內(nèi)分泌及代謝性疾病的診斷與治療

癥狀及一些體征是患者就診的原因，大多數(shù)內(nèi)分泌和代謝性疾病有典型的癥狀和體征，：如糖尿病的"三多一少"，甲狀腺功能亢進癥的高代謝癥狀、甲狀腺腫大和眼征，庫欣綜合征的向心性肥胖、多血質(zhì)和皮膚紫紋等等。要動態(tài)了解病情變化的過程，依據(jù)病史和體征初步判斷內(nèi)分泌功能狀態(tài)后，采用適當(dāng)?shù)臋z查作出全.面的功能、定位、.病因診斷，選擇合理的治療方案。

（一）內(nèi)分泌及代謝性疾病常見癥狀和體征

1.多尿多飲 長期每晝夜尿量超過2500ml為多尿，常見于尿崩癥、精神性多飲、糖尿病、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、原發(fā)性醛固酮增多癥。尿崩癥因多尿而多飲，抗利尿激素不足引起的為中樞性尿崩癥，對垂體后葉素反應(yīng)不佳的為腎性尿崩癥，包括遺傳性抗利尿激素抵抗（受體缺乏）和后天各種原因的腎臟、腎小管病變致尿濃縮不良。精神性多飲是喝得多而尿多。糖尿病、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥因尿中的葡萄糖或鈣過多引起的滲透性利尿。原發(fā)性醛固酮增多癥是低血鉀引起腎小管空泡變性致尿濃縮不良。

2.糖尿 即尿中出現(xiàn)了葡萄糖。血糖過高性糖尿見于糖尿病以及各種原因的可能發(fā)生血糖升高的疾病，如肢端肥大癥、庫欣病、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進癥和胰高糖素瘤等。血糖正常的糖尿見于腎性糖尿、妊娠期糖尿和Fanconi綜合征等。

3.低血糖 血中葡萄糖水平低于正常。胰島素分泌過多引起的常見于胰島素瘤、胰島B 細(xì)胞增生癥、2型糖尿病早期（高胰島素血癥）、胰外腫瘤異位分泌類胰島素樣物質(zhì)（如小細(xì)胞肺癌）、胃大部切除術(shù)后等。體內(nèi)升血糖的激素分泌不足，如腺垂體功能減退（如Sheehan綜合征）、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。其他如重癥肝病肝糖原儲備不足、糖原累積病、食物攝人不足、使用降血糖藥物等。

4.多毛 全身性多毛通常是指女性出現(xiàn)性毛及體毛增多，毛發(fā)的分布雄性素的作用最重要。臨床主要是腎上腺皮質(zhì)醇和雄性素或卵巢雄性素分泌過多。見于先天性腎上腺皮質(zhì)增生（腎上腺性綜合征即女性假兩性畸形）、腎上腺腺瘤或腺癌、庫欣綜合征、卵巢男性化腫瘤、多囊卵巢綜合征，部分肢端肥大癥女性也出現(xiàn)多毛。長期大劑量使用腎上腺皮質(zhì)激素和睪酮制劑（如再生障礙性貧血）可發(fā)生明顯多毛。

5.巨大體型 巨大體型一般指身材高大、身高超過正常平均值＋2SD以上，大多數(shù)為正常高身材，多數(shù)有家族高身材的遺傳.因素。巨人癥和肢端肥大癥是垂體生長.激素分泌過度，兒童真性或假性性早熟時也明顯超過同年齡同性別身高。性腺功能減退性高身材因性激素不足、長骨骨髓閉合延遲而生長期延長，如低促性腺激素性性腺功能減退（簡稱HH）,睪丸生精小管發(fā)育不全癥（Klinefelter綜合征）、先天性睪丸發(fā)育不全癥或無睪癥。

6.矮小體型 除了遺傳因素外，影響身高的先天性、后天性原因很多。成年男性身高低于160cm、女性低于150cm，兒童身高低于同年齡同性別第三百分位為矮小體型。家族性矮小體型和體質(zhì)性矮小體型一般身材矮小相對較輕，嚴(yán)重矮小最常見的內(nèi)分泌原因為生長激素缺乏性和甲狀腺功能減退性侏儒癥。生長激素缺乏性侏儒癥見于下丘腦及垂體部位的腫瘤、炎癥、外傷和醫(yī)源性損傷等，但最常見的還是出生時胎位異常難產(chǎn)（足位、臀位，占生長激素缺乏癥.的大多數(shù)）和特發(fā)性生長激素缺乏癥。甲狀腺功能低減發(fā)生在胎兒期和新生兒期為呆小癥、發(fā)生于幼兒期、兒.童期為幼年薪液性水腫。其他如宮內(nèi)發(fā)育不良、兒童期嚴(yán)重慢性病、代謝紊亂、營養(yǎng)不良（傳染病、心血管病、糖尿病、慢性腎臟或腎小管病、肝硬化、肝糖原累積癥、嚴(yán)重佝僂病等）未治療的真性或假性性早熟者終身高較矮。軟骨發(fā)育不全、先天性成骨不全及許多先天性遺傳性疾病都可能身材矮小。

7.肥胖 肥胖是指體內(nèi)的脂肪儲存量過多，但通常是以體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%稱為肥胖，常有家族遺傳性。而后天的生活習(xí)慣也是重要因素，多食、運動量少是單純性肥胖重要原因。長期過度肥胖會引起高胰島素血癥、高血壓、高血脂、高血糖、心血管病等并發(fā)癥。目前多數(shù)指南以體重指數(shù)（體重／身高2kg/m2 ,BMI）作為肥胖的評估指標(biāo)之一，我國所采用的標(biāo)準(zhǔn)是 BMI≥23kg/m2為超重≥27kg/m2為肥胖。

許多內(nèi)分泌代謝性疾病會發(fā)生肥胖，皮質(zhì)醇增多癥有典型的向心性肥胖、甲狀腺性黏液性水腫性肥胖、間腦綜合征、胰島素瘤、性腺功能低減、多囊卵巢綜合征、部分垂體功能低減和肢端肥大癥。一些肥胖性發(fā)育不良綜合征臨床認(rèn)識還很少，如肥胖性生殖無能癥、性幼稚一色素性視網(wǎng)膜炎-多指畸形綜合征等。

（二）內(nèi)分泌代謝性疾病的功能狀態(tài)

1.激素分泌情況空腹或基礎(chǔ)水平激素的測定，如測充血中TSH、FT3、 FT4了解垂體－甲狀腺軸功能。

2.激素的動態(tài)功能試驗臨床疑診激素分泌缺乏時行興奮試驗、例如對矮小兒童行胰島素低血糖興奮試驗以證實生長激素分泌是否缺乏；疑診激素分泌過多時行抑制試驗，如對身材高大者行葡萄糖負(fù)荷試驗以證實生長激素分泌過多的巨人癥。

3.放射性核素功能檢查如甲狀腺131碘攝取率測定

4.激素調(diào)節(jié)的生化物質(zhì)水平測定，如水平衡、電解質(zhì)、酸堿平衡、滲透壓、血糖、酮體、游離脂肪酸等。

（三）病因和定位診斷

1.病因

（1）功能減退常見病因

1）內(nèi)分泌腺破壞：自身免疫病、腫瘤、炎癥、出血、梗死、手術(shù)切除、放射損傷等。

2）內(nèi)分泌腺發(fā)育障礙：先天性未發(fā)育或發(fā)育不全。

3）激素合成障礙：基因缺失或突變、激素合成過程中酶缺乏導(dǎo)致激素的正常合成障礙。

4）激素不能發(fā)揮正常效應(yīng)：靶腺或靶組織對激素抵抗或不反應(yīng)。

5）激素代謝異常：肝臟對激素滅活過多。

6）醫(yī)源性內(nèi)分泌異常：藥物阻斷了激素的合成、手術(shù)和放療的損傷。

（2）功能亢進常見病因

1）內(nèi)分泌腺體病變：腫瘤、增生或.自身免疫病引起激素分泌過多。

2）異位內(nèi)分泌綜合征：非內(nèi)分泌組織腫瘤分泌過多激素或類似物。

3）激素代謝異常：肝臟對激素不能滅活。

4）醫(yī)源性內(nèi)分泌異常：長期使用超生理劑量的激素等。

2.定位診斷

（1）影像學(xué)檢查：包括CT、MRI以及動脈血管造影、x線平片和分層攝片，用于各內(nèi)分泌腺。

（2）放射性核素掃描：用于甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺及各種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷。

（3）B型超聲波檢查：用于甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺及甲狀腺眼病。

（4）靜脈導(dǎo)管檢查：分段取血測定激素，如巖下靜脈、下腔靜脈插管分段取血等，用于庫欣病，腎上腺腫瘤，胰島素瘤的定位。

（5）染色體檢查：與染色體異常有關(guān)的先天

（6）自身抗體檢測：診斷自身免疫性內(nèi)分泌疾病，如抗甲狀腺抗體、胰島素及胰島細(xì)胞抗性疾病、性發(fā)育不全、軀體畸形等。

體、谷氨酸脫羧酶抗體、腎上腺抗體等。陰道細(xì)胞（涂片）、精液等。

（7）細(xì)胞學(xué)檢查：甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查

（四）內(nèi)分泌及代謝疾病的治療

1.內(nèi)分泌功能亢進的治療

（1）手術(shù)治療：切除或部分切除導(dǎo)致功能亢進的內(nèi)分泌腺或非內(nèi)分泌腺的腫瘤或增生組織，消除或減少激素分泌過多。

（2）放射治療：利用放射線破壞引起功能亢進的內(nèi)分泌腫瘤和內(nèi)分泌組織。外照射使用較多，常用的是X射線（直線加速器、γ-刀）和γ-射線（60鈷、γ-刀）。質(zhì)子束、重粒子照射也已有應(yīng)用。內(nèi)照射是將放射性核素植人腫瘤中（如32p治療囊性顱咽管瘤、核素90 鐿 或198金植人治療垂體瘤）。利用甲狀腺能濃集碘的特點用核素131碘治療是甲亢的一種經(jīng)典治療方法。

（3）藥物治療：人工合成的藥物抑制激素的合成和減少激素釋放，如硫脲類藥物治療甲亢，模擬下丘腦垂體激素釋放抑制激素作用的藥物，如溴隱亭治療泌乳素瘤、生長抑素類似物蘭瑞肽或奧曲肽治療生長激素瘤。這類藥物不僅能減少激素分泌、縮小腫瘤、還能恢復(fù)內(nèi)分泌功能。激素受體拮抗劑阻斷激素的作用，如生長激素受體拮抗劑培維索孟治療肢端肥大癥、酚節(jié)明拮抗腎上腺髓質(zhì)激素。可緩解激素分泌過多的癥狀，為手術(shù)治療準(zhǔn)備條件。

2.內(nèi)分泌功能減退的治療

（1）替代治療：補充生理需要量的激素，原則是缺什么激素補什么激素、缺多少激素補多少激素。如甲狀腺功能減退癥用甲狀腺激素，腎上腺皮質(zhì)功能減退癥用腎上腺皮質(zhì)激素，糖尿病用胰島素治療。

（2）促進激素的合成和釋放：如磺脲類降血糖藥治療糖尿病等。

（3）增強對激素敏感性：如吡格列酮可增加組織對胰島素的敏感性。

（4）抑制肝糖原異生、增加外周組織對葡萄糖的利用、延緩腸道對葡萄糖吸收：如二甲雙胍、阿卡波糖。

（5）組織移植：內(nèi)分泌腺或組織移植，如甲狀旁腺移植治療甲狀旁腺功能減退癥等。

（6）其他藥物治療：免疫抑制劑治療與免疫異常有關(guān)的內(nèi)分泌疾?。ㄈ缣瞧べ|(zhì)激素治療亞急性甲狀腺炎、Graves眼病等）；對癥治療，針對內(nèi)分泌及代謝疾病的癥狀或代謝紊亂的輔助治療（如低血糖癥等）。