2015年臨床助理醫(yī)師婦產(chǎn)科學(xué)復(fù)習(xí)指導(dǎo):胎兒窘迫
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1.定義
胎兒在宮內(nèi)缺氧危及健康和生命稱胎兒窘迫,多發(fā)生在臨產(chǎn)后,偶可見(jiàn)于妊娠晚期。
2.病因
通過(guò)子宮胎盤(pán)循環(huán),母體將氧輸送給胎兒,CO2從胎兒排入母體,在輸送交換過(guò)程中某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙,均可引起胎兒窘迫。
(1)母體血氧含量不足:如產(chǎn)婦患嚴(yán)重心臟病并發(fā)心衰、高熱、重度貧血、失血性休克等,均使母體血氧含量降低,影響對(duì)胎兒的供氧。
(2)胎盤(pán)病變:如胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、妊高征、高血壓、慢性腎炎、過(guò)期妊娠均可降低子宮胎盤(pán)血流量,胎盤(pán)功能減退,引起胎兒缺氧。
(3)臍帶血運(yùn)受阻:如臍帶脫垂、臍帶繞頸、臍帶打結(jié)引起母兒間循環(huán)受阻。
(4)胎兒因素:胎兒心血管系統(tǒng)功能障礙、胎兒畸形等。
3.臨床表現(xiàn)及診斷
(1)慢性胎兒窘迫:主要發(fā)生在妊娠晚期,母體合并癥和并發(fā)癥引起胎盤(pán)功能減退是主要原因,臨床多無(wú)明顯體征。胎兒長(zhǎng)時(shí)間慢性缺氧可致宮內(nèi)發(fā)育遲緩。下述檢查協(xié)助確診。
①胎盤(pán)功能檢查:測(cè)尿雌激素/肌酐比值并動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察,<10提示胎盤(pán)功能減退。
?、跓o(wú)應(yīng)激試驗(yàn):胎動(dòng)時(shí)胎心率加速不明顯,基線變異率<3次/分,提示存在胎兒窘迫。
③胎動(dòng)計(jì)數(shù):胎動(dòng)減少是胎兒窘迫的重要指標(biāo),每日監(jiān)測(cè)胎動(dòng)能預(yù)知胎兒安危。胎動(dòng)消失后,胎心在24小時(shí)內(nèi)消失,胎動(dòng)過(guò)頻是胎動(dòng)消失的前驅(qū)癥狀,應(yīng)予重視。
④羊膜鏡檢查:見(jiàn)羊水混濁呈綠色至深褐色,有助于胎兒窘迫診斷。
(2)急性胎兒窘迫
主要發(fā)生在分娩期,多因臍帶因素(如臍帶脫垂、臍帶繞頸、臍帶打結(jié))、胎盤(pán)早剝、宮縮強(qiáng)且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)及產(chǎn)婦低血壓、休克引起。
?、偬バ穆首兓禾バ穆适橇私馓菏欠裾5闹匾獦?biāo)志。
1)胎心率>160次/分,尤其是>180次/分,為胎兒缺氧的初期表現(xiàn)。
2)胎心率<120次/分 尤其是<100次/分,為胎兒危險(xiǎn)征。
3)出現(xiàn)胎心晚期減速、變異減速或基線變異消失,均表示胎兒窘迫。
?、谘蛩ゼS污染:胎兒缺氧,興奮迷走神經(jīng),腸蠕動(dòng)亢進(jìn),肛門括約肌松弛,胎糞排入羊水中,羊水呈綠色、黃綠色、混濁棕黃色,即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。破膜可直接觀察羊水的性狀。未破膜經(jīng)羊膜鏡窺視,透過(guò)胎膜了解羊水性狀。
羊水Ⅰ度、Ⅱ度污染,胎心良好者,應(yīng)密切監(jiān)測(cè)胎心,不一定是胎兒窘迫。羊水Ⅲ度污染,應(yīng)及早結(jié)束分娩。羊水輕度污染,胎心率<120次,仍應(yīng)診斷為胎兒窘迫。
?、厶?dòng):急性胎兒窘迫初期,表現(xiàn)為胎動(dòng)過(guò)頻,繼而轉(zhuǎn)弱及次數(shù)減少,直至消失。
?、芩嶂卸荆浩颇ず?,進(jìn)行胎兒頭皮血血?dú)夥治觥T\斷胎兒窘迫的指標(biāo)有血pH<7.20,PO2<10mmHg,PCO2>60mmHg。
4.處理
(1)慢性胎兒窘迫:應(yīng)針對(duì)病因處理,視孕周、胎兒成熟度和窘迫的嚴(yán)重程度決定處理。
?、俣ㄆ谧鳟a(chǎn)前檢查者,估計(jì)胎兒情況尚可,應(yīng)囑孕婦多取側(cè)臥位休息,爭(zhēng)取胎盤(pán)供血改善,延長(zhǎng)孕周數(shù)。
②情況難以改善,接近足月妊娠,估計(jì)在娩出后胎兒自下而上機(jī)會(huì)極大,為減少宮縮對(duì)胎兒的影響,可行剖宮產(chǎn)。
?、劬嚯x足月妊娠越遠(yuǎn),胎兒娩出后自下而上可能性越小,將情況向家屬說(shuō)明,保守治療延長(zhǎng)孕周。由于胎兒胎盤(pán)功能不佳,胎兒發(fā)育受影響,預(yù)后較差。
(2)急性胎兒窘迫
?、賹m口開(kāi)全,胎先露已達(dá)坐骨棘平面以下3cm者,吸氧同時(shí)盡快助產(chǎn)經(jīng)陰道娩出胎兒。
②宮口尚未開(kāi)全,胎兒窘迫不嚴(yán)重,吸氧(面罩供氧),同時(shí)囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位,觀察10分鐘,若胎心率變?yōu)檎?,繼續(xù)觀察是否能轉(zhuǎn)為正常。病情緊迫或經(jīng)上述處理無(wú)效,應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。
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