhì)的密度隨肺泡半徑的變小而增大，也隨半徑的增大而減小，所以小肺泡，表面活性物質(zhì)的密度大，降低表面張力的作用強，表面張力小，使小肺泡內(nèi)壓力不至過高，防止了小肺泡的塌陷;大肺泡表面張力則因表面活性物質(zhì)分子的稀疏而不致明顯下降，維持了肺泡內(nèi)壓力與小肺泡大致相等，不至過度膨脹，這樣就保持了大小肺泡的穩(wěn)定性，有利于吸入氣在肺內(nèi)得到較為均勻的分布。

　　2.非彈性阻力

　　非彈性阻力包括慣性阻力、粘滯阻力和氣道阻力。氣道阻力來自氣體流經(jīng)呼吸道時氣體分子間和氣體分子與氣道壁之間的摩擦，是非彈性阻力的主要成分，占80%～90%。非彈性阻力是在氣體流動時產(chǎn)生的，并隨流速加快而增加，故為動態(tài)阻力。健康人，平靜呼吸時的總氣道阻力為 1～3cmH2O/L•S，主要發(fā)生在鼻(約占總阻力50%)，聲門(約占25%)及氣管和支氣管(約占15%)等部位，僅10%的阻力發(fā)生在口徑小于 2mm的細支氣管。

　　第3題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆考點18：脊髓和低位腦干對內(nèi)臟活動的調(diào)節(jié);

　　1.脊髓

　　交感神經(jīng)和部分副交感神經(jīng)發(fā)源于脊髓灰質(zhì)的中間外側(cè)柱及相當(dāng)于中間外側(cè)柱的部位，因此脊髓可以成為內(nèi)臟反射活動的初級中樞。脊髓申樞可以完成基本的血管張力反射、發(fā)汗反射、排尿反射、排便反射、勃起反射等，但這種反射調(diào)節(jié)功能是初步的，不能很好地適應(yīng)生理功能的需要。

　　2.低位腦干

　　由延髓發(fā)出的自主神經(jīng)傳出纖維支配頭面部的所有腺體、心、支氣管、喉、食管、胃、胰腺、肝和小腸等;同時，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中存在許多內(nèi)臟活動功能有關(guān)的神經(jīng)元，其下行纖維支配脊髓，調(diào)節(jié)著脊髓的自主神經(jīng)功能，因此，許多基本生命現(xiàn)象(如循環(huán)、呼吸等)的反射調(diào)節(jié)在延髓水平己能初步完成，因此延髓有生命中樞之稱。此外;中腦是瞳孔對光反射的中樞所在部位。

　　第4題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點12：蛋白質(zhì)合成與醫(yī)學(xué)的關(guān)系;

　　1.分子病的概念

　　DNA(基因)缺陷、RNA轉(zhuǎn)錄及蛋白質(zhì)合成異常導(dǎo)致機體某些結(jié)構(gòu)與功能障礙引起的疾病，稱分子病，例如鐮狀細胞貧血。這類患者血紅蛋白β鏈N端第六個氨基酸殘基由正常的谷氨酸變?yōu)槔i氨酸，這是由于結(jié)構(gòu)基因中相應(yīng)核苷酸組成的密碼子由原來的CTT轉(zhuǎn)變?yōu)镃AT所致。

　　2.抗生素與蛋白質(zhì)生物合成

　　多種抗生素、毒素可作用于從DNA復(fù)制到蛋白質(zhì)合成的各個環(huán)節(jié)，阻斷細菌和腫瘤細胞的蛋白質(zhì)合成，發(fā)揮藥理、毒理作用(如下表)：

　　第5題

　　試題答案：C

　　第6題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點1：腸道桿菌的共同特征;

　　1.中等大小的G-桿菌，無芽胞，多數(shù)有鞭毛和菌毛。

　　2.營養(yǎng)要求不高。

　　3.生化反應(yīng)活潑，腸道桿菌能分解多種糖類和蛋白質(zhì)，其中致病菌一般不分解乳糖，而非致病菌大多分解乳糖，用以初步鑒別。

　　4.抗原構(gòu)造復(fù)雜，有菌體(O)抗原、鞭毛(H)抗原和莢膜或包膜抗原等。

　　5.抵抗力不強。

　　6.易產(chǎn)生耐藥性變異及毒力變異。

　　第7題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點42：惡心及嘔吐的常見病因、臨床特點、伴隨的癥狀及診斷意義;

　　1.常見的中樞性嘔吐

　　(1)顱內(nèi)增高：腦水腫、顱內(nèi)占位病變、腦炎、腦膜炎等，均可引起顱壓增高而發(fā)生嘔吐。嘔吐呈噴射性而且可相當(dāng)嚴重。多不伴有惡心、但有劇烈頭痛。嘔吐與飲食無關(guān)。亦可伴有不同程度的意識障礙。

　　(2)化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)受刺激：這種嘔吐常伴有明顯的惡心。此見于代謝障礙如酮中毒、代謝性酸中毒、低血鈉、低血氯、尿毒癥。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，如甲狀腺危象、腎上腺危象、早期妊娠。藥物作用于此區(qū)亦可產(chǎn)生惡心、嘔吐。

　　(3)腦血管運動障礙：如偏頭痛可發(fā)生嚴重的惡心、嘔吐。

　　(4)第Ⅷ顱神經(jīng)疾?。号R床常見者為梅尼埃綜合征、迷路炎、暈車、暈船等，多伴有眩暈，嘔吐較重，亦可為噴射性，小腦后下動脈血栓形成，基底動脈供血不全若累及前庭神經(jīng)核時，均可發(fā)生眩暈及嘔吐。

　　(5)神經(jīng)性嘔吐：其特點為病程較久，多見于青年女性，反復(fù)發(fā)作，飯后發(fā)生多次小量嘔吐，嘔吐物為食物，常不伴有惡心，嘔吐不費力，多有神經(jīng)官能癥癥狀，嘔吐的發(fā)生或加重與精神及情緒因素有關(guān)。雖有較頻繁的嘔吐但體重?zé)o明顯的改變。

　　2.常見的反射性嘔吐

　　(1)腹部器官疾病

　　①胃及十二指腸疾?。杭毙晕秆卓梢鹈黠@的惡心、嘔吐，同時有上腹痛或不適，嘔吐后腹痛可緩解。如同時有腹瀉則稱為急性胃腸炎。慢性胃炎惡心多見，雖可有嘔吐但不重。幽門梗阻時，嘔吐重，嘔吐物量大，有隔夜食物及酸臭味，不混有膽汁;

　?、谀c道疾?。杭毙阅c炎、急性闌尾炎，皆可引起輕度的惡心、嘔吐，急性闌尾炎最早癥狀為上腹痛、惡心、嘔吐，很易與急性胃炎相混。小腸梗阻可發(fā)生嚴重惡心、嘔吐，若梗阻的部位在小腸上部，嘔吐發(fā)生早而且嘔吐物量大并混有膽汁。梗阻在小腸下部，因部分腸內(nèi)容物已在小腸上端吸收，故嘔吐物量小但可有糞臭。

　?、勰懙兰膊。杭?、慢性膽囊炎，膽石癥，皆可引起惡心、嘔吐，但不嚴重。有明顯的右上腹痛，可有發(fā)熱黃疸及發(fā)冷、發(fā)熱;

　?、芨闻K疾?。焊窝?、肝硬化、惡心、嘔吐可為一頑固的癥狀，同時可伴有黃疸;

　　⑤胰腺疾?。杭毙砸认傺讜r，可發(fā)生嚴重的惡心、嘔吐，同時有嚴重上腹痛?？捎邪l(fā)熱、黃疸及休克現(xiàn)象;

　　⑥腹膜疾?。杭毙愿鼓ぱ讜r，可出現(xiàn)較重的惡心、嘔吐，并有嚴重的全腹痛;

　?、吣蚵方Y(jié)石：腎絞痛發(fā)作時，可有惡心嘔吐;

　　⑧婦科疾?。簩m外孕破裂，卵巢腫蒂扭轉(zhuǎn)，可發(fā)生惡心、嘔吐，但主要為腹痛。

　　(2)胸部器官疾病：如急性下壁心肌梗死和右心功能不全可引起惡心、嘔吐，且有時較頑固。

　　(3)頭部器官疾病：如閉角型青光眼，由于眼壓突然升高，經(jīng)三叉神經(jīng)的反射作用引起惡心、嘔吐。

　　了解下列伴隨癥狀，對惡心、嘔吐的病因診斷有一定幫助。

　　1.伴腹瀉者多見于急性胃腸炎或細菌性食物中毒、霍亂、副霍亂和各種原因的急性中毒;

　　2.嘔吐大量隔宿食物，且常在晚間發(fā)生，提示有幽門梗阻、胃潴留或十二指腸淤滯;

　　3.嘔吐物多且有糞臭者可見于腸梗阻;

　　4.伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或者黃疸者應(yīng)考慮膽囊炎或膽石癥;

　　5.嘔吐后上腹痛緩解常見于潰瘍病;

　　6.伴頭痛及噴射性嘔吐者常見于顱內(nèi)高壓癥或青光眼;

　　7.伴眩暈、眼球震顫者，見于前庭器官疾病;

　　8.正在應(yīng)用某些藥物如抗菌藥物與抗癌藥物等，則嘔吐可能與藥物副作用相關(guān);

　　9.已婚育齡婦女伴停經(jīng)，且嘔吐在早晨者就注意早孕;

　　10.有腎功能不全、糖尿病、電解質(zhì)紊亂、重癥甲亢等病史、嘔吐伴有明顯的惡心者，應(yīng)考慮尿毒癥、酮癥酸中毒、低鈉、低氯、甲亢危象。

　　第8題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆考點54：便血伴隨的癥狀體征及臨床意義;

　　1.腹痛

　　(1)下腹痛時排血便或膿血便，便后腹痛減輕者，多見于細菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、阿米巴性痢疾等疾病;

　　(2)若老年人，有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化、糖尿病史、于腹痛后出現(xiàn)便血，應(yīng)考慮缺血性腸病的可能;

　　(3)慢性反復(fù)上腹痛、且呈周期性與節(jié)律性，出血后痛減輕者，見于消化性潰瘍;

　　(4)上腹絞痛或有黃疸伴便血者，應(yīng)考慮肝、膽道出血;

　　(5)腹痛伴便血還見于急性出血壞死性腸炎、腸套疊腸、系膜血栓形成或栓塞。

　　2.里急后重

　　肛門重墜感，似為排便未凈，排便頻繁，但每次排血便量甚少，且排便后未見輕松，提示為肛門、直腸疾病、見于痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎及直腸癌等。

　　3.發(fā)熱

　　便血伴發(fā)熱常見于傳染性疾病或惡性腫瘤，如敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、胃癌、結(jié)腸癌等。

　　4.全身出血傾向

　　便血伴皮膚粘膜出血者，可見于急性傳染性疾病及血液疾病，如白血病、血小板減少性紫癜或過敏性紫癜、血友病等。

　　5.皮膚改變

　　皮膚有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能與門脈高壓有關(guān)。皮膚與粘膜出現(xiàn)成簇的、細小的成紫色或鮮紅色的毛細血管擴張，提示便血可能由遺傳性毛細血管擴張癥所致。

　　6.腹部腫塊

　　便血伴腹部腫塊者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸套疊及Crohn病、小腸良惡性腫瘤等。

　　第9題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆考點55：蜘蛛痣;

　　皮膚小動脈末端分支性擴張形成的血管痣，形似蜘蛛，稱蜘蛛痣。

　　1.常見部位及特點

　　多出現(xiàn)于上腔靜脈分布區(qū)內(nèi)，如面、頸、手背、上臂、前臂、前胸及肩部等。大小不一，直徑可由帽針頭大到數(shù)厘米以上，檢查時用棉簽或火柴桿壓迫蜘蛛痣中心，其輻射狀小血管網(wǎng)消退，壓力去除后又復(fù)出現(xiàn)。

　　2.臨床意義

　　蜘蛛痣的出現(xiàn)與肝臟對雌激素的滅活作用減弱有關(guān)。常見于急慢性肝炎、肝硬化。

　　第10題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點71：意識障礙;

　　意識障礙是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力出現(xiàn)障礙。

　　1.常見病因

　　重癥急性感染、顱腦非感染性疾病、內(nèi)分泌與代謝障礙、心血管疾病、水電解質(zhì)平衡紊亂、外源性中毒、物理性及缺氧性損害等。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)嗜睡：是最輕的意識障礙，是一種病理性嗜睡，患者陷人持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡。

　　(2)意識模糊：是意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙?；颊吣鼙３趾唵蔚木窕顒?，但對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙。

　　(3)昏睡是接近于人事不省的意識狀態(tài)?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。雖在強烈刺激下可被喚醒，但很快又再入睡。醒時答話含糊或答非所問。

　　(4)昏迷是嚴重的意識障礙，表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失。按其程度可區(qū)分3個階段。

　?、佥p度昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射等可存在。

　?、谥卸然杳裕簩χ車挛锛案鞣N刺激均無反應(yīng)，對劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍。眼球無轉(zhuǎn)動。

　?、凵疃然杳裕喝砑∪馑沙?，對各種刺激全無反應(yīng)。深、淺反射均消失。

　　3.伴隨癥狀及臨床意義

　　(1)伴發(fā)熱：先發(fā)熱后意識障礙者可見于重癥感染性疾病;先意識障礙后發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。

　　(2)伴呼吸緩慢：是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，可見于嗎啡、巴比妥類、有機磷殺蟲藥等中毒，銀環(huán)蛇咬傷等。

　　(3)伴瞳孔散大：可見于顛茄類、酒精、氰化物等中毒以及癲癇、低血糖狀態(tài)等。

　　(4)伴瞳孔縮?。嚎梢娪趩岱阮悺捅韧最?、有機磷殺蟲藥等中毒。

　　(5)伴心動過緩：可見于顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯以及嗎啡類、毒草等中毒。

　　(6)伴高血壓：可見于高血壓腦病、腦血管意外等。

　　(7)伴低血壓：可見于各種原因的休克。

　　(8)伴皮膚粘膜改變：瘀點、紫癜和瘀斑等可見于嚴重感染和出血性疾病，口唇呈櫻紅色提示一氧化碳中毒等。

　　(9)伴腦膜刺激征：可見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。

　　(10)伴偏癱：可見于腦出血、腦梗死或顱內(nèi)占位性病變等。

　　第11題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點11：消化性潰瘍的實驗室和其他檢查;

　　1.X線鋇餐檢查

　　多采用氣-鋇雙重造影。潰瘍X線直接征象是龕影。良性潰瘍者向外凸出于胃、十二指腸鋇劑輪廓之外，周圍常見一光滑的堤，其外為輻射狀粘膜皺襞。間接征象有局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹及球部畸形等。

　　2.胃鏡檢查和粘膜活檢

　　胃鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓形，偶呈線狀，邊緣光整，底部充滿灰黃色或白色滲出物，周圍粘膜可有腫脹充血，有時皺襞向潰瘍集中，還可見伴隨潰瘍的胃炎和十二指腸炎。

　　3.其他實驗室輔助檢查

　　(1)胃液分泌：GU患者胃酸分泌正?；蛏缘停绻畲笪杆崤帕縈AO證明胃酸缺如，高度懷疑是惡性潰瘍。DU患者部分胃酸分泌過高，多數(shù)在正常偏高范圍。如果基礎(chǔ)胃酸分泌BAO>15mmol/h，MAO>60mmol/h，BAO/MAO比值>60%，提示促胃液素瘤可能。

　　(2)血清促胃液素測定：對消化性潰瘍診斷意義不大。促胃液素瘤時可出現(xiàn)胃酸分泌與血清促胃液素水平同時升高。

　　(3)幽門螺桿菌檢查：消化性潰瘍絕大多數(shù)與此菌有關(guān)，尤其是DU，結(jié)果陽性者，應(yīng)作滅菌治療。

　　(4)糞隱血試驗：GU患者若糞隱血試驗持續(xù)陽性，應(yīng)疑及癌腫可能。

　　第12題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點16：糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用;

　　糖皮質(zhì)激素又簡稱激素，可通過抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用發(fā)揮其利尿、消蛋白的治療作用。

　　1.用法

　　足量起步，常用潑尼松1mg/kg•d，一般采取晨起頓服，共8～12周作為誘導(dǎo)緩解治療;緩慢減藥，經(jīng)足量治療后每1～2周減藥10%，當(dāng)減至20mg/d時，應(yīng)延緩減藥速度;維持要久，最后以最小有效量(10～15mg/d)維持半年左右。

　　2.治療反應(yīng)

　　激素敏感型(用藥8～12周腎病綜合征緩解)，激素依賴型(激素減量到一定程度時即復(fù)發(fā))，激素抵抗型，經(jīng)足量激素治療8～12周無效。

　　3.長期應(yīng)用激素的副作用

　　感染、類固醇性糖尿病、骨質(zhì)疏松等，少數(shù)病人還可發(fā)生股骨頭無菌性缺血壞死。

　　第13題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：鉤端螺旋體病的實驗室檢查與治療;

　　1.實驗室檢查

　　取病人早期血、腦脊液，中晚期尿作暗視野涂銀染色鏡檢或培養(yǎng)陽性可確診。

　　(1)血培養(yǎng)：適于早期病人。

　　(2)病原體分離

　　取血、尿、腦脊液等標(biāo)本經(jīng)差速離心集病原體后作暗視野直接鏡檢或原血片經(jīng)改良鍍銀染色等方法直接檢查病原體，陽性率在50%左右，有助于早期診斷。動物接種是一種分離病原體的可靠方法，動物接種陽性率較高，但所需時間較長。

　　(3)血清學(xué)檢查

　　常用顯微鏡下凝集溶解試驗有較高的特異性和靈敏性，凝集素>1：400為陽性，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。間隔2周雙份血清效價4倍以上為陽性。

　　2.治療

　　鉤體病的治療首選青霉素，如對青霉素過敏，可選用氨基糖甙類如慶大霉素，使用青霉素治療應(yīng)從小劑量開始，青霉素每次80萬U肌內(nèi)注射，每天 240～320萬U。青霉素治療加重會引起治療后加重反應(yīng)，轉(zhuǎn)為肺大出血型，一般發(fā)生于用藥后0.5～4小時。針對鉤端螺旋體病脾大出血型的治療可選用氫化可地松。

　　第14題

　　試題答案：C

　　試題解析：

　　脊髓休克一般發(fā)生于脊髓急性、橫貫性損害時，脊髓膠質(zhì)瘤、脊髓蛛網(wǎng)膜粘連、脊髓空洞癥均起病緩慢，不會發(fā)生脊髓休克。脊髓后動脈血栓形成雖然起病較急，但損害以脊髓后束為主，皮質(zhì)脊髓束損害較輕，故不會發(fā)生脊髓休克。正確答案為C。

　　考點：

　　☆☆考點4：急性脊髓炎的診斷及鑒別診斷;

　　根據(jù)急性起病、病前感染史和迅速出現(xiàn)的脊髓橫貫性損害，早期表現(xiàn)為脊髓休克，腦脊液檢查正?；虬准毎麛?shù)、蛋白含量輕度增高，脊髓MRI見病變部脊髓增粗，髓內(nèi)斑點狀或片狀長TI、長T2信號，診斷并不困難。需與以下疾病鑒別：

　　1.急性硬脊膜外膿腫

　　病前常有身體其他部位化膿性感染灶，有頭痛、發(fā)熱、全身無力等感染中毒癥狀，常伴有根痛、脊柱叩痛和脊膜刺激癥狀，外周血及腦脊液白細胞增高，CSF蛋白含量明顯增加，脊髓腔梗阻，CT、MRI可幫助診斷。

　　2.脊柱結(jié)核及轉(zhuǎn)移性腫瘤

　　均可引起病變椎體骨質(zhì)破壞、塌陷，壓迫脊髓出現(xiàn)急性橫貫性損害。脊柱結(jié)核常有低熱、納差、消瘦、精神萎靡、乏力等全身中毒癥狀及其他結(jié)核病灶，脊柱X線可見椎體破壞、椎間隙變窄及椎旁寒性膿腫陰影等典型改變。轉(zhuǎn)移性腫瘤以老年人多見，X線可見椎體破壞，找到原發(fā)灶即可確診。

　　3.脊髓出血

　　起病急驟，迅速出現(xiàn)劇烈背痛、截癱和括約肌功能障礙。CSF為血性，脊髓CT可見出血部位高密度影，脊髓DSA可發(fā)現(xiàn)脊髓血管畸形。

　　第15題

　　試題答案：D

　　第16題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點2：急性腎衰竭的病因;

　　引起急性腎衰竭(ARF)的病因有3方面：

　　1.腎前性

　　發(fā)生于大出血、休克、腹水時。因血容量減少，心排出量不足而引起尿少。如不及時治療，可使腎血流量進行性減少，造成急性腎小管壞死。

　　2.腎后性

　　因雙側(cè)輸尿管或腎的尿流突然受阻而繼發(fā)腎衰竭。

　　3.腎性

　　主要是腎缺血和腎中毒造成腎本身實質(zhì)性病變。大出血、感染性休克、血清過敏性反應(yīng)等可引起腎缺血;造成腎中毒的物質(zhì)有氨基糖苷類抗生素，某些重金屬和四氯化碳，蛇毒與蕈毒等生物性毒素，還有X線造影劑引起的過敏反應(yīng)。

　　第17題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：小腸、結(jié)直腸損傷的臨床特點;

　　1.小腸破裂

　　發(fā)生機會較高，可在早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，少數(shù)病人有氣腹。穿孔小或穿孔被堵塞也可能無彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。

　　一旦確診應(yīng)手術(shù)治療，手術(shù)方式以簡單修補為主，嚴重者可行小腸部分切除術(shù)。

　　2.結(jié)腸破裂

　　發(fā)病率較小腸為低，因結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少而細菌含量多，故腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴重。一部分結(jié)腸位于腹膜后，受傷后容易漏診，常常導(dǎo)致嚴重的腹膜后感染。

　　治療不同于小腸破裂，手術(shù)應(yīng)以結(jié)腸造口術(shù)或腸外置為主，3～4周待病情好轉(zhuǎn)后再行關(guān)閉瘺口。

　　3.直腸損傷

　　損傷在腹膜反折之上，因直腸內(nèi)容物液體成分少而細菌含量多，與結(jié)腸損傷一樣腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴重;如損傷在腹膜反折之下，則將引起較嚴重的直腸周圍感染，并不表現(xiàn)為腹膜炎。直腸損傷后，直腸指檢可發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有出血，有時還可摸到直腸破裂口。

　　應(yīng)在乙狀結(jié)腸造口術(shù)的同時充分引流直腸周圍間隙，以防感染擴散。

　　第18題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：腸梗阻的診斷;

　　根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便四大癥狀和腹部可見腸型蠕動波，腸鳴音亢進等，一般可作出診斷。尤其腹部立位平片以確診幫助較大，一旦明確診斷，則需注意下列幾個問題：

　　1.是單純性還是絞窄性腸梗阻：鑒別方法詳見下表。

　　2.是機械性腸梗阻還是麻痹性腸梗阻：鑒別方法詳見下表。

　　3.是高位還是低位腸梗阻：鑒別方法詳見下表。

　　盡可能尋找梗阻原因，應(yīng)根據(jù)年齡、病史、體征、X線檢查等幾方面分析。在臨床上粘連性腸梗阻最為常見，多發(fā)生在以往有過腹部手術(shù)、損傷或炎癥史的病人。嵌頓性或絞窄性腹外疝是常見的腸梗阻原因，所以機械性腸梗阻的病人應(yīng)仔細檢查各可能發(fā)生外疝的部位。結(jié)腸梗阻多系腫瘤所致，需特別提高警惕。新生嬰兒以腸道先天性畸形為多見。2歲以內(nèi)小兒，則腸套疊多見?；紫x團所致的腸梗阻常發(fā)生于兒童。老年人則以腫瘤及糞塊堵塞為常見。

　　第19題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆考點6：特殊類型的闌尾炎;

　　1.嬰幼兒急性闌尾炎的特點及處理原則

　　(1)臨床特點

　　①病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐等。

　　②右下腹體征不明顯，很少有局部明顯的肌緊張。

　?、鄞┛茁士蛇_30%，并發(fā)癥及死亡率也較高。

　　(2)處理原則：早期手術(shù)，并配合輸液、糾正脫水、廣譜抗生素等。如有穿孔可用抗生素溶液沖洗腹腔，充分引流。

　　2.老年人急性闌尾炎的特點及處理原則

　　(1)臨床特點

　　①癥狀隱蔽、體征不典型，很容易延誤診治。

　?、诖┛缀推渌l(fā)癥的發(fā)生率都較高。

　?、垡虺０榘l(fā)心血管病、糖尿病、腎功能不全等，使病情更加復(fù)雜、嚴重。

　　(2)處理原則：及時手術(shù)治療，同時注意老年病人內(nèi)科疾病的處理。

　　3.妊娠期急性闌尾炎的特點及處理原則

　　(1)臨床特點

　?、偃焉飼r因盲腸被子宮推壓上移，故壓痛點偏向上外側(cè)。

　?、谝蚋辜”簧熘倍箟和春图【o張等體征不夠明顯。

　?、垡蜃訉m增大，腹膜炎不易局限而在上腹部擴散。

　?、苎装Y發(fā)展后易導(dǎo)致流產(chǎn)和早產(chǎn)。

　　(2)處理原則

　?、僖躁@尾切除為主，妊娠后期的感染難以控制，更應(yīng)早期手術(shù)。

　?、谑中g(shù)切口需偏高，操作要細致，減少對子宮的刺激。

　?、叟R產(chǎn)期的急性闌尾炎如合并穿孔或全身感染癥狀嚴重時，可考慮行剖腹產(chǎn)術(shù)，同時切除病變闌尾。

　　4.慢性闌尾炎的診斷及治療

　　(1)診斷：對曾有急性闌尾炎發(fā)作史，以后癥狀體征比較明顯的反復(fù)(間隙)發(fā)作性闌尾炎，診斷并不困難，而對無急性闌尾炎發(fā)作史的慢性(梗阻性)闌尾炎，明確診斷是關(guān)鍵問題。鋇餐胃腸X線檢查幫助較大。最典型的發(fā)現(xiàn)是鋇劑充盈闌尾，發(fā)現(xiàn)闌尾狹窄變細、不規(guī)則、間斷充盈、扭曲、固定，并可捫到顯影的闌尾有明顯壓痛。有時闌尾不充盈或僅部分充盈，局部有壓痛，也可考慮為慢性闌尾炎的表現(xiàn)。此外，闌尾充盈雖然正常，但排空延遲至48小時以上，也可作為診斷參考。與此同時常規(guī)化驗、B型超聲檢查也很重要。

　　(2)治療：慢性闌尾炎一旦確診，仍以手術(shù)切除闌尾為其治療方法。慢性闌尾炎手術(shù)既作為治療，也可作為最后明確診斷的措施。發(fā)現(xiàn)闌尾增生變厚，系膜縮短變硬，闌尾扭曲，四周粘連嚴重，則可證實術(shù)前慢性闌尾炎的診斷正確。如發(fā)現(xiàn)闌尾基本正常，或稍有炎癥表現(xiàn)與臨床不符，則應(yīng)首先詳細探查鄰近有關(guān)器官。

　　第20題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：肺癌的病理與臨床表現(xiàn);

　　1.病理

　　(1)中央型肺癌、周圍型肺癌定義：肺癌右肺多于左肺，上葉多于下葉。起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者稱為中央型肺癌;起源于肺段支氣管以下的肺癌，位于肺周圍部分者稱為周圍型肺癌。

　　(2)組織學(xué)分型：臨床上一般將肺癌分4種類。

　　①鱗狀細胞癌(鱗癌)：在肺癌中最為常見，患者年齡大多數(shù)在50歲以上，男性占多數(shù)。大多起源于較大支氣管，常為中央型肺癌。生長速度較緩慢，對放射和化學(xué)療法較敏感。淋巴轉(zhuǎn)移為主。

　?、谛〖毎伟?未分化小細胞癌)：發(fā)病率比鱗癌低，發(fā)病年齡較輕，多見于男性。一般起源于較大支氣管，大多為中央型肺癌。細胞形態(tài)與小淋巴細胞相似，形如燕麥穗粒，因而舊稱為燕麥細胞癌。小細胞癌惡性程度高，生長快，較早出現(xiàn)淋巴和血行廣泛轉(zhuǎn)移。對放射和化學(xué)療法雖較敏感，但在各型肺癌中預(yù)后最差。

　?、巯侔号韵鄬Χ嘁姟６鄶?shù)起源于較小的支氣管上皮，多為周圍型肺癌，少數(shù)則起源于大支氣管。早期一般沒有明顯臨床癥狀，往往在胸部X線檢查時發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為圓形或橢圓形分葉狀腫塊。一般生長較慢，但有時在早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移則較晚發(fā)生。

　?、艽蠹毎伟捍诵头伟┹^少見，約半數(shù)起源于大支氣管。細胞大、胞漿豐富，胞核形態(tài)多樣，排列不規(guī)則。大細胞癌分化程度低，常在發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后才發(fā)現(xiàn)。預(yù)后很差。

　　(3)轉(zhuǎn)移：肺癌的擴散和轉(zhuǎn)移，有以下3種途徑。

　?、僦苯訑U散 癌腫可直接擴散侵入鄰近肺組織，并穿越肺葉間裂侵入相鄰的肺葉。癌腫的中心部分可以壞死液化形成空洞。此外，隨著癌腫不斷地生長擴大，還可以侵犯胸內(nèi)其他組織和器官。

　?、诹馨娃D(zhuǎn)移：淋巴轉(zhuǎn)移是常見的擴散途徑。小細胞肺癌在較早階段即可經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移。鱗癌和腺癌也常經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移擴散。癌細胞經(jīng)支氣管和肺血管周圍的淋巴管道，先侵入鄰近的肺段或肺葉支氣管周圍的淋巴結(jié)，然后可達肺門、隆突下縱隔和氣管旁淋巴結(jié)，最后累及鎖骨上前斜角肌淋巴結(jié)和頸部淋巴結(jié)。也可發(fā)生對側(cè)轉(zhuǎn)移，即所謂交叉轉(zhuǎn)移。肺癌侵入胸壁或膈肌后，可向腋下或上腹部主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　?、垩修D(zhuǎn)移：血行轉(zhuǎn)移是肺癌的晚期表現(xiàn)。小細胞癌和腺癌的血行轉(zhuǎn)移較鱗癌更為常見。常見轉(zhuǎn)移部位有肝、骨骼、腦、腎上腺等。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　早期肺癌特別是周圍型肺癌往往沒有任何癥狀，大部分在胸部X線檢查時發(fā)現(xiàn)。癌腫在較大的支氣管內(nèi)生長后，常出現(xiàn)刺激性咳嗽，極易誤認為傷風(fēng)感冒。另一個常見癥狀是血痰，通常為痰中帶血點、血絲或斷續(xù)地少量咳血，大量咳血很少見，由于腫瘤阻塞較大支氣管可出現(xiàn)胸悶、氣促、發(fā)熱和胸痛等癥狀。

　　晚期肺癌可以產(chǎn)生下列征象：①膈肌麻痹;②聲音嘶啞;③壓迫上腔靜脈;④癌性胸膜腔積液;⑤吞咽困難;⑥上葉頂部肺癌(Pancoast腫瘤)產(chǎn)生頸交感神經(jīng)綜合征。

　　部分肺癌患者有骨關(guān)節(jié)綜合征(杵狀指、骨關(guān)節(jié)腫痛)。

　　第21題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：股骨頸骨折;

　　1.解剖概要

　　(1)股骨頸骨折是一種常見于老年人的損傷，但也見于中年或兒童。老年病人的骨質(zhì)疏松，很小的扭轉(zhuǎn)暴力就可引起骨折;而中青年病人，則需較大的暴力才會引起骨折，所以骨折不愈合和合并股骨頭壞死的機會較多。

　　(2)股骨頸的軸心線與股骨干的縱軸線形成頸干角，正常范圍是110°～140°，平均為127°，大于引角稱為髖外翻，小于引角為髖內(nèi)翻。在矢狀面上，股骨頸的長軸與股骨干的額狀面又形成一個角度，稱為前傾角。成人約為12°～15°。

　　(3)關(guān)節(jié)囊與髂股韌帶包裹髖關(guān)節(jié)的前、上方。一般頭下、經(jīng)頸和基底的股骨頸骨折屬囊內(nèi)骨折，而轉(zhuǎn)子骨折則屬囊外骨折。

　　(4)成人股骨頭的血供有3個來源：①股骨頭圓韌帶內(nèi)的小凹動脈：它只供應(yīng)股骨關(guān)少量血液，局限于股骨頭的凹窩部。②股骨干滋養(yǎng)動脈升支：對股骨頸血液供應(yīng)很少。③旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支：是股骨頸的主要血液供應(yīng)來源。

　　2.分類

　　(1)按骨折線的部位分類：①股骨頭下骨折：骨折線位于股骨頭下，使旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的營養(yǎng)支損傷。股骨頭嚴重缺血，壞死率高。②經(jīng)股骨頸骨折：骨折線位于股骨頸中部，常呈斜形，可使股骨干滋養(yǎng)動脈升支損傷，易發(fā)生股骨頭壞死或骨折不愈合。③股骨頸基底骨折：骨折線位于股骨大、小轉(zhuǎn)子連線處。因骨折部位對股骨頭血供干擾較小，容易愈合，股骨頭壞死率低。

　　(2)按X線表現(xiàn)分類：①內(nèi)收骨折：內(nèi)收骨折是指Pauwels角(遠端骨折線與兩髂嵴連線所成的角度)大于50°的骨折，發(fā)球不穩(wěn)定骨折，容易移位。②外展骨折：外展骨折是指Pauwels角小于30°的骨折，屬于穩(wěn)定骨折，但如果處理不當(dāng)或繼續(xù)扭轉(zhuǎn)，也會移位，變?yōu)椴环€(wěn)定骨折。

　　(3)按移位程度，根據(jù)Garden分類：①不完全骨折：骨的完事性存在，僅有裂紋。②完全骨折：骨折線貫通股骨頸，完整性受到破壞，又可分為無移位的完全骨折、部分移位的完全骨折和完全移位的完全骨折。

　　3.臨床表現(xiàn)：外傷后患髖疼痛，多數(shù)不能站立行走。

　　(1)傷側(cè)足呈45°～60°的外旋畸形，患肢縮短。

　　(2)患髖有壓痛，下肢軸向叩痛。

　　(3)Bryant三角底邊短縮，股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上，大轉(zhuǎn)子明顯突出。

　　(4)“嵌插”型骨折手工勞動 病人有時仍能行走，疼痛很輕，但必有一定的外旋畸形。

　　4.治療

　　(1)無明顯移位的外展“嵌插”型骨折，可用持續(xù)皮牽引6～8周。3個月后考慮扶腋杖下地行走。

　　(2)內(nèi)收骨折或有移位的股骨頸骨折，先作皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)處骨牽引，定患肢于外展內(nèi)旋位。7～10日內(nèi)進行內(nèi)固定術(shù)。

　　(3)65歲以上病人的股骨頭下骨折，發(fā)生股骨頭缺血性壞死的機會較多，骨折不愈合，如全身情況許可，可作人工股骨頭置換術(shù)或全髖置換術(shù)。

　　(4)對年齡過大、體力較差，不宜作手術(shù)內(nèi)固定或人工股骨頭置換術(shù)者，可作皮牽引，保持下肢于中立位。

　　(5)兒童和青壯年的股骨頸骨折，往往需要很大的暴力才會造成骨折，以低位經(jīng)頸骨折為主。由于兒童股骨頭血液供應(yīng)與成人不同，因而很容易發(fā)生缺血性壞死，故應(yīng)采用內(nèi)固定治療。

　　(6)陳舊性股骨頸骨折不愈合，可作人工股骨頭置換術(shù)或內(nèi)固定術(shù)。

　　第22題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：化膿性關(guān)節(jié)炎;

　　化膿性關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染，多見于兒童，好發(fā)與髖、膝關(guān)節(jié)。其病理過程可分為：漿液性滲出期;漿液纖維素性滲出期;膿性滲出期。

　　1.診斷

　　化膿性關(guān)節(jié)炎根據(jù)全身與局部癥狀和體征，一般不難診斷X線表現(xiàn)出現(xiàn)較遲，不能作為診斷依據(jù)。根據(jù)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查對早期診斷很有價值，應(yīng)作白細胞計數(shù)、分類、涂片染色找病菌。化膿性關(guān)節(jié)炎通常需與關(guān)節(jié)結(jié)核、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等作鑒別診斷。

　　2.治療

　　(1)早期足量全身使用抗生素：原則同急性骨髓炎。

　　(2)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素：每天作一次關(guān)節(jié)穿刺，抽出關(guān)節(jié)液后，注入抗生素。如果抽出液逐漸變清，而局部癥狀和體征緩解，說明治療有效，可繼續(xù)使用，直至關(guān)節(jié)積液消失，體溫正常。如果抽出液變得更為混濁，甚至成為膿性，應(yīng)采用灌洗療法或切開引流。

　　(3)關(guān)節(jié)腔灌洗：適用與表淺的大關(guān)節(jié)。如膝關(guān)節(jié)，先在膝關(guān)節(jié)兩側(cè)穿刺，經(jīng)穿刺套管放入兩根管子，一根為灌注管，另一根為引流管。

　　(4)關(guān)節(jié)切開引流：適用較深的大關(guān)節(jié)，穿刺插管難以成功的部位，如髖關(guān)節(jié)，應(yīng)該及時切開引流術(shù)。

　　(5)功能鍛煉：為防止關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，盡可能保留關(guān)節(jié)功能，可作持續(xù)關(guān)節(jié)被動活動(CPM)，一般在3周后即鼓勵病人作主動運動，如缺乏持續(xù)被動活動裝置，可將患肢用皮牽引或石膏固定，以防止或糾正關(guān)節(jié)攣縮。

　　(6)擇期手術(shù)矯形：晚期病例例如關(guān)節(jié)強直于非功能位或陳舊性病理性脫位者，可行手術(shù)矯形。

　　☆☆☆☆☆考點6：骨與關(guān)節(jié)結(jié)核;

　　骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是一種繼發(fā)性病變，約90%繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于消化道結(jié)核或淋巴結(jié)核。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核包括骨結(jié)核、滑膜結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核。

　　1.臨床表現(xiàn)

　　骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病緩慢。初有低熱、盜汗、倦怠、食欲減退、貧血和體重減輕，多為單發(fā)。早期常有輕度腫脹、疼痛與壓痛。稍晚關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，功能障礙和肌萎縮。膿腫常局限于病灶附近，一般沒有紅、熱，故稱冷膿腫或寒性膿腫。病灶發(fā)生混合感染后，局部炎性反應(yīng)明顯，全身中毒反應(yīng)加劇。實驗室檢查有輕度貧血、血沉在活動期一般都加快。膿液中結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性率為70%左右。

　　X線攝片診斷非常重要，軟組織內(nèi)有膿腫陰影，骨干結(jié)核常顯示骨干周圍有密度增高的層狀骨膜增生。全關(guān)節(jié)結(jié)核則顯示軟骨下有骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)面模糊，關(guān)節(jié)間隙變窄或小的死骨陰影。有些病例X線片表現(xiàn)有關(guān)節(jié)脫位、半脫位或病理性骨折。

　　2.診斷

　　根據(jù)病史、癥狀、體征、實驗室和X線檢查，除單純滑膜結(jié)核外，一般都能作出比較正確的診斷。本病須與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、化膿性骨髓炎及骨腫瘤相鑒別。

　　3.治療原則

　　骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是全身性感染的局部表現(xiàn)。治療時應(yīng)整體與局部兼顧。

　　(1)全身治療：包括休息、營養(yǎng)及支持療法，對貧血患者可間斷輸血，合理應(yīng)用抗結(jié)核藥物。

　　(2)局部治療：包括局部制動、膿腫穿刺、局部注射抗結(jié)核藥物和手術(shù)治療。若全身情況好轉(zhuǎn)，可進行病灶清除術(shù)。適應(yīng)證有：①任何部位的骨關(guān)節(jié)結(jié)核、有明顯死骨或較大膿腫不易自行吸收者;②竇道流膿經(jīng)久不愈者;③單純骨結(jié)核或滑膜結(jié)核經(jīng)藥物治療未能控制，即將發(fā)展成全關(guān)節(jié)結(jié)核者;④病灶清除術(shù)應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備：抗結(jié)核藥物至少要在術(shù)前應(yīng)用2周;積極增強體力;對凝血功能較差的病人，應(yīng)在術(shù)前給予維生素K和安絡(luò)血等藥物;因混合感染而體溫升高的病人不宜作大范圍的病灶清除手術(shù)。

　　判斷結(jié)核病變是否治愈的標(biāo)準(zhǔn)為：①全身情況良好，體溫正常，食欲好，血沉正常;②局部無明顯癥狀，無膿腫或竇道;③X線片顯示膿腫消失或鈣化，無死骨或已被吸收替代。骨質(zhì)疏松好轉(zhuǎn)，病灶邊緣輪廓清晰或關(guān)節(jié)已融合。符合上述三項表示病變已靜止;④起床活動一年或參加工作半年后仍能保持以上三項指標(biāo)者表示已基本治愈。

　　第23題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：妊娠合并急性病毒性肝炎;

　　1.妊娠與肝炎問的相互影響

　　(1)妊娠對病毒性肝炎的影響 妊娠的生理變化可增加肝臟負擔(dān)，使原有肝損害進一步加重：①妊娠期腎上腺皮質(zhì)、卵巢、胎盤等產(chǎn)生多量雌激素需在肝內(nèi)滅活，并妨礙肝臟對脂肪的轉(zhuǎn)運影響膽汁的排泄;②胎兒代謝產(chǎn)物需經(jīng)母體肝內(nèi)解毒;③分娩時體力消耗、缺氧，酸性代謝物質(zhì)產(chǎn)生增加，產(chǎn)后出血，加重肝臟負擔(dān);④并發(fā)妊娠期高血壓疾病性肝損害、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期急性脂肪肝時，極易與急性病毒性肝炎混淆使診斷治療難度增加。

　　(2)病毒性肝炎對孕婦、胎兒及新生兒的影響：妊娠早期，可加重早孕反應(yīng)。發(fā)生于妊娠晚期，妊娠期高血壓疾病發(fā)病率增高。分娩時容易發(fā)生產(chǎn)后出血。若為重癥肝炎，常并發(fā)DIC，出現(xiàn)全身出血傾向，直接威脅母嬰安全。圍生兒患病率、死亡率高，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡率均明顯增高。妊娠早期患病毒性肝炎，胎兒畸形發(fā)病率約高2倍。妊娠期患病毒性肝炎，胎兒可通過垂直傳播而感染，尤以乙型肝炎母嬰傳播率較高。

　　2.母嬰傳播

　　(1)甲型病毒性肝炎及戊型肝炎病毒不能通過胎盤傳給胎兒，但妊娠晚期患甲型肝炎或戊型肝炎，分娩過程中接觸母體血液或受糞便污染可使新生兒感染。

　　(2)乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、丁型病毒性肝炎可以母嬰傳播。母嬰傳播有3種途徑：①宮內(nèi)感染的存在;②產(chǎn)時胎兒通過產(chǎn)道時吞咽含母血、羊水、陰道分泌物感染;③產(chǎn)后接觸母乳及母親唾液感染。

　　3.妊娠合并重癥肝炎的診斷要點

　　(1)消化道癥狀嚴重，表現(xiàn)為食欲極度減退，頻繁嘔吐，腹脹，出現(xiàn)腹水。

　　(2)黃疸迅速加深，血清總膽紅素值>171μmol/L(10mg/dl)。

　　(3)出現(xiàn)肝臭氣味，肝臟進行性縮小，肝功能明顯異常，酶膽分離，白球蛋白比倒置。

　　(4)凝血功能障礙，全身出血傾向。

　　(5)迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)，煩躁不安、嗜睡昏迷。

　　(6)肝腎綜合征出現(xiàn)急性腎功能衰竭。

　　4.鑒別診斷

　　妊娠早期應(yīng)與妊娠劇吐引起的肝損害鑒別;孕晚期應(yīng)與妊娠期高血壓疾病引起的肝損害、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠急性脂肪肝、妊娠期藥物性肝損害相鑒別。

　　5.乙型肝炎的預(yù)防

　　預(yù)防HBV的母嬰傳播應(yīng)從妊娠前著手。患急性肝炎婦女至少應(yīng)于肝炎痊愈后半年，最好2年后懷孕。對所有孕婦應(yīng)篩查夫婦雙方HBsAg，進一步檢查無癥狀攜帶者的血清標(biāo)志物。HBsAg及HBeAg陽性孕婦分娩時應(yīng)注意隔離，防止產(chǎn)程延長、胎兒窘迫、羊水吸入、軟產(chǎn)道裂傷。剖宮產(chǎn)可使胎兒接觸大量母血，對預(yù)防胎兒感染的作用不大。為阻斷乙型肝炎的母嬰傳播，首先可以進行孕婦的乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)注射。加強圍生期保健，重視孕期監(jiān)護，并定期復(fù)查;新生兒出生后可采取主動免疫、被動免疫、聯(lián)合免疫將有效保護新生兒。肝炎婦女不宜哺乳。

　　6.處理

　　(1)妊娠期處理原則與非孕期相同。注意休息，加強營養(yǎng)，進行保肝治療，預(yù)防感染，產(chǎn)時嚴格消毒，并用廣譜抗生素。

　　(2)妊娠期重癥肝炎：預(yù)防及治療肝昏迷，預(yù)防及治療DIC。

　　(3)產(chǎn)科處理：妊娠早期如為輕癥，應(yīng)積極治療，可繼續(xù)妊娠。慢性活動性肝炎，適當(dāng)治療后終止妊娠。中、晚期盡量避免終止妊娠，避免手術(shù)、藥物對肝臟的影響。加強胎兒監(jiān)護，防治妊娠期高血壓疾病。分娩前準(zhǔn)備好新鮮血液，宮口開全后可行胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程，胎肩娩出后立即靜注縮宮素以減少產(chǎn)后出血。重癥肝炎，經(jīng)積極控制24小時后迅速以剖宮產(chǎn)終止妊娠。產(chǎn)褥期應(yīng)用對肝臟損害小的廣譜抗生素控制感染，是防止肝炎病情惡化的關(guān)鍵。不宜哺乳者應(yīng)及早回奶。回奶不能用對肝臟有損害的藥物如雌激素，可口服生麥芽或****外敷芒硝。

　　第24題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點10：卵巢腫瘤的治療原則及主要方法;

　　1.良性腫瘤

　　一經(jīng)確診，應(yīng)手術(shù)治療。根據(jù)患者年齡、生育要求及對側(cè)卵巢情況決定手術(shù)范圍。年輕、單側(cè)良性腫瘤應(yīng)行患側(cè)附件或卵巢切除術(shù)或卵巢腫瘤剝出術(shù)，保留對側(cè)正常卵巢;即使雙側(cè)腫瘤，也應(yīng)爭取行卵巢腫瘤剝出術(shù)，以保留部分卵巢組織。絕經(jīng)后期婦女應(yīng)行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)中除剖開腫瘤肉眼觀察區(qū)分良、惡性外，必要時作冰凍切片組織學(xué)檢查以確定手術(shù)范圍。

　　2.交界性腫瘤

　　(1)早期(Ⅰ期和Ⅱ期)：全子宮雙附件切除術(shù)。年輕、希望保留生育功能的Ⅰ期患者可行患側(cè)附件切除術(shù)或卵巢腫瘤剝出術(shù)，術(shù)后不必加用放療或化療。

　　(2)晚期(Ⅲ期和Ⅳ期)：治療方法同晚期卵巢癌。

　　3.惡性腫瘤

　　治療原則是手術(shù)為主，加用化療、放療的綜合治療。

　　(1)手術(shù)：手術(shù)范圍：Ⅰa、Ⅰb期應(yīng)作全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。Ⅰc期及其以上同時行大網(wǎng)膜切除術(shù)。腫瘤細胞減滅術(shù)是指對晚期(Ⅱ期及其以上)患者應(yīng)盡量切除原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶，使腫瘤殘余灶直徑≤1cm，必要時切除部分腸曲，行結(jié)腸造瘺、切除膽囊或脾等，現(xiàn)多主張同時常規(guī)行后腹膜淋巴結(jié)清掃術(shù)(包括腹主動脈旁及各組盆腔淋巴結(jié))。符合下列條件的年輕患者可考慮保留對側(cè)卵巢：①臨床Ⅰa期，腫瘤分化好，②術(shù)中剖視對側(cè)卵巢未發(fā)現(xiàn)腫瘤;③術(shù)后有條件嚴密隨訪。

　　(2)化學(xué)藥物治療：為主要的輔助治療。常用藥物有

　　鉑類：順鉑和卡鉑。

　　烷化劑：環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、塞替哌和美法侖等。

　　抗代謝類：氟尿嘧啶。

　　抗瘤抗生素類：放線菌素D、平陽霉素等。

　　抗腫瘤植物成分類：長春新堿、紫杉醇等。

　　近年來多為聯(lián)合應(yīng)用，并以鉑類藥物為主藥。腹腔內(nèi)化療不僅能控制腹水，又能使種植病灶縮小或消失。其優(yōu)點在于藥物可直接作用于腫瘤，局部濃度明顯高于血漿濃度。副反應(yīng)較全身用藥為輕。主要是用于早期病例，腹水和小的腹腔內(nèi)殘余種植癌灶。

　　(3)放射治療：為手術(shù)和化療的輔助治療。無性細胞瘤對放療最敏感，顆粒細胞瘤中度敏感，上皮性癌也有一定敏感性。無性細胞瘤即使是晚期病例，仍能取得較好療效。

　　第25題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點9：閉經(jīng)部位的診斷步驟;

　　首先區(qū)分是原發(fā)性閉經(jīng)抑或繼發(fā)性閉經(jīng)。若為原發(fā)性閉經(jīng)，首先檢查****及女性第二性征、子宮的發(fā)育情況。

　　1.子宮功能檢查

　　(1)子宮內(nèi)膜活檢或診斷性刮宮。

　　(2)子宮輸卵管碘油造影。

　　(3)藥物撤退試驗：用于評估體內(nèi)雌激素水平以確定閉經(jīng)程度。

　　孕激素試驗：出現(xiàn)撤藥性出血(陽性反應(yīng))，提示子宮內(nèi)膜已受一定水平的雌激素影響，為Ⅰ度閉經(jīng)。若無撤藥性出血(陰性反應(yīng))，應(yīng)進一步行雌、孕激素序貫試驗。

　　雌、孕激素序貫試驗：適用于孕激素試驗陰性的閉經(jīng)患者。發(fā)生撤藥性出血者為陽性，提示子宮內(nèi)膜功能正常，可排除子宮性閉經(jīng)，引起閉經(jīng)的原因是患者體內(nèi)雌激素水平低落，為Ⅰ度閉經(jīng)，應(yīng)進一步尋找原因。無撤藥性出血者為陰性，應(yīng)重復(fù)一次試驗，若仍無出血，提示子宮內(nèi)膜有缺陷或被破壞，可診斷為子宮性閉經(jīng)。

　　2.卵巢功能檢查

　　(1)基礎(chǔ)體溫測定。

　　(2)陰道脫落細胞學(xué)檢查。

　　(3)宮頸粘液結(jié)晶檢查。

　　(4)激素測定：血甾體激素測定：包括雌二醇、孕酮及睪酮測定。對雌激素試驗陽性者，為確定原發(fā)病因在卵巢、垂體或下丘腦，需作血FSH、LH、PRL放射免疫測定。

　　3.垂體功能檢查

　　催乳激素及垂體促性腺激素測定，PRL正常值為0～20μg/L，PRL>25μg/L時稱高催乳激素血癥。PRL升高者，測定 TSH，TSH升高者，為甲狀腺功能減退;若TSH正常，而PRL大于100μg/L時應(yīng)行頭顱MRI或CT檢查，以排除垂體腫瘤。PRL正常者，則應(yīng)測定垂體促性腺激素。月經(jīng)周期中FSH正常值為5～20U/L，LH為5～25U/L。若FSH>40U/L，提示卵巢功能衰竭;若 LH>25U/L或LH/FSH比例為2～3時，應(yīng)高度懷疑為多囊卵巢;若FSH、LH均<5U/L，提示垂體功能減退病變可能在垂體或下丘腦。

　　第26題

　　試題答案：A

　　第27題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆考點2：心理活動;

　　1.心理學(xué)的概念

　　心理學(xué)是研究機體心理活動和行為規(guī)律的科學(xué)，其研究對象是人的心理活動和個體的行為。

　　2.心理活動的定義及分類

　　心理活動又稱心理現(xiàn)象，包括兩個方面，即心理過程和人格。心理過程是指心理活動發(fā)生、發(fā)展、消失的動力過程，包括認識過程、情緒過程和意志過程。人格又稱個性，包括兩個方面：①人格特征，是指先天遺傳、穩(wěn)定不易變化的心理特征，如氣質(zhì)、性格、能力等;②人格傾向，即后天習(xí)得、隨環(huán)境變化而產(chǎn)生的心理傾向，如世界觀、人生觀、理想、需要、動機、興趣等。

　　第28題

　　試題答案：E

　　第29題

　　試題答案：D

　　第30題

　　試題答案：B

　　第31題

　　試題答案：B

　　第32題

　　試題答案：B

　　第33題

　　試題答案：E

　　第34題

　　試題答案：D

　　第35題

　　試題答案：C

　　第36題

　　試題答案：C

　　第37題

　　試題答案：E

　　第38題

　　試題答案：E

　　第39題

　　試題答案：C

　　第40題

　　試題答案：A

　　第41題

　　試題答案：B

　　第42題

　　試題答案：D

　　第43題

　　試題答案：E

　　第44題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆考點15：腦損傷的分級;

　　按格拉斯哥昏迷分級 13～15分者為輕度顱腦損傷;9～12分者為中度顱腦損傷;3～8分者為重度顱腦損傷。按傷情輕重可分為：

　　1.輕型(Ⅰ級)

　　主要指單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，昏迷在20分鐘以內(nèi)，有輕度頭痛、頭暈等自覺癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變。

　　2.中型(Ⅱ級)

　　主要指輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓，昏迷在6小時以內(nèi)，有輕度的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有輕度的生命體征改變。

　　3.重型(Ⅲ級)

　　主要指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫，昏迷在6小時以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有明顯生命體征改變。

　　第45題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點1：受精與著床;

　　卵子從卵巢排出后進入輸卵管內(nèi)，停留在輸卵管壺腹部與峽部聯(lián)接處等待受精。精子與卵子相遇，精子頂體外膜破裂，釋放出頂體酶，稱為頂體反應(yīng)。通過酶的作用，精子得以穿過放射冠和透明帶。一俟精子頭部與卵子表面接觸，便開始了受精過程。已獲能的精子穿過次級卵母細胞透明帶為受精的開始，卵原核與精原核融合為受精的完成。

　　受精卵開始進行有絲分裂的同時，借助輸卵管蠕動和纖毛推動，向子宮腔方向移動，約在受精后第3日，分裂成由16個細胞組成的實心細胞團，稱為桑椹胚，也稱早期囊胚。約在受精后第4日，早期囊胚進入子宮腔，在子宮腔內(nèi)繼續(xù)分裂發(fā)育成晚期囊胚。在受精后第6～7日，晚期囊胚透明帶消失之后開始著床。

　　著床必須具備的條件有：①透明帶消失;②囊胚細胞滋養(yǎng)細胞分化出合體滋養(yǎng)細胞;③囊胚和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育并相互配合;④孕婦體內(nèi)有足夠數(shù)量的孕酮。

　　受精卵著床后，子宮內(nèi)膜迅速發(fā)生蛻膜變，按蛻膜與受精卵的部位關(guān)系，將蛻蟆分為底蛻膜、包蛻膜和真蛻膜3部分：①底蛻膜：指與囊胚極滋養(yǎng)層接觸的子宮肌層之間的蛻膜，以后發(fā)育成為胎盤的母體部分;②包蛻膜：指覆蓋在囊胚上面的蛻膜。約在妊娠12周因羊膜腔明顯增大，使包蛻膜和真蛻膜相貼近，子宮腔消失;③真蛻膜(壁蛻膜)：指底蛻膜及包蛻膜以外覆蓋子宮腔的蛻膜。

　　第46題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點7：蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn);

　　體重不增是最先出現(xiàn)的癥狀，繼之體重下降，病久者身高也低于正常。皮下脂肪逐漸減少或消失，首先為腹部，其次為軀干、臀部、四肢，最后為面頰部。腹部皮下脂肪層厚度是判斷營養(yǎng)不良程度的重要指標(biāo)之一。隨營養(yǎng)不良程度加重，除體重減輕、皮下脂肪減少更明顯外，逐漸出現(xiàn)全身癥狀及生化代謝改變。重度營養(yǎng)不良時皮下脂肪消失殆盡、皮包骨樣、面如老人，反應(yīng)差、呆滯，肌肉萎縮，肌張力低下，低體溫、脈搏緩慢，心電圖呈低電壓、T波可低平。不同程度營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)詳見下表：

　　第47題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點20：其他微生物所致肺炎;

　　1.肺炎支原體肺炎

　　病原體為肺炎支原體(MP)，是介于細菌和病毒之間的一種原核生物，含有DNAG與RNA，無細胞壁。主要經(jīng)呼吸道傳染，占小兒肺炎的20%，在密集人群中占50%。常年皆可發(fā)生，流行周期為4～6年。MP可經(jīng)血行播散至全身任何器官組織;另外，MP抗原與人體某些組織存在著部分共同抗原，感染后可產(chǎn)生相應(yīng)組織的自身抗體，形成免疫復(fù)合物，導(dǎo)致多系統(tǒng)的免疫損害。故MP發(fā)病機制與直接侵犯及免疫損害兩者均有關(guān)。已往認為本病多見于年長兒，近年嬰幼兒感染率達25%～69%。常有發(fā)熱，熱型不定，熱程1～3周，刺激性咳嗽為突出表現(xiàn)，有的酷似百日咳樣咳嗽，咯出粘稠痰，甚至帶血絲。肺部體征常不明顯。嬰幼兒則發(fā)病急，病程長，病情較重。以呼吸困難、喘憋和聞及喘鳴音較突出，肺部濕羅音比年長兒多。

　　部分患兒出現(xiàn)全身多系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，如溶血性盆血、心肌炎、腦膜炎、格林-巴利綜合征、肝炎、各型皮疹、腎炎等。肺外疾病可伴有呼吸道癥狀，也可直接以肺外表現(xiàn)起病。有人提出：兒童如有發(fā)熱、咳嗽，合并其他器官受累，血沉增高而中毒癥狀不重者，應(yīng)考慮MP感染，進一步作相應(yīng)實驗室檢查。

　　X線改變大體分為4種：

　　(1)以肺門陰影增濃為突出;

　　(2)支氣管肺炎改變;

　　(3)間質(zhì)性肺炎改變;

　　(4)均一的實變影。

　　2.衣原體肺炎

　　衣原體是一種介于病毒與細菌之間的微生物，寄生于細胞內(nèi)，含有DNA和RNA，有細胞膜。沙眼衣原體是引起小于6個月嬰兒肺炎的重要病原，可于產(chǎn)時或產(chǎn)后感染，病理改變特征為間質(zhì)性肺炎?；純浩鸩【徛?，先有鼻塞、流涕，而后出現(xiàn)氣促和頻繁咳嗽，有的酷似百日咳樣陣咳，但無回聲，偶見呼吸暫?；蚝魵獯瓎瑁霐?shù)病人可伴結(jié)膜炎。一般無發(fā)熱，有人認為<6個月的嬰兒無熱性支氣管肺炎應(yīng)考慮本病，肺部可聞及濕羅音。胸部X線檢查呈彌漫性間質(zhì)性和過度充氣改變，或有片狀陰影，肺部體征和X線所見可持續(xù)1個多月方消失。肺炎衣原體肺炎常見于>5歲小兒，大多為輕型。發(fā)病隱匿，體溫不高，1～2周后上感癥狀逐漸消退，咳嗽逐漸加重，可持續(xù)長達1～2個月，兩肺可聽到干濕羅音。X線胸征顯示單側(cè)肺下葉浸潤，少數(shù)呈廣泛單側(cè)或雙側(cè)肺浸潤病灶?？砂殡S肺外表現(xiàn)，有紅斑結(jié)節(jié)、甲狀腺炎和格林巴利綜合征等。

　　第48題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點1：刺激性氣體對機體的致病作用;

　　1.刺激性氣體對機體的致病作用

　　刺激性氣體是一類對機體眼、呼吸道粘膜和皮膚具有以刺激作用為主要特征的化學(xué)物。

　　(1)刺激性氣體所致病變部位和病變程度主要取決于毒物的溶解度和濃度。前者與毒物作用部位有關(guān)，后者則與病變程度有關(guān)。

　?、偌毙宰饔?/P>

　　短時間高濃度吸入或接觸引起的病變，多發(fā)生于意外泄漏或噴濺事故。

　　1)局部炎癥：短時間高濃度吸入或接觸水溶性大的刺激性氣體，如氯氣、氨等，主要在接觸的局部或上呼吸道引起局部急性炎癥反應(yīng)，如急性眼結(jié)膜炎、角膜炎或角膜腐蝕脫落，咽喉痙攣和水腫，局部皮膚灼傷等。

　　2)全身中毒：吸入刺激性氣體，尤其是水溶性小的氣體，如光氣、氮氧化物等，可到達呼吸道深部的細支氣管和肺泡，容易引起中毒性肺水腫及成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)等損害。

　　3)變態(tài)反應(yīng)：如氯氣中毒和二異氰酸甲苯酯引起的變態(tài)反應(yīng)性哮喘性支氣管炎。

　?、诼該p害

　　長期低濃度刺激性氣體接觸可以引起慢性炎癥，如慢性結(jié)膜炎、鼻炎、咽炎、支氣管炎;牙齒酸蝕征;接觸性或過敏性皮炎。

　　③中毒性肺水腫

　　刺激性氣體中毒性肺水腫是刺激性氣體引起肺泡和肺毛細血管通透性增加所致肺間質(zhì)和肺泡的水分淤滯。它是刺激性氣體中毒對人群健康的最大威脅。

　　刺激性氣體中毒性肺水腫的病程可分4期：

　　1)刺激期：刺激性氣體均可有程度和持續(xù)時間不等的呼吸道刺激癥狀和全身反應(yīng)，如咳嗽、胸悶、氣急、頭暈、惡心、嘔吐等。水溶性小的刺激性氣體，有時癥狀可不明顯。

　　2)潛伏期：刺激期后患者自覺癥狀減輕或消失，但潛在的病理變化仍在發(fā)展，屬“假愈期”，潛伏期的長短取決于刺激性氣體的溶解度和濃度，一般為2～8小時，水溶性小的可達36～48小時，甚至72小時。

　　3)水腫期：癥狀劇烈，出現(xiàn)劇咳、呼吸困難、煩躁不安、咯出大量粉紅色泡沫性痰?；颊呙嫔n白，指端和口唇可呈明顯發(fā)組，脈搏加快，呼吸頻數(shù)，血壓下降，兩肺滿布濕?音，體溫升高。實驗室檢查白細胞總數(shù)增高。動脈血氣分析，氧分壓降低。X線胸片示肺野透亮度減低、肺紋增多、增粗、紊亂;兩肺呈散在的或局限性邊緣模糊的點片狀陰影，有的可融合成狀如蝴蝶的大片狀陰影。

　　4)恢復(fù)期：一般3～4天癥狀減輕，7～11天可基本恢復(fù)。較重的中毒性肺水腫可后遺肺功能障礙。

　　2.預(yù)防和控制

　　刺激性氣體對人群的嚴重危害是突發(fā)性事故造成的群體性中毒和死亡，因此，預(yù)防控制的重點是消除事故隱患，早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防重度中毒，加強現(xiàn)場急救，預(yù)防控制并發(fā)癥。

　　(1)病因控制

　　①消除事故隱患，控制接觸水平：

　　1)加強對化學(xué)反應(yīng)鍋、輸送管道、貯槽或鋼瓶等的維修及灌注、儲存和運送通道的安全防范，做好防爆、防火，防止跑、冒、滴、漏。

　　2)生產(chǎn)和使用刺激性氣體的設(shè)備和過程實行密閉化、自動化及局部吸出式通風(fēng)，做好廢氣的回收和利用。

　　3)定期進行環(huán)境檢測，及時發(fā)現(xiàn)刺激性氣體超過最高容許濃度的原因，提出改進措施。

　　4)提高作業(yè)人員素質(zhì)與自我保健意識。加強職工上崗前安全培訓(xùn)，自覺執(zhí)行安全操作規(guī)程，穿戴防護衣帽和防毒口罩。

　?、谔岣攥F(xiàn)場急救水平，控制毒物吸收

　　1)盡快使染毒者脫離接觸，進入空氣新鮮地帶，迅速脫去污染衣服，皮膚、眼染毒即刻進行清洗或中和解毒，視吸入或接觸氣體為酸性或堿性，分別以3%～5%碳酸氫鈉或3%～5%硼酸、檸檬酸沖洗，或濕敷，或呼吸道霧化吸入。

　　2)有潛在事故隱患的作業(yè)，應(yīng)配置急救設(shè)備，如防毒面具、沖洗設(shè)備等。

　　(2)預(yù)防和早期檢出重度中毒對接觸人群中可能發(fā)生肺水腫者，進行密切觀察至少48～72小時，絕對休息，保持安靜，必要時給予鎮(zhèn)靜劑和地塞米松等處理;對可能發(fā)生喉頭水腫或痙攣導(dǎo)致窒息者，及時進行處理。

　　(3)治療與預(yù)防并發(fā)癥

　?、偻馕?，糾正缺氧。

　?、谠缙?、短程、足量使用激素。

　?、巯拗旗o脈補液，保持出入量負平衡。

　?、芎侠響?yīng)用利尿劑、脫水劑，減少肺循環(huán)血容量，同時注意防止低血容量休克和電解質(zhì)紊亂。

　　⑤合理應(yīng)用抗生素。

　　采用上述綜合治療，合理處理治療矛盾，控制肺水腫的發(fā)展，預(yù)防ARDS、腦水腫及多臟器損害。

　　第49題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：心理治療的常用方法;

　　1.精神分析的常用方法

　　(1)自由聯(lián)想：是精神分析的基本手段。治療者要求病人毫無保留地訴說他想要說的一切，甚至是自認為荒謬、離奇、不好意思講的想法。

　　(2)移情：病人可能將治療者看成是過去與其心理沖突有關(guān)的某一人物，將自己對某人的體驗、態(tài)度、幻想等有關(guān)的情感不自覺地轉(zhuǎn)移到治療者身上，從而有機會重新“經(jīng)歷”往日的情感，這就是移情。移情分正移情和負移情，正移情中，患者戀慕治療者，希望得到愛和感情的滿足;在負移情中，患者把治療者看成討厭、可恨的父母或其他形象，并發(fā)泄情緒。治療師利用移情，切忌感情用事。治療師也同樣會出現(xiàn)移情，稱為反移情，治療師必須十分清醒地把握住對來訪者的職業(yè)性關(guān)心和個人情感卷入的界限。

　　(3)阻抗：在自由聯(lián)想過程中病人在談到某些關(guān)鍵問題時所表現(xiàn)出來的自由聯(lián)想困難。

　　(4)釋夢：夢的內(nèi)容能反映人們的潛意識，可以通過對夢的分析間接了解病人的深層次心理真諦。使以“夢”的形式反映的潛意識內(nèi)容得到展現(xiàn)。

　　(5)解釋：精神分析師對病人的一些心理實質(zhì)問題，如他所說的話的無意識含義進行解釋或引導(dǎo)，幫助患者將無意識沖突的內(nèi)容帶人意識層面加以理解。

　　(6)疏泄：讓病人自由地表達被壓抑的情緒，特別是過去強烈的情感體驗。

　　2.行為主義治療的常用方法

　　根據(jù)學(xué)習(xí)理論和條件反射的原理，對患者行為進行訓(xùn)練，以矯正適應(yīng)不良行為的一類心理治療方法。最常用的有暴露療法、系統(tǒng)脫敏法、厭惡療法、自我控制療法等。適應(yīng)證是：神經(jīng)癥、人格障礙的不良行為、藥物和酒精依賴、其他不良習(xí)慣等。

　　(1)系統(tǒng)脫敏法：治療師幫助患者建立與不良行為反應(yīng)相對抗的松弛條件反射，然后在接觸引起這種行為的條件刺激中，將習(xí)得的放松狀態(tài)用于抑制焦慮反應(yīng)，使不良行為逐漸消退(脫敏)，最終矯正不良行為。系統(tǒng)脫敏法包括放松訓(xùn)練、制定焦慮等級表及脫敏治療。主要適應(yīng)證為恐怖、焦慮、強迫癥等神經(jīng)癥。

　　(2)滿灌療法：讓病人面對(或通過想象)能產(chǎn)生強烈焦慮的環(huán)境，并保持一段時間，不允許病人逃避，由于焦慮過程有開始、高峰和下降的波動變化過程，最后可消除焦慮并最終預(yù)防條件性回避行為的發(fā)生。對患有嚴重心血管疾病、哮喘、潰瘍病的病人慎用。

　　(3)厭惡療法：在某一特殊行為反應(yīng)之后緊接著給予一厭惡刺激，最終會抑制和消除此行為，病人出現(xiàn)不良行為時，就給予電擊、催吐等痛苦的刺激，形成條件反向，產(chǎn)生厭惡感。適用于治療藥癮、性變態(tài)和酒精依賴等。

　　(4)正強化和消退法：如果在行為之后得到獎賞，這種行為在同樣的環(huán)境條件下就會持續(xù)和反復(fù)出現(xiàn)，屬于正強化法。如果對行為不采取任何強化措施，這種行為發(fā)生頻率下降，即消退法。適用于治療飲食障礙、獲得性不良行為和精神發(fā)育不會病人的異常行為等。

　　(5)示范法：向某個個體呈現(xiàn)一定的行為榜樣，通過觀察他人的行為和行為后果進行模仿學(xué)習(xí)的行為療法。

　　(6)放松訓(xùn)練法：按一定的練習(xí)程序，學(xué)習(xí)有意識地控制或調(diào)節(jié)自身的心理生理活動，以達到降低機體喚醒水平，調(diào)整那些因緊張刺激而紊亂了的功能。

　　(7)生物反饋治療：借助于生物反饋儀、使病人了解自身的血壓、心率、腦電波等生理指標(biāo);經(jīng)過反復(fù)訓(xùn)練，學(xué)會控制自己的內(nèi)臟活動，從而幫助緩解某些心理障礙和軀體疾病的癥狀。生物反饋對治療焦慮緊張、恐懼、強迫等心理障礙以及高血壓、冠心病、哮喘、中風(fēng)后遺癥等軀體疾病有明顯療效。

　　(8)自信和社交技巧訓(xùn)練：前者是訓(xùn)練如何恰當(dāng)?shù)嘏c人交往，方法有角色示范、脫敏和正強化。后者是進行社會技能方面的系統(tǒng)訓(xùn)練，克服害羞等，方法有指導(dǎo)、角色示范和心理支持等。

　　(9)行為輔助工具：用設(shè)備使病人在自然環(huán)境下學(xué)習(xí)新的適應(yīng)性行為，如用儀器治療口吃。

　　3.人本主義療法的特點

　　旨在向患者提供重新開始成長過程的新經(jīng)驗。羅杰斯創(chuàng)立的”患者中心療法“中，將醫(yī)患關(guān)系視為改變和成長的最重要的治療因素。醫(yī)生應(yīng)具備的三種成功的態(tài)度是：

　　(1)以患者為中心：動員患者內(nèi)在的自我實現(xiàn)潛力，使病人有能力進行合理的選擇和治療他們自己。治療者的責(zé)任是創(chuàng)造一種良好的氣氛，使病人感到溫暖，不受壓抑，受到充分理解。

　　(2)把心理治療看成一個轉(zhuǎn)變過程：心理治療主要是調(diào)整自我的結(jié)構(gòu)和功能的學(xué)習(xí)過程。治療者如同一個伙伴，幫助病人消除不理解和困惑，產(chǎn)生一種新的體驗方式，而放棄舊的自我形象。

　　(3)非指令性治療的技巧：反對操縱和支配病人，避免代替病人作決定，不提出需要矯正的問題，從而強化病人的言語表達，激發(fā)病人的情感，使病人進一步暴露自己，并隨之產(chǎn)生批判性的自我知覺。

　　第50題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：審慎與保密;

　　1.審慎

　　審慎是一個人對人對事詳查細究、慎重從事的一種道德品質(zhì)和處世態(tài)度。在本質(zhì)上，審慎是智慧的表現(xiàn)，是以知識、技能和冷靜、客觀的分析為基礎(chǔ)的。審慎作為一個人的道德品質(zhì)，雖然與個人性格有關(guān)，但主要是后天的教育和個人修養(yǎng)形成的。醫(yī)療活動的審慎是指，醫(yī)生在行為之前的周密思考和行為過程中的小心謹慎、細心操作。

　　醫(yī)療審慎的內(nèi)容是指醫(yī)生在醫(yī)療活動的各個環(huán)節(jié)慎言、慎行，自覺地按操作規(guī)程進行，做到認真負責(zé)、謹慎小心、兢兢業(yè)業(yè)、一絲不茍，并不斷地提高自己的業(yè)務(wù)能力和技術(shù)水平，做到精益求精。

　　醫(yī)療審慎的作用，有利于醫(yī)療質(zhì)量的提高，防止醫(yī)療差錯事故的發(fā)生;有利于醫(yī)務(wù)人員知識的更新和技術(shù)水平的提高;有利于良好職業(yè)道德的培養(yǎng)。

　　2.保密

　　保密是指：保守機密，不泄露。保密通常與隱私有關(guān)，但隱私一般只涉及個體的生理、心理和行為等，保密則可能與多人的行為或關(guān)系等有關(guān)。只要不危及他人或社會的利益，在當(dāng)事人要求的情況下，保密是應(yīng)當(dāng)?shù)?。醫(yī)療活動中的保密是指醫(yī)務(wù)人員保守在為病人診治疾病的醫(yī)療活動中獲得的醫(yī)療秘密，它通常包括患者及其家庭隱私、獨特的體征或畸形、病人不愿讓別人知曉的病情以及不良診斷和預(yù)后等任何患者不想讓他人知道的事情。

　　保守醫(yī)療秘密一般包括兩方面的內(nèi)容：

　　(1)為病人保密的信息

　?、僭儐柌∈?、查體從疾病診斷的需要出發(fā)，不有意探聽病人的隱私;不泄露在診療中知曉的病人的隱私。

　?、趪曳伞⒎ㄒ?guī)中規(guī)定的應(yīng)該保密的信息。有關(guān)法規(guī)對病人的疾病信息都有相應(yīng)的保密規(guī)定，國家衛(wèi)生部在《衛(wèi)生工作中國家秘密及其密級具體范圍的規(guī)定》中分別規(guī)定了絕密、機密、秘密級的醫(yī)學(xué)信息以及保密要求。

　　(2)對病人保密的信息

　　某些可能給病人帶來沉重精神打擊的診斷和預(yù)后，應(yīng)對病人保密。

　　醫(yī)療保密在醫(yī)療實踐中有特殊重要的作用，它是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中最古老、也是最有生命力的醫(yī)德范疇，從希波克拉底誓言到日內(nèi)瓦宣言、病****利法案等，保守醫(yī)療秘密是非常重要的道德要求，因為病人是生活在一定社會環(huán)境中的、有思想和心理活動的人。醫(yī)務(wù)人員尊重病人也包括尊重病人保密的要求。若醫(yī)務(wù)人員隨意地泄露醫(yī)療秘密，可能會引起社會中某些人對患者的歧視，造成患者的痛苦，也會使患者產(chǎn)生對醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療措施的不信任

　　第51題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：IgM的特性和功能;

　　1.IgM主要由脾臟中漿細胞合成，為五聚體，有較高抗原結(jié)合價，也是分子量最大的Ig。

　　2.IgM不能通過血管壁，主要存在于血液中，在補體和吞噬細胞參與下，其殺菌、溶菌、激活補體促進吞噬等作用均顯著高于IgG ，對防止菌血癥發(fā)生具有重要作用。

　　3.IgM是種屬進化過程中最早出現(xiàn)的Ig，也是個體發(fā)育過程中最早產(chǎn)生的Ig，通常在胚胎晚期即可生成，因此若臍帶血或新生兒血清中IgM水平升高，表明胎兒曾有宮內(nèi)感染。

　　4.感染后血液中最早出現(xiàn)的抗體也是IgM，鑒于IgM血清半衰期較短(約5天)，所以血清中特異性IgM含量升高，提示有近期感染。

　　第52題

　　試題答案：E

　　第53題

　　試題答案：B

　　第54題

　　試題答案：E

　　第55題

　　試題答案：C

　　第56題

　　試題答案：E

　　第57題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥;

　　1.臨床表現(xiàn)

　　原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥又稱Addison病。大多數(shù)情況下表現(xiàn)為ALD和皮質(zhì)醇分泌不足，少數(shù)情況下可只有ALD或皮質(zhì)醇不足表現(xiàn)。腎上腺皮質(zhì)功能減退包括醛固酮和皮質(zhì)醇分泌不足。

　　(1)醛固酮缺乏：表現(xiàn)為儲鈉排鉀功能減退。鈉丟失使細胞外液縮減、血漿容量降低、心排出量減少，腎血流量減少，伴氮質(zhì)血癥、虛弱消瘦，對兒茶酚胺的升壓反應(yīng)減弱，導(dǎo)致直立性低血壓，嚴重時可發(fā)生昏厥、休克。

　　(2)皮質(zhì)醇缺乏：可引起多系統(tǒng)的癥狀。

　　①神經(jīng)、精神系統(tǒng)：乏力、淡漠、嗜睡、精神失常等。

　?、谖改c系統(tǒng)：納減、嗜咸、消瘦、惡心、嘔吐。

　?、坌难芟到y(tǒng)：血壓降低、心臟縮小、直立性低血壓等。

　　④腎：排泄水負荷能力減弱，大量飲水后可出現(xiàn)低血鈉。

　　⑤代謝障礙：常有低血糖、糖耐量曲線低平。

　?、奁つw粘膜色素沉著，為特征性表現(xiàn)。

　?、叩挚沽p弱(對感染、外傷等各種應(yīng)激)。

　　⑧生殖系統(tǒng)：女性體毛脫落，月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。

　　(3)原發(fā)病表現(xiàn)：如病因為結(jié)核，且活動者，可有相應(yīng)表現(xiàn)。

　　2.治療原則

　　(1)基礎(chǔ)治療

　　①教育：使患者了解疾病的性質(zhì)，應(yīng)終身使用糖皮質(zhì)激素等替代治療。平時用適當(dāng)?shù)幕A(chǔ)量以補充生理需要，在有應(yīng)激時應(yīng)適當(dāng)加量。

　　②終生使用糖皮質(zhì)激素替代治療。

　　③充分補充食鹽，患者每天食鹽攝入量不得少于8～10g，必要時使用鹽皮質(zhì)激素。

　　(2)病因治療：如有活動性結(jié)核應(yīng)治療;如病因系自身免疫，則對其他腺體功能減退作相應(yīng)治療。

　　3.腎上腺危象

　　為原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥病情加重的表現(xiàn)，其誘因常為感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、嘔吐、腹瀉、中斷替代治療等應(yīng)激。表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉、嚴重脫水。血壓降低、心率快、脈細、精神失常，常有高熱、低血糖、低血鈉、高血鉀，如不及時搶救可發(fā)展至休克、昏迷、死亡。

　　治療原則：主要為靜脈輸注糖皮質(zhì)激素、補充鹽水、葡萄糖及積極治療感染及其他誘因，使用利福平。

　　第58題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：急性脊髓炎的病因及臨床表現(xiàn);

　　1.病因

　　是各種感染或變態(tài)反應(yīng)引起的急性橫貫性脊髓炎性病變，其病因不完全清楚。大多認為與病毒感染或疫苗接種導(dǎo)致的自身免疫性反應(yīng)有關(guān)。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)任何年齡均可發(fā)病，青壯年較常見，無性別差異，散在發(fā)病。病前數(shù)天或1～2周常有發(fā)熱、全身不適或上呼吸道感染癥狀，或有過勞、外傷及受涼等誘因。

　　(2)急性起病，常在數(shù)小時至2～3天內(nèi)發(fā)展到完全性截癱。

　　①首發(fā)癥狀：多為雙下肢麻木、無力，進而發(fā)展為脊髓橫貫性損害，上胸髓最常受累。

　?、谶\動障礙：早期多表現(xiàn)為脊髓休克，癱瘓肢體肌張力低、腱反射消失、病理反射陰性、腹壁反射及提睪反射消失。脊髓休克期多持續(xù)2～4周，后轉(zhuǎn)為痙攣性截癱，肢體肌張力逐漸增高，腱反射亢進，出現(xiàn)病理反射，肢體肌力由遠端開始逐漸恢復(fù)。

　?、鄹杏X障礙：病變節(jié)段以下所有感覺喪失，可在感覺消失平面上緣有一感覺過敏區(qū)或束帶樣感覺異常，隨病情恢復(fù)感覺平面逐步下降，但較運動功能恢復(fù)慢。

　?、茏灾魃窠?jīng)功能障礙：早期為大、小便潴留，無膀胱充盈感，呈無張力性神經(jīng)源性膀胱，可因膀胱充盈過度而出現(xiàn)充盈性尿失禁。隨著脊髓功能的恢復(fù)，膀胱容量縮小，尿液充盈到300～400ml時即自主排尿，稱反射性神經(jīng)源性膀胱。損害平面以下無汗或少汗、皮膚脫屑及水腫、指甲松脆和角化過度等。

　　(3)上升性脊髓炎

　　脊髓損害節(jié)段逐漸上升，常在1～2天甚至數(shù)小時內(nèi)上升至延髓，癱瘓由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群，出現(xiàn)吞咽困難、構(gòu)音不清、呼吸肌麻痹，甚至可致死亡。

　　(4)脫髓鞘性脊髓炎

　　即急性多發(fā)性硬化(MS)脊髓型，其臨床表現(xiàn)與感染后脊髓炎相同，但臨床進展較緩慢，前驅(qū)感染不確定或無感染史。其典型臨床表現(xiàn)是，一側(cè)或雙側(cè)麻木感從骶段向足部和股前部或軀干擴展，并伴有該部位無力及下肢癱瘓，進而膀胱受累，軀干出現(xiàn)感覺障礙平面。誘發(fā)電位及MRI檢查可發(fā)現(xiàn)CNS其他部位損害。

　　第59題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：腦血管病所致精神障礙的常見精神癥狀;

　　腦血管疾病是嚴重威脅人類健康的常見疾病，由于各種不同原因引起的腦部血管缺血或出血，在導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的同時常常伴有精神障礙，精神障礙的發(fā)生與腦血管疾病發(fā)生的速度、性質(zhì)、部位、范圍有密切的關(guān)系。高血壓、動脈硬化、高血脂、高血糖常常是腦血管疾病的基礎(chǔ)疾病。

　　1.血管性癡呆

　　通常在高血壓、動脈硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生腦部小動脈多發(fā)性閉塞及遠端栓塞，大腦實質(zhì)出現(xiàn)多個小梗死灶，臨床上主要表現(xiàn)為認知功能損害時，稱為多發(fā)梗死性癡呆，癡呆的特征是在進行行加重的進程中有階段性波動，智能呈“島狀”損害，病程緩慢發(fā)展，早期人格保持相對完整，判斷力、自知力可有相當(dāng)程度的完好，一次肯定的卒中常使病情顯露和加重，最終患者在人格、情緒和行為方面出現(xiàn)全面的改變，智能全面受損，在臨床上與其他原因?qū)е碌陌V呆很難鑒別。CT、 MRI可清晰地顯示梗死灶，部分有腦萎縮。

　　腦卒中后，根據(jù)損害的部位可出現(xiàn)各種認知功能損害，多次卒中后可導(dǎo)致癡呆。在臨床中，常無法鑒別血管性癡呆與Alzheimer病，30%～40%的患者為混合性癡呆。

　　血管性癡呆的預(yù)防比治療更為重要。及時有效治療高血壓、心臟病、高脂血癥、糖尿病，改變吸煙、酗酒、飲食過咸、食用動物脂肪過多等不健康的行為習(xí)慣，減少應(yīng)激性生活事件，對高危人群采用阿司匹林等血小板聚集抑制劑等是預(yù)防的關(guān)鍵。早期發(fā)現(xiàn)腦梗死，積極進行溶栓治療可減少癡呆的發(fā)生。

　　2.腦血管病所致的其他精神障礙

　　在較輕腦卒中早期，常常出現(xiàn)急性焦慮，可導(dǎo)致血壓升高，可能加重病情，此時須抗焦慮治療;此后許多患者可有焦慮或情緒不穩(wěn)，可選抗焦慮藥進行治療。

　　15%～60%的腦卒中患者可能出現(xiàn)抑郁，抑郁的發(fā)生與腦器質(zhì)性損傷、對卒中的心理反應(yīng)有關(guān)，或者是卒中誘發(fā)抑郁癥。此時應(yīng)進行抗抑郁治療，可首選SSRI類的藥物。

　　較重的腦卒中發(fā)生時，意識障礙是常見的臨床癥狀，可出現(xiàn)譫妄;在意識障礙恢復(fù)后，部分患者可能出現(xiàn)精神病性癥狀，如偏執(zhí)狀態(tài)，可選用地西泮、利培酮或氟哌啶醇等治療，但以既能減輕興奮躁動，又不加重意識障礙為度;認知功能的恢復(fù)與病情嚴重程度和卒中的部位有關(guān)，大多數(shù)患者可出現(xiàn)輕度認知障礙。

　　第60題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：抑郁癥的鑒別診斷;

　　1.繼發(fā)性心境障礙

　　腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病、某些藥物和精神活性物質(zhì)等均可引起繼發(fā)性心境障礙，與原發(fā)性心境障礙的鑒別要點：

　　(1)前者有明確的器質(zhì)性疾病、或有服用某種藥物或使用精神活性物質(zhì)史，體格檢查有陽性特征，實驗室及其他輔助檢查有相應(yīng)指標(biāo)的改變。

　　(2)前者可出現(xiàn)意識障礙、遺忘綜合征及智能障礙;后者除譫妄性躁狂發(fā)作外，無意識障礙、記憶障礙及智能障礙。

　　(3)器質(zhì)性和藥源性心境障礙的癥狀隨原發(fā)疾病的病情消長而波動，原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)，或在有關(guān)藥物停用后，情感癥狀相應(yīng)好轉(zhuǎn)或消失。

　　(4)前者既往無心境障礙的發(fā)作史，而后者有類似的發(fā)作史。

　　2.精神分裂癥

　　(1)精神分裂癥出現(xiàn)的精神運動性興奮或抑郁癥狀，其情感癥狀并非是原發(fā)癥狀，而是以思維障礙和情感淡漠為原發(fā)癥狀;心境障礙以心境高漲或低落為原發(fā)癥狀。

　　(2)精神分裂癥患者的思維、情感和意志行為等精神活動是不協(xié)調(diào)的，急性躁狂發(fā)作可表現(xiàn)為易激惹，精神病性癥狀，亦可出現(xiàn)不協(xié)調(diào)的精神運動性興奮，但是在情感癥狀的背景中出現(xiàn)，若患者過去有類似的發(fā)作而緩解良好，或用情緒穩(wěn)定劑治療有效，應(yīng)考慮診斷為躁狂發(fā)作。

　　(3)精神分裂癥的病程多數(shù)為發(fā)作進展或持續(xù)進展，緩解期常有殘留精神癥狀或人格的缺損;而心境障礙是間歇發(fā)作性病稱，間歇期基本正常。

　　(4)病前性格、家族遺傳史、預(yù)后和藥物治療的反應(yīng)等均可有助于鑒別。

　　3.心因性精神障礙

　　心因性精神障礙中創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙常伴有抑郁，應(yīng)與抑郁癥鑒別，鑒別的要點是：

　　(1)前者常在嚴重的、災(zāi)難性的、對生命有威脅的創(chuàng)傷性事件如被****、地震、被虐待后出現(xiàn)，以焦慮、痛苦、易激惹為主，情緒波動性大，無晨重夕輕節(jié)律改變;后者可有促發(fā)的生活事件，臨床上以心境抑郁為主要表現(xiàn)，且有晨重夜輕的節(jié)律改變。

　　(2)前者精神運動性遲緩不明顯，睡眠障礙多為入睡困難，有與創(chuàng)傷有關(guān)的噩夢、夢魘，特別是從睡夢中醒來尖叫;而抑郁癥有明顯的精神運動性遲緩，睡眠障礙多為早醒。

　　(3)前者常重新體驗到創(chuàng)傷事件，有反復(fù)的闖入性回憶、易驚。

　　4.抑郁癥與惡劣心境障礙

　　(1)前者以內(nèi)因為主，家族遺傳史較明顯;后者發(fā)瘋以心因為主，家族遺傳史不明顯。

　　(2)前者臨床上精神運動性遲緩癥狀明顯，有明顯的生物學(xué)特征癥狀，如食欲減退、體重下降、性欲減低、早醒及晨重夜輕的節(jié)律改變;后者均不明顯。

　　(3)前者可伴有精神病性特征，后者無。

　　(4)前者多為自限性病程，后者病期冗長，至少持續(xù)2年，且間歇期短。

　　☆☆☆☆☆考點5：抑郁癥的治療;

　　抗抑郁藥物是當(dāng)前治療各種抑郁障礙的主要藥物，能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率約60%～80%?？挂钟羲幍木S持用藥在一定程度上預(yù)防抑郁的復(fù)發(fā)，但不能防止轉(zhuǎn)向躁狂發(fā)作，甚至促發(fā)躁狂的發(fā)作，使用抗抑郁藥物發(fā)生狂躁時，按雙相障礙治療。

　　1.常用的抗抑郁藥物

　　(1)選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRIs)：主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過選擇性地抑制突觸前膜對5-羥色胺的再攝取而產(chǎn)生抗抑郁效果。已在臨床應(yīng)用的有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明(氟伏草胺)、西酞普蘭。有效治療劑量氟西汀為20mg/日、帕羅西汀20mg/日、舍曲林 50mg/日、氟伏草胺100mg/日、西酞普蘭20mg/日。SSRIs的半衰期都較長，大多在18～26小時，每日需服藥一次。見效需2～4周。維持劑量與治療量一致。SSRIs不良反應(yīng)較少而輕微;尤其是抗膽堿能及心臟的不良反應(yīng)少。沒有明顯的禁忌證。不能與MAO1s合用。

　　(2)去甲腎上腺素(NE)和5-羥色胺(5-HT)雙重攝取抑制劑(SNRI)：療效肯定，起效較快，抗抑郁及抗焦慮作用。對難治性病例亦有效。主要有文拉法辛，有效治療劑量為75～300mg/日，一般為150～200mg/日。不良反應(yīng)有惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿和射精障礙。不良反應(yīng)的發(fā)生與劑量有關(guān)。不能與MAO1s合用。

　　(3)NE和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSAs)：米氮平是代表藥，有良好的抗抑郁、抗焦慮及改善睡眠作用，口服吸收快，抗膽堿能作用小，有鎮(zhèn)靜作用，對性功能幾乎沒有影響。起始劑量30mg/日，必要時可增至45mg/日，晚上頓服。不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜、嗜睡、頭暈、疲乏、食欲和體重增加。不能與MAO1s合用。

　　(4)三環(huán)類抗抑郁藥物(TCAs)及四環(huán)類抗抑郁藥物：加強中樞抗膽堿能效應(yīng)、抑制突觸前膜對去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，進而增加突觸間隙這些神經(jīng)遞質(zhì)的含量。阿米替林、丙咪嗪、多慮平、氯丙咪嗪是臨床上常見的三環(huán)類抗抑郁藥物。主要用于抑郁癥的急性期及維持治療。臨床用藥從小劑量開始，逐漸加量至有效治療量。多數(shù)三環(huán)類藥物治療劑量范圍為150～300mg/日。療效在用藥2～4周后才出現(xiàn)。若使用治療劑量4～6周無效考慮換藥。 TCAs的不良反應(yīng)較多，主要有抗膽堿能反應(yīng)，如口干、便秘、視物模糊，嚴重者可出現(xiàn)尿潴留、腸麻痹;心血管反應(yīng)如發(fā)生體位性低血壓、心動過速等。四環(huán)類抗抑郁藥物主要有馬普替林。三環(huán)類禁用于癲 、嚴重心血管疾病、青光眼、腸麻痹、尿潴留、前列腺肥大等患者。

　　(5)單胺氧化酶抑制劑(MAO1s)：嗎氯貝胺是一種可逆性的單胺氧化酶抑制劑、選擇性的單胺氧化酶A抑制劑，抑制單胺氧化酶活性、阻止中樞兒茶酚胺和5-羥色胺等單胺遞質(zhì)的氧化，從而增加突觸間隙的單胺遞質(zhì)濃度，興奮中樞神經(jīng)，提高抑郁癥患者的抑郁情緒。MAO1s要避免與含酪胺食物、擬交感藥物并用治療劑量范圍為300～600mg/日。

　　2.電抽搐治療和改良電抽搐治療

　　對有嚴重消極自殺言行或抑郁性木僵的患者，電抽搐治療應(yīng)是首先的治療;對使用抗抑郁藥物無效的患者也可采用電抽搐治療。電抽搐治療見效快、療效好。一個療程6～10次。電抽搐治療后仍需用抗抑郁藥物維持治療。

　　改良電抽搐治療(無抽搐電休克治療)適用范圍較廣，有嚴重消極自殺、抑郁性木僵等患者外，用于患有軀體疾病又不適于抗抑郁藥的患者、骨折史和骨質(zhì)疏松者、年老體弱患者，甚至部分心血管疾病者也可適用。

　　3.心理治療

　　在臨床工作中，多采用支持療法，運用一系列治療手段，如解釋、反復(fù)保證和指導(dǎo)幫助病人正確認識和對待所患疾病的性質(zhì)，調(diào)動其積極性和主動性，配合治療;認知治療、行為治療、人際關(guān)系治療、婚姻及家庭治療等一系列治療技術(shù)，能協(xié)助病人糾正認知歪曲及不良人格;矯正適應(yīng)不良性行為，提高其社會適應(yīng)能力、人際交往能力等。

　　第61題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點7：脊柱結(jié)核;

　　脊柱結(jié)核在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率最高，其中椎體結(jié)核占絕大多數(shù)。在整個脊柱中，腰椎結(jié)核發(fā)病率最高，胸椎其次，胸椎段占第三位，頸椎和骶骨椎發(fā)病最少。

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)發(fā)病緩慢，常有低熱、脈快、食欲不振、消瘦盜汗、乏力等全身反應(yīng)。

　　(2)