臨床助理醫(yī)師考試婦產(chǎn)科學(xué)歷年重復(fù)考點：妊娠嘔吐

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　　概述

　　妊娠嘔吐(vomiting of pregnancy)是指孕婦在早孕期間經(jīng)常出現(xiàn)擇食、食欲不振、輕度惡心嘔吐、頭暈、倦怠，稱為早孕反應(yīng)，一般于停經(jīng)40天左右開始，孕12周以內(nèi)反應(yīng)消退，對生活、工作影響不大，不需特殊處理。而少數(shù)孕婦出現(xiàn)頻繁嘔吐，不能進食，導(dǎo)致體重下降，脫水，酸、堿平衡失調(diào)，以及水、電解質(zhì)代謝紊亂，嚴(yán)重者危及生命。發(fā)病率為0.1%～2%，且多見于初孕婦，早孕時多見，極少數(shù)癥狀嚴(yán)重，可持續(xù)到中、晚期妊娠，預(yù)后多不良。惡性嘔吐(pernicious vomiting)是指極為嚴(yán)重的妊娠劇吐，患者可因酸中毒、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能衰竭而死亡。

　　病理病因

　　尚未明確，可能與下列因素有關(guān)：

　　1.內(nèi)分泌因素

　　(1)絨毛膜促性腺激素(HCG)水平增高：目前認為妊娠劇吐與孕婦血中HCG水平急劇上升有關(guān)。因為一方面，早孕反應(yīng)的發(fā)生和消失過程與孕婦血HCG升高時間相符;另一方面，多胎妊娠、葡萄胎患者HCG值顯著增高，發(fā)生妊娠劇吐的比率也增高，而妊娠終止后，嘔吐消失。但病情輕重與血HCG水平并不一定呈正相關(guān)。

　　(2)甲狀腺功能改變：妊娠劇吐患者60%有短暫的甲狀腺功能亢進。甲狀腺激素升高一方面是由于HCG濃度升高刺激甲狀腺分泌活性;另一方面甲狀腺分泌一種HCG變構(gòu)體而更加刺激甲狀腺活性。患者嘔吐的嚴(yán)重程度與游離甲狀腺激素和促甲狀腺素水平明顯相關(guān)。

　　2.精神及社會因素 恐懼妊娠、精神緊張、情緒不穩(wěn)、依賴性較強以及社會地位低下、經(jīng)濟條件差的孕婦易患妊娠劇吐。

　　3.神經(jīng)因素 一方面妊娠早期大腦皮質(zhì)的興奮性升高而皮質(zhì)下中樞的抑制性降低，從而使丘腦下部的各種自主神經(jīng)功能紊亂，引起妊娠劇吐;另一方面，妊娠后子宮隨妊娠月份增大，子宮內(nèi)感受器受刺激，傳導(dǎo)到大腦中樞而引起放射性反應(yīng)，產(chǎn)生惡心、嘔吐。

　　4.其他因素

　　(1)維生素缺乏：尤其是維生素B6缺乏可導(dǎo)致妊娠劇吐。

　　(2)過敏反應(yīng)：已發(fā)現(xiàn)幾種組胺受體亞型與嘔吐有關(guān)，臨床上抗組胺治療嘔吐有效。

　　(3)幽門螺旋桿菌增多：與無癥狀的孕婦相比，妊娠劇吐患者血清抗幽門螺旋桿菌的IgG濃度升高。

　　癥狀體征

　　1.惡心、嘔吐 停經(jīng)6周左右出現(xiàn)惡心、流涎和嘔吐，并隨妊娠逐漸加重，至停經(jīng)8周左右發(fā)展為頻繁嘔吐，不能進食，嘔吐物中有膽汁或咖啡樣分泌物。

　　2.水、電解質(zhì)紊亂 嚴(yán)重嘔吐和長期饑餓導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂，使氫、鈉、鉀離子大量丟失，出現(xiàn)低鉀血癥?；颊呦菝黠@，極度疲乏，口唇干裂，皮膚干燥，眼球凹陷，尿量減少。營養(yǎng)攝入不足使體重下降。

　　3.酸、堿平衡失調(diào) 饑餓情況下機體動用脂肪組織供給能量，使脂肪代謝的中間產(chǎn)物-酮體聚積，引起代謝性酸中毒。

　　疾病診斷

　　1.急性胃腸炎 也可引起惡心、嘔吐，甚至脫水，但本病與妊娠無關(guān)，多有飲食不潔史。除惡心、嘔吐外，伴有上腹部或全腹部陣痛及腹瀉，糞便檢查有白細胞及膿細胞，抗感染治療后癥狀可迅速消失。

　　2.急性病毒性肝炎 嚴(yán)重妊娠劇吐可出現(xiàn)黃疸，肝功能損害，但一般血清轉(zhuǎn)氨酶升高不超出正常值上限的4倍。急性病毒性肝炎則與妊娠無關(guān)，常有肝炎接觸史，嘔吐不嚴(yán)重，常伴有肝區(qū)疼痛，雖食欲不振，但多可進食。肝功能檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，膽紅素升高，乙肝表面抗原陽性。

　　3.神經(jīng)官能性嘔吐 本病與進食及精神因素有關(guān)，與妊娠無關(guān)。嘔吐多在進食后立即發(fā)生，嘔吐聲響，吐出物少，主要為水分，嘔吐后又可再進食。

　　4.偏頭痛 本病多發(fā)生于青春期，以陣發(fā)性半側(cè)頭痛為主，伴惡心、嘔吐。妊娠可誘發(fā)本病，麥角制劑治療可使癥狀迅速緩解。

　　5.潰瘍病 本病部分患者可有惡心、嘔吐，與妊娠無關(guān)。常伴上腹部疼痛、噯氣、反酸，胃潰瘍常于飯后30min～2h發(fā)作腹痛，十二指腸痛則在空腹或夜間發(fā)生。

　　6.膽囊炎 本病與妊娠無關(guān)，多在進食油膩食物后發(fā)生惡心、嘔吐，伴右上腹部持續(xù)性或陣發(fā)性絞痛，常向右肩放射，可伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸。腹部體檢可捫及腫大的膽囊，Murphy征陽性。B超檢查膽囊增大，有壓痛，囊壁毛糙。

　　7.膽道蛔蟲癥 本病與妊娠無關(guān)，除惡心、嘔吐外，伴上腹部劍突下右下方陣發(fā)性或持續(xù)性絞痛，疼痛多劇烈，可向肩背部放射。糞便檢查有蟲卵。B超檢查膽道內(nèi)有平行光帶的蛔蟲體。

　　8.妊娠良性顱內(nèi)壓增高癥 本病極少見，多發(fā)生在妊娠1～4個月。病因不明，常引起頭痛、惡心、嘔吐、視力減退、復(fù)視等，偶有耳鳴。體檢可見雙側(cè)視盤水腫，部分可有展神經(jīng)麻痹，腦脊液壓力增高，多超過2.45kPa(250mmH2O)，細胞成分正常，腦室造影無異常發(fā)現(xiàn)。

　　9.消化道惡性腫瘤 如胃癌、腸癌及胰腺癌等，本病與妊娠無關(guān)。早期可以無癥狀，部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，常伴不規(guī)律的腹痛、消瘦、大便帶血或黏液。胃鏡檢查、X線鋇餐全消化道檢查、鋇灌腸檢查、CT檢查等可協(xié)助診斷。

　　治療

　　治療原則為住院休息，適當(dāng)禁食，記出入量，糾正脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂，補充營養(yǎng)，防治并發(fā)癥。

　　1.補液治療 每天應(yīng)靜脈滴注葡萄糖液、葡萄糖鹽水、生理鹽水、平衡液共3000ml左右，加入維生素B6 100mg、維生素C 2～3g，維持每天尿量≥1000ml并給予維生素B1肌內(nèi)注射。為更好地利用輸入的葡萄糖，可適當(dāng)加用胰島素。惡性嘔吐者可給予胃腸外營養(yǎng)。

　　補液量應(yīng)根據(jù)脫水的嚴(yán)重程度給予：

　　(1)輕度脫水者：稍感口渴，皮膚彈性略差，尿量正常，體液丟失占體重的2%～3%，補液量約30ml/(kg?d)。

　　(2)中度脫水者：口渴明顯，皮膚彈性差，尿量減少，體液丟失占體重的4%～8%，補液量約60ml/(kg?d)。

　　(3)重度脫水者：患者可神志不清，嗜睡，昏迷，血壓下降，尿量極少甚至無尿，體液丟失占體重10%～13%以上，補液量約80ml/(kg?d)。

　　失水糾正良好者，24h尿量不少于600ml，尿比重不低于1.018。

　　2.止吐鎮(zhèn)靜治療 可用氯丙嗪注射液，每天25mg，用1～2天。也可應(yīng)用甲氧氯普胺等藥物。開始時予靜脈或直腸給藥，癥狀緩解后應(yīng)改為口服給藥。生姜也可減輕或消除癥狀且無副作用。

　　3.糾正電解質(zhì)紊亂 缺鈉者適當(dāng)補鈉。補液同時應(yīng)補鉀，一般每天劑量3～4g，嚴(yán)重低鉀血癥時予補鉀6～8g，須注意觀察尿量多少，監(jiān)測血清鉀和心電圖變化，隨時調(diào)整劑量。

　　補鈉量(mmol/L)=體重(kg)×0.6×(140-測定的血鈉濃度mmol/L)

　　補鉀量(mmol/L)=體重(kg)×0.4×(正常血清鉀-測定的血清鉀)

　　4.糾正代謝性酸中毒 應(yīng)根據(jù)血二氧化碳值，適當(dāng)補充碳酸氫鈉或乳酸鈉溶液，常用量為125～250ml。嚴(yán)重病例應(yīng)按下列公式補堿，一般初次劑量為需補總量的1/3，待復(fù)查二氧化碳結(jié)合力后再決定是否應(yīng)繼續(xù)補充。

　　需補5%碳酸氫鈉(ml)=(23-實測二氧化碳結(jié)合力值mmol/L)×體重(kg)×0.5

　　需補1/6乳酸鈉(ml)=(23-實測二氧化碳結(jié)合力值mmol/L)×體重(kg)×1.8

　　5.心理支持治療 醫(yī)務(wù)人員及患者家庭應(yīng)給予患者心理支持?；颊咧車h(huán)境應(yīng)避免有異味刺激，避免讓患者進食不想吃的食物，否則會激發(fā)嘔吐。經(jīng)上述治療2～3天后，患者病情多迅速好轉(zhuǎn)，嘔吐停止，想進食，尿量增加，尿酮體轉(zhuǎn)陰性，此時可鼓勵患者進食少量流質(zhì)，少食多餐，隨病情好轉(zhuǎn)而逐漸增加進食量。如每天飲水量和食量不足時，仍應(yīng)適當(dāng)補充液體。少數(shù)患者出院后癥狀復(fù)發(fā)，則須再次入院。

　　6.終止妊娠指征 體溫持續(xù)高于38℃;臥床休息時心率>120次/min;持續(xù)黃疸或蛋白尿;出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)炎及神經(jīng)性體征;有顱內(nèi)或眼底出血經(jīng)治療不好轉(zhuǎn)者;出現(xiàn)Wernick’s腦病。

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