2011臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：圍手術(shù)后并發(fā)癥防治

　　術(shù)后并發(fā)癥防治 手術(shù)后并發(fā)癥可分為兩類：一類是各種手術(shù)都可能發(fā)生的并發(fā)癥，另一類是某些特定手術(shù)的特殊并發(fā)癥。

　　1.手術(shù)后出血

　　(1)術(shù)后早期出血：術(shù)后hs。傷口、引流管大量鮮血流出。保守治療無效立即手術(shù)。

　　(2)術(shù)后繼發(fā)性出血：術(shù)后1～2w。原因：①化膿性感染致血管壁壞死破裂;②大塊結(jié)扎，組織壞死脫落;③消化液腐蝕鄰近血管壁。治療：及時(shí)再次手術(shù)止血。

　　(3)凝血障礙性出血：原因：①肝功能不全;②DIC;③VK不足;④原發(fā)性纖維蛋白溶解癥;⑤輸入大量陳舊庫血。

　　手術(shù)時(shí)嚴(yán)格止血和關(guān)閉切口前確認(rèn)手術(shù)野沒有任何出血點(diǎn)。一旦確診為手術(shù)后出血，都需再次手術(shù)探查，徹底止血。

　　2.切口感染：是指I類和Ⅱ類切口并發(fā)的感染。手術(shù)后3～4d，切口疼痛加重，或減輕后又加重，并有體溫升高、脈搏頻速、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，即提示切口可能感染。檢查可發(fā)現(xiàn)切口局部有紅、腫、熱和壓痛的典型體征。有疑問時(shí)，可用血管鉗撐開切口進(jìn)行觀察。

　　處理：切口有早期發(fā)炎現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)使用有效的抗菌藥物或理療等;如已形成膿腫，應(yīng)予敞開切口，通暢引流。

　　3.切口裂開：多見于腹部手術(shù)后5～9d。主要原因是：①全身因素：老年、營(yíng)養(yǎng)不良、組織愈合能力差等;②局部因素：切口縫合技術(shù)有缺點(diǎn)，如縫線太細(xì)、結(jié)扎不緊、對(duì)合不良、切口血腫和感染;③誘因：腹壓突然增高，劇烈咳嗽或嚴(yán)重腹脹等。切口裂開可分為完全性的全層裂開和深層裂開而皮膚完整的部分裂開。

　　處理：切口完全裂開時(shí)，要立即用無菌敷料覆蓋切口，進(jìn)手術(shù)室重新縫合，或采取減張縫合。

　　4.肺不張：常發(fā)生在胸、腹部大手術(shù)后，多見于老年人、長(zhǎng)期吸煙和患有急、慢性呼吸道感染者。手術(shù)后長(zhǎng)期發(fā)熱、呼吸和心率增快等，體格檢查時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)肺不張部位叩診呈濁音或?qū)嵰簦犜\時(shí)有局限性濕?音、呼吸音減弱、消失或?yàn)楣軤詈粑簟＠^發(fā)感染時(shí)，體溫升高明顯，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增加。血?dú)夥治鲋校醴謮合陆岛投趸挤謮荷?。胸部X-ray檢查，可證實(shí)診斷。

　　防治：①手術(shù)前鍛煉深呼吸;②減少肺泡和支氣管分泌物;環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)校③協(xié)助排出支氣管分泌物;④術(shù)后鼓勵(lì)病人深呼吸和早期活動(dòng);⑤防止嘔吐物誤吸。此并發(fā)癥發(fā)生后，鼓勵(lì)病人深呼吸，解除支氣管阻塞，幫助病人翻身，使不張的肺重新膨脹。幫助病人咯痰或用橡皮管激發(fā)咯痰，痰液粘稠時(shí)，可給予蒸氣吸入、超聲霧化吸入或口服氯化銨等。必要時(shí)作氣管鏡吸痰或氣管切開術(shù)。同時(shí)給予抗菌藥物治療。

　　5.尿路感染：尿潴留是手術(shù)后并發(fā)尿路感染的根本原因。感染多發(fā)生在膀胱，也可上行感染，引起腎盂炎和腎盂腎炎。急性膀胱炎表現(xiàn)為尿頻、尿急和尿痛，有時(shí)尚有排尿困難。尿檢查有較多的紅細(xì)胞和膿細(xì)胞。急性腎盂腎炎多見于女病人，主要表現(xiàn)為發(fā)冷發(fā)熱、腎區(qū)疼痛、WBC計(jì)數(shù)增高、尿檢查有RBC，嚴(yán)格無菌中段尿內(nèi)有大量WBC和細(xì)菌，尿細(xì)菌培養(yǎng)，多數(shù)為G-等腸源性細(xì)菌。

　　處理：防止和及時(shí)處理尿潴留是預(yù)防的根本措施。如尿潴留量>500ml時(shí);應(yīng)留置導(dǎo)尿。尿路感染的治療，主要是應(yīng)用有效的抗菌藥物、維持充分的尿量以及保持排尿通暢。

　　6.靜脈血栓形成：多見于下肢深靜脈。可采用靜脈造影檢查。

　　預(yù)防：①術(shù)后早期活動(dòng);②手術(shù)時(shí)避免損傷血管內(nèi)膜;③下肢靜脈插管時(shí)間不宜過長(zhǎng);④及時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液和輸入低分子右旋糖酐;⑤小劑量肝素預(yù)防注射。

　　治療：①非手術(shù)療法：靜臥、溶栓、抗凝、低分子右旋糖酐等;②手術(shù)：≯48h，F(xiàn)ogarty管取栓。