2012臨床助理醫(yī)師循環(huán)系統(tǒng)疾病：心律失常

更新時(shí)間：2012-06-28 10:27:52 來(lái)源：|0

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　　心律失常

　　一、房性期前收縮

　　(一)常見(jiàn)病因：心血管(風(fēng)心、冠心、高血壓);心外(甲亢、低鉀血癥)，也可見(jiàn)于健康人。

　　(二)心電圖：

　　1.提前發(fā)生的P波，形態(tài)與竇性P不同

　　2.PR>0.12s，可有房早未下傳

　　3.QRS形態(tài)正常，伴差傳時(shí)可寬大畸形

　　4.代償間歇不完全

　　(三)治療

　　去除病因如飲酒、激動(dòng)、感染等。癥狀明顯或誘發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)可用β阻斷劑、普羅帕酮或莫雷西嗪。

　　二、房顫

　　(一)常見(jiàn)病因：多種心臟病如瓣膜病尤其是二尖瓣、心衰、冠心病、高血壓病、心肌病和先心病。

　　(二)心電圖：

　　1.P波消失，代之以f波。

　　2.f波頻率為350。600次/分，其大小、形態(tài)不同。

　　3.心室律絕對(duì)不規(guī)則。

　　4.QRS波群形態(tài)正常。當(dāng)發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，QRS波群可增寬。

　　(三)治療

　　(二)治療：總的治療原則為轉(zhuǎn)復(fù)竇律、維持竇律、減慢室律(洋地黃、B-阻斷劑和異

　　搏定)和抗凝治療(華法令等)。

　　1. 轉(zhuǎn)復(fù)竇律

　　(1)抗凝：發(fā)作48小時(shí)以上的房顫復(fù)律前應(yīng)抗凝3周華法令前3后4。血流不穩(wěn)定時(shí)使用肝素后緊急復(fù)律。

　　(2)復(fù)律：電轉(zhuǎn)復(fù) 藥物轉(zhuǎn)復(fù)(普羅帕酮、氟卡尼、伊布利特、多非利特、胺碘酮等。有器質(zhì)性心臟病的患者慎用心律平等Ic類(lèi)的抗心律失常藥物。)電轉(zhuǎn)復(fù)(體外、體內(nèi)兩種)體外電轉(zhuǎn)提前幾天服用抗心律失常藥物。

　　2. 維持竇律：可使用普羅帕酮、氟卡尼、伊布利特、多非利特、索他洛爾、胺碘酮。

　　3. 減慢心室率：洋地黃類(lèi)、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑(維拉帕米、地爾硫卓)和β阻斷劑?？陕?lián)合應(yīng)用。目標(biāo)：靜息80次以下，活動(dòng)后100次以下，hoter平均低于90次/分。

　　4. 抗凝治療：華法令阿司匹林根據(jù)危險(xiǎn)分層。高危因素包括：既往腦卒中、TIA、體循環(huán)栓塞、風(fēng)心二尖瓣狹窄、人工瓣膜;中危因素：年齡≥75歲、高血壓、心衰、糖尿病。低危因素：≥65歲，冠心病，甲亢。存在一項(xiàng)高危因素或一項(xiàng)以上中危因素應(yīng)使用華法令，INR2~3，高齡1.6～2.5。低危或抗凝禁忌者服阿司匹林。

　　5. 非藥物治療：心導(dǎo)管消融術(shù)、起搏器置入術(shù)、心房除顫器和外科手術(shù)。

　　房顫分為急性和慢性房顫：

　　急性(3個(gè)月內(nèi))主要是控制心室率、轉(zhuǎn)復(fù)竇律和防治血栓。

　　慢性房顫：包括陣發(fā)、持續(xù)、永久三類(lèi)

　　(1)陣發(fā)性房顫一般24小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)可自動(dòng)終止治療：預(yù)防發(fā)作，發(fā)作期控制室律。

　　(2)持續(xù)性房顫 24小時(shí)或48小時(shí)以上，難以自動(dòng)恢復(fù)。治療目標(biāo)：恢復(fù)竇律，按危險(xiǎn)程度選擇抗凝劑。

　　(3)永久性房顫持續(xù)性，難以轉(zhuǎn)復(fù)，主要是控制心室率及抗凝。

　　三、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

　　(一)常見(jiàn)病因：通常無(wú)器質(zhì)性心臟病少數(shù)由心臟疾病或藥物誘發(fā)

　　(二)心電圖：

　　1.心率150～250次/分，節(jié)律規(guī)則;

　　2.QRS波群形態(tài)和時(shí)限均正常;伴差傳或原有室內(nèi)阻滯時(shí)可增寬;

　　3.P波為逆行型，埋藏于QRS內(nèi)或位于其終末部分，與QRS波群關(guān)系恒定;

　　4.起始突然，常由一個(gè)房性期前收縮觸發(fā)，下傳的PR顯著延長(zhǎng)，隨之發(fā)生心動(dòng)過(guò)速。

　　(三)治療：　

　治療原則為終止發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)。

　　1. 刺激迷走神經(jīng)興奮(Valsalva動(dòng)作、按壓頸動(dòng)脈竇、誘發(fā)惡心等)

　　2. 藥物(腺苷6～12mg快速靜注，異搏定靜注首劑5mg，無(wú)效隔10分鐘再注射一次、心律平1～2mg/Kg靜脈注射、西地蘭0.4~0.8mg靜脈注射。合并預(yù)激的室上速應(yīng)避免刺激迷走和使用西地蘭及維拉帕米。

　　3. 直流電復(fù)律：嚴(yán)重心絞痛、血流動(dòng)力學(xué)異常

　　4. 射頻消融：安全、迅速、有效。

　　四、室性期前收縮

　　(一)常見(jiàn)病因：通常無(wú)器質(zhì)性心臟病少數(shù)由心臟疾病或藥物誘發(fā)。

　　(二)心電圖：

　　1.提前出現(xiàn)的QRS波群，前無(wú)P波

　　2.寬大畸形，>0.12S

　　3.代償間期完全。

　　4.間位室早：位于兩正常竇性心博之間

　　5.室早與前一正常竇性心博的偶聯(lián)間期恒定，如不恒定，且室性異位搏動(dòng)之間存在著最大公約數(shù)，可出現(xiàn)室性融合波。稱(chēng)為室性并行心律。(心室局部自律性增高，且有保護(hù)性傳入阻滯，及間歇性傳出阻滯)。

　　(三)治療：取決于臨床狀況

　　1.無(wú)器質(zhì)性心臟?。涸瓌t上不用抗心律失常藥物

　　2.器質(zhì)性心臟?。?/P>

　　(1)伴左心室收縮功能低下(<40%)Ib類(lèi)和III類(lèi)

　　(2)收縮功能正常：普羅帕酮、氟卡尼、索他洛爾、利多卡因、美西律、胺碘酮和β-B。

　　五、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速

　　(一)常見(jiàn)病因

　　器質(zhì)性心臟病，尤其冠心病急性心肌梗死，也見(jiàn)于心肌病、二尖瓣脫垂、心臟瓣膜病伴心衰、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。

　　先天性長(zhǎng)QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺介導(dǎo)性室速、短O(píng)T綜合征等遺傳性疾病。

　　(二)心電圖

　　1.連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的室性早搏;

　　2.QRS波群形態(tài)畸形，時(shí)限>0.12秒;ST-T方向與主波相反。

　　3.心室律大多規(guī)則，室率為100～250次/分;

　　4.P波與QRS波群無(wú)固定關(guān)系;房室分離。

　　5.通常發(fā)作突然

　　6.可見(jiàn)心室?jiàn)Z獲和室性融合波。

　　按形態(tài)分為單形性室速和多形性室速。

　　室速與室上速伴差傳的鑒別：

　　以下支持室上速伴差傳：①P波誘發(fā)②RP≤0.10S③QRS與心率大致相等的室上性沖動(dòng)下傳遞的QRS形態(tài)相同④P與QRS相關(guān)⑤刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動(dòng)過(guò)速⑥右束支阻滯圖形較常見(jiàn)，V1呈RSR’⑦長(zhǎng)-短周期序列(長(zhǎng)RR后跟隨短RR間期)后易發(fā)生室內(nèi)差傳。

　　以下支持室速：①室性融和波②心室?jiàn)Z獲③房室分離④QRS時(shí)限超過(guò)0.14S，電軸左偏⑤QRS形態(tài)表現(xiàn)為RBBB時(shí)V1呈單相或雙相波(R>R’)、V6呈rS或QS型⑥全部胸導(dǎo)聯(lián)主波同向，即均向上或均向下。

　　(三)治療

　　1.非器質(zhì)性心臟病患者如：無(wú)暈厥及其他癥狀的非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速(發(fā)作時(shí)間<

　　30秒)，無(wú)需治療;持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速(發(fā)作時(shí)間>30秒，或雖然發(fā)作短于30秒，但出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)異常)無(wú)論有無(wú)癥狀，均應(yīng)積極治療;

　　2.器質(zhì)性心臟病患者：無(wú)論是持續(xù)性，還是非持續(xù)性均需治療，終止發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速患者應(yīng)立即拳擊心前區(qū)，并直流電轉(zhuǎn)復(fù)律和/或心室起搏治療;對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，可使用利多卡因、胺碘酮、心律平(心功能正常時(shí))、索他洛爾等。

　　六、心室顫動(dòng)(室顫)

　　(一)常見(jiàn)病因：缺血性心臟病嚴(yán)重缺氧、缺血、電擊傷等，抗心律失常藥物等。

　　(二)心電圖：

　　波形、振幅、頻率極不規(guī)則，不能辨認(rèn)QRS波群、ST-T。

　　(二)治療：

　　最有效方法：電除顫。按心肺復(fù)蘇原則進(jìn)行搶救，建立有效呼吸和循環(huán)。

　　七、房室傳導(dǎo)阻滯

　　(一)常見(jiàn)病因多見(jiàn)于病理情況，冠心病、心肌炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂、結(jié)締組織病、原發(fā)傳導(dǎo)束退化癥。

　　(二)房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)

　　1.一度房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期≥0.21秒，每個(gè)P波后都有QRS波群。

　　2.二度I型房室傳導(dǎo)阻滯：

　　(1)P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波不能下傳心室;