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膽總管結(jié)石-2017臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試病例分析題精講

更新時(shí)間:2017-04-04 08:55:01 來源:環(huán)球網(wǎng)校 瀏覽94收藏28

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  [病例摘要]男性,69歲,右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天

  6年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù),3月后切除膽囊,術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛,多于進(jìn)食油膩后引起,無發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁,偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱,無黃疸。半年前右上腹絞痛,伴輕度皮膚黃染,尿色深,經(jīng)輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛,伴寒戰(zhàn)、高燒,體溫39℃,且皮膚鞏膜黃染,急診入院。

  既往無心臟、肝、腎疾患,無肝炎或結(jié)核史。

  查體:T39℃,P88次/分,BP100 /70mmHg。神清合作,皮膚鞏膜黃染,腹平坦,可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕,未見腸型及蠕動(dòng)波,右上腹壓痛,無肌緊張或反跳痛,未捫及腫物或肝脾,腸鳴音可聞,膽紅素30umol/L,直接膽紅素14.90umol/L, 余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍,Hb 150g/L, WBC 29.7×109/L, PLT246×109/L。

  [分析]

  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

  (一)診斷

  1.膽總管結(jié)石   2.并發(fā): 化膿性膽管炎 梗阻性黃疸

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  (二)診斷依據(jù)

  1.反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛,近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征  2.DBIL(直膽)及WBC升高

  3.有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史

  二、鑒別診斷(5分)

  1.膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻  2.膽道下端腫瘤

  三、進(jìn)一步檢查(4分)

  1.B超、CT   2.發(fā)作期避免應(yīng)用ERCP或PTC

  四、治療原則(3分)

  1.抗感染措施   2.急診開腹探查,總膽管探查,引流

  備注:B超:肝大小形態(tài)正常,肝內(nèi)膽管可見擴(kuò)張,內(nèi)徑0.7cm,膽總管內(nèi)徑2.1cm,壁增厚,于其下端可探及一1.6×1.2cm結(jié)石

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