臨床助理醫(yī)師考試婦產(chǎn)科學歷年重復考點：盆腔膿腫

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　　概述

　　盆腔膿腫多由急性盆腔結締組織炎未得到及時的治療，化膿形成盆腔膿腫，這種膿腫可局限于子宮的一側或雙側，膿液流入于盆腔深部。

　　病因

　　盆腔膿腫形成的病原體多為需氧菌、厭氧菌、淋球菌、衣原體、支原體等，而以厭氧菌為主，在膿液培養(yǎng)中最常發(fā)現(xiàn)的是類桿菌屬的脆弱類桿菌、大腸埃希桿菌，近年來發(fā)現(xiàn)放線菌屬(尤其是依氏放線菌屬)是導致盆腔膿腫的常見病原體，且與宮內避孕器的安放有關，這種病原體不易培養(yǎng)，故用一般方法培養(yǎng)未能培養(yǎng)出病原體，并不等于病原體不存在。盆腔膿腫常是急性輸卵管炎治療延遲或反復發(fā)作及在應用宮內節(jié)育器等后發(fā)生。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.急性附件炎表現(xiàn)

　　膿腫形成后多有高熱，體溫可達39℃左右。心率加快和下腹部疼痛、急性腹痛占89%，慢性疼痛占19%，同時伴陰道分泌物增多，子宮異常出血。盆腔檢查有明顯下腹部壓痛和宮頸舉痛，子宮和雙附件區(qū)亦觸痛劇烈，由于觸痛拒按，雙合診多不滿意。有時子宮一側可捫及明顯包塊或子宮直腸隔上端捫及包塊，有部分患者發(fā)病弛緩，膿腫形成過程較慢，癥狀不明顯，甚至有無發(fā)熱者。

　　2.膿腫表現(xiàn)

　　癥狀持續(xù)惡化，出現(xiàn)弛張型高熱，腹膜刺激征更加明顯，出現(xiàn)直腸壓迫感、排便感及排尿痛等直腸和膀胱刺激癥狀，并有全身中毒癥狀。雙合診及肛門指診感覺盆腔飽滿，直腸子宮陷凹組織增厚、發(fā)硬或有波動性腫塊，伴有明顯觸痛。

　　3.膿腫破潰表現(xiàn)

　　出現(xiàn)大量膿血便、膿尿或經(jīng)陰道排出大量膿液后，高熱、腹痛、腹部壓痛等臨床征象明顯好轉，檢查原存在腫塊消失或縮小，提示盆腔膿腫已向直腸、膀胱、陰道穿破。

　　4.膿腫破入腹腔表現(xiàn)

　　病情突然惡化或下腹痛持續(xù)加劇轉為全腹疼痛，伴惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)，隨之脈搏微弱增快，血壓急驟下降，冷汗淋漓等。查體腹式呼吸消失，全腹彌漫性壓痛，反跳痛、肌緊張明顯，并有腹脹、腸鳴音減弱或消失。提示盆腔限局性膿腫向腹腔破潰，必須緊急處理。

　　檢查

　　1.實驗室檢查

　　(1)白細胞可增高或正常。

　　(2)血沉多加快>40mm/h。

　　(3)血清C-反應蛋白值增高>16mg/L。

　　2.其他檢查

　　(1)B型超聲

　　表現(xiàn)為盆腔內圓形或片狀的無回聲區(qū)，大部分邊界不清楚，內可見點、斑狀及條索狀中等回聲或弱回聲。排空小便后可探及液平段。

　　(2)X線檢查

　　1)立位腹部平片盆腔膿腫除一般腹腔膿腫所表現(xiàn)的膿腔內液平面和反射性腸淤脹、腸粘連、以及盆壁脂肪線模糊或消失外，其特點是側位觀察骶骨前直腸不充氣，如有氣體則直腸-骶骨間距超過15mm，或周圍有受壓征象，鋇餐或鋇灌腸見盲腸和乙狀結腸均有攣縮，水腫征象，造影劑迅速通過，局部皺襞增厚。久之也可形成直腸、膀胱或陰道瘺。

　　2)CT掃描盆腔膿腫多發(fā)生于直腸周圍，盆外側陷凹及子宮直腸陷凹內，依原發(fā)灶不同，膿腫可偏于一處，膿腫壁增厚毛糙，如有液化，中心為低密度。增強掃描呈環(huán)狀強化，中心液化區(qū)無強化，膿腫內如有氣體，為確診的可靠依據(jù)。

　　(3)診斷性穿刺

　　女性已婚者可自陰道后穹隆穿刺，男性可經(jīng)直腸穿刺，抽出膿液即可確診。

　　(4)肛門指檢

　　可發(fā)現(xiàn)肛管括約肌松弛，直腸前飽滿并有觸痛的軟塊。

　　治療

　　1.藥物治療

　　由于多種廣譜抗生素的出現(xiàn)選用的藥物應對厭氧菌(尤其是脆弱類桿菌)有效而且最好是廣譜藥。目前常用于治療盆腔膿腫的藥物是氯林可霉素，滅滴靈以及第三代頭孢菌素。

　　藥物的應用一般僅限于治療較早期的輸卵管卵巢膿腫。如經(jīng)藥物治療，雖取得療效，但所遺留的包塊尚大，常需再用手術將病灶切除。在藥物治療的過程中必需隨時警惕膿腫破裂的可能。如膿腫突然發(fā)生自發(fā)性破裂，膿液大量溢入腹腔中，可以危及生命此時必須立即進行手術治療，而不應消極等待。

　　2.手術治療

　　多用于藥物治療無效者。

　　(1)膿腫切開引流對位置已達盆底的膿腫，常采用后穹隆切開引流方法予以治療?？上茸躁幍篮篑仿〈┐?，如能順利吸出大量膿液則自該穿刺部位作切開排膿后插入引流管如膿液已明顯減少可在3天后取出引流管。膿液大量引流后，患者的癥狀可以迅速緩解。在應用引流法的同時應加用抗生素。

　　此種方法對治療急性盆腔結締組織炎所致的膿腫，尤其是子宮切除術后所形成的膿腫效果好，一旦膿液全部引流，患者即可達到治愈的目的。但如系腹腔內的膿腫，即使引流只能達到暫時緩解癥狀的目的，常需以后剖腹探查將病灶切除，其時盆腔組織的急性炎癥階段已過，手術較安全易行。

　　(2)手術切除膿腫除可以很容易經(jīng)陰道引流的盆腔膿腫外，其他各類腹膜腔內的膿腫，包括輸卵管積膿、卵巢膿腫以及輸卵管卵巢膿腫等，進行手術切除是最迅速而有效的治療方法?；颊呷朐航?jīng)48～72小時抗生素治療后即可進行手術。采用此種方法除可以迅速取得療效外，尚可避免膿腫破裂所引起的嚴重后果。但即使在術前采用抗生素治療2～3天，手術時仍應注意操作輕柔，避免傷及腸道，或使膿液溢入腹腔內。

　　單純經(jīng)腹引流膿液不是理想的處理方式，只有當病人全身狀況差，不能耐受手術或技術因素等才考慮，因單純經(jīng)腹引流而不切除病灶，術后仍有感染灶存在，可形成殘余或復發(fā)膿腫。

　　手術范圍應根據(jù)患者情況而定患者年輕、尚未生育者，應僅切除患側病灶，保留對側附件。如患者已有子女，且年齡較大，則應作雙側附件及全子宮切除術，使不再復發(fā)。如術時發(fā)現(xiàn)雙側附件均已嚴重破壞，則不論患者年齡大小均宜將雙側附件及全子宮切除。術后可用激素替代治療。

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