臨床助理醫(yī)師考試輔導:甲狀腺機能減退癥(2)

　　臨床助理醫(yī)師考試輔導:甲狀腺機能減退癥(2)

　　實驗室及其他檢查

　　(一)間接依據(jù)

　　1.血紅蛋白及紅細胞減少常呈輕、中等度貧血，低血色素小紅細胞型，正常紅細胞型，大紅細胞型三者均可發(fā)生。

　　2.跟腱反射時間延長常大于360mS，嚴重者可達500～600mS. 3.基礎代謝率降低常在-35%～-45%，有時可達-70%。環(huán)球網校

　　4.血脂病因始于甲狀腺者，膽固醇常大于300mg/dl，病因始于垂體或下丘腦者膽固醇多屬正?；蚱停诳送〔雰?，可無高膽固醇血癥。甘油三酯增高，LDL增高，HDL-膽固醇降低。

　　5.血胡蘿卜素增高。

　　6.磷酸肌酸激酶(CPK)乳酸脫氫酶(LDH)增高，17-酮類固醇，17-羥皮質類固醇降低。糖耐量試驗呈扁平曲線，胰島素反應延遲。

　　7.鈣磷測定血清鈣、磷正常，尿鈣排泄下降，糞鈣排泄正常，糞、尿磷排泄正常，血AKP在本病嬰兒及青年中降低。

　　8.心電圖示低電壓、竇性心動過緩、T波低平或倒置，偶有P-R間期過長(A-V傳導阻滯)及QRS波時限增加。

　　9.X線檢查甲狀腺激素作用于骨的生長和成熟，尤其與后者關系較大，故骨齡的檢查有助于呆小病的早期診斷。X線片上骨骼的特征有：成骨中心出現(xiàn)和成長遲緩(骨齡延遲)：骨骺與骨干的愈合延遲：成骨中心骨化不均勻呈斑點狀(多發(fā)性骨化灶)。95%呆小病患者蝶鞍的形態(tài)異常。7歲以上患兒蝶鞍常呈圓形增大，經治療后蝶鞍可縮?。?歲以下患兒蝶鞍表現(xiàn)為成熟延遲，呈半圓形，后床突變尖，鞍結節(jié)扁平。心影于胸片上常彌漫性為雙側增大，記波攝影及超聲波檢查示心包積液，治后可完全恢復。

　　10.腦電圖檢查某些呆小病者腦電圖有彌漫性異常，頻率偏低，節(jié)律不齊，有陣發(fā)性雙側Q波，無a波，表現(xiàn)腦中樞功能障礙。

　　(二)直接依據(jù)

　　1.血清TSH最有用的檢測項目是血清TSH.甲狀腺性甲減，TSH可升高;而垂體性或下丘腦性甲減，則偏低乃至測不出，可伴有其他垂體前葉激素分泌低下。不管何種類型甲減，血清總T4和FT4均多低下。血清T3測定輕癥患者可在正常范圍，在重癥患者可以降低，臨床無癥狀或癥狀不明顯的亞臨床型甲減中部分患者血清T3，T4可均正常。此系甲狀腺分泌T3、T4減少后，引起TSH分泌增多進行代償反饋的結果。部分患者血清T3正常而T4降低，這可能是甲狀腺在TSH刺激下或碘不足情況下合成生物活性較強的T3相對增多，或周圍組織中的T4較多地轉化為T3的緣故。因此T4降低而T3正常可視為較早期診斷甲減的指標之一。在新生兒用臍帶血常規(guī)測定T4，為呆小病的一種篩選試驗。此外，在患嚴重疾患且甲狀腺功能正常的病人及老年正常人中，血清T3可降低故T4濃度在診斷上比T3濃度更為重要。由于總T3，T4可受TBG的影響，故可測定游離T3，T4(FT3，F(xiàn)T4)協(xié)助診斷。

　　2.血漿蛋白結合碘(plasma protein bound iodine，簡稱PBI)

　　甲減患者PBI測定常低于正常，多在3～4μg/dl以下。

　　3.甲狀腺吸131碘率明顯低于正常，常為低平曲線，而尿中131碘排泄量增大。

　　4.血清促甲狀腺激素(TSH)測定測定TSH對甲減有極重要意義，較T4、T3為大，其正常值為0～4μu/ml，以10μu/ml為高限(本院為2±1ng/ml)。如本病因甲狀腺本身破壞引起者TSH顯著升高，常>20μu/ml，如<10μu/ml且甲狀腺激素血濃度降低，則表示垂體TSH儲備功能降低，屬繼發(fā)于下丘腦或垂體性甲減，但根據(jù)下丘腦-垂體病情輕重，TSH可正常，偏低或明顯降低。

　　5.反T3(rT3)

　　在甲狀腺性及中樞性甲減中降低，在周圍性甲減中可能增高。

　　6.促甲狀腺激素(TSH)興奮試驗以了解甲狀腺對TSH刺激的反應。如用TSH后攝131碘率不升高，提示病變原發(fā)于甲狀腺，故對TSH刺激不發(fā)生反應。

　　7.促甲狀腺激素釋放激素試驗(簡稱TRH興奮試驗)

　　方法詳見“甲狀腺功能測定”。如TSH原來正?；蚱驼?，在TRH刺激后引起升高，并呈延遲反應，表明病變在下丘腦。如TSH為正常低值至降低，正?；蚵愿叨鳷RH刺激后血中TSH不升高或呈低(弱)反應，表明病變在垂體或為垂體TSH貯備功能降低。如TSH原屬偏高，TSH刺激后更明顯，表示病變在甲狀腺。

　　8.抗體測定病因與自身免疫有關者，血液中可測出抗甲狀腺球蛋白，抗微粒體抗體等。

　　診斷

　　血清 TSH 增高， FT 4 減低，原發(fā)性甲減即可以成立。如血清 TSH 正常， FT 4 減低，考慮為垂體性甲減或下丘腦性甲減，需做 TRH 試驗來區(qū)分。

　　鑒別診斷

　　1、確診甲減者，應進一步按實驗室檢查來鑒定病變部位，并盡可能作出病因診斷。

　　2、伴垂體增大、高催乳素血癥者，應排除催乳素瘤。甲狀腺性甲減伴溢乳甚至垂體增大者，補充TH治療后可恢復正常。

　　3、低 T 3 綜合征 (euthyroid sick syndrome ， ESS)

　　指非甲狀腺疾病原因引起的伴有低 T 3 的綜合征。嚴重的全身性疾病、創(chuàng)傷和心理疾病等都可導致甲狀腺激素水平的改變，它反映了肌體內分泌系統(tǒng)對疾病的反應。主要表現(xiàn)在血清 TT3 、 FT 3 水平減低 ， 血清 rT3 增高，血清 T 4 、 TSH 水平正常。疾病的嚴重程度一般與 T 3 降低的程度相關，疾病危重時也可出現(xiàn) T 4 水平降低。 ESS 的發(fā)生是由于：① 5‘ 脫碘酶的活性被抑制，在外周組織中 T 4 向 T 3 轉換減少;② T 4 的內環(huán)脫碘酶被激活， T 4 轉換為 rT 3 增加，故血清 T 3 減低，血清 rT3 增高。

　　治療

　　本病一般不能治愈，需要終身替代治療。

　　(一)呆小病治療愈早，療效愈好。初生期呆小病最初口服三碘甲狀腺原氨酸5μg每8小時一次及L-甲狀腺素鈉(T4)25μg/d，3天后，T4增加至37.5μg/d，6天后T3改至2.5μg，每8小時一次。在治療進程中T4逐漸增至每天50μg，而T3逐漸減量至停用?；騿斡肨4治療，首量25μg/d以后每周增加25μg/d，3～4周后至100μg/d，以后進增緩慢，使血清T4保持9～12μg/dl，如臨床療效不滿意，可劑量略加大。年齡為9月至2歲的嬰幼兒每天需要50～150μgT4，如果其骨骼生長和成熟沒有加快，甲狀腺激素應增加。雖然TSH值有助于了解治療是否適當，但是，從臨床癥狀改善來了解甲減治療的情況比測定血清T4更為有效。治療應持續(xù)終身。

　　(二)幼年粘液性水腫治療與較大的呆小病患兒相同。

　　(三)成人粘液性水腫用甲狀腺激素替代治療效果顯著，并需終身服用。使用的藥物制劑有合成甲狀腺激素及從動物甲狀腺中獲得的甲狀腺蛋白：

　　1.甲狀腺片應用普遍，從小劑量開始，每日15～30mg，最終劑量為120～240mg.已用至240mg而不見效應考慮診斷是否正確或為周圍型甲減。當治療見效至癥狀改善，脈率及基礎代謝率恢復正常時應將劑量減少至適當?shù)木S持量，大約每日為90～180mg.如果停藥，癥狀常在1～3個月內復發(fā)。治療過程中如有心悸，心律不齊，心動過速，失眠，煩躁，多汗等癥狀，應減少用量或暫停服用。

　　2.L-甲狀腺素鈉(T4)或三碘甲狀腺原氨酸(T3)

　　T4100μg或T320～25μg相當于干甲狀腺片60mg.應從小劑量開始，T4每日2次，每次口服25μg，以后每1～2周增加50μg，最終劑量為200～300μg，但一般每日維持量約為100～150μgT4.T3每日劑量為60～100μg.T3的作用比T4和干甲狀腺制劑快而強，但作用時間較短，作為替代治療則干甲狀腺片和T4比T3優(yōu)越。由于甲狀腺干制劑生物效價不穩(wěn)定，而以T4片治療為優(yōu)。

　　3.T4和T3的混合制劑T4和T3按4∶1的比例配成合劑或片劑，其優(yōu)點是有近似內生性甲狀腺激素的作用。年齡較輕不伴有心臟疾患者，初次劑量可略偏大，劑量遞增也可較快。如干甲狀腺片可從每日60mg開始，2周后每日再增60mg至需要維持量。

　　4.甲狀腺提取物，USP和純化的豬甲狀腺球蛋白已用于臨床。

　　老年患者劑量應酌情減少。伴有冠心病或其他心臟病史以及有精神癥狀者，甲狀腺激素更應從小劑量開始，并應更緩慢遞增。如干甲狀腺片以每日15mg開始，每兩周或更久才增加一次，每次15mg，直至適當?shù)木S持量。如導致心絞痛發(fā)作，心律不齊或精神癥狀，應及時減量。

　　由于血清T3，T4濃度的正常范圍較大，甲減患者的病情輕重不一，對甲狀腺激素的需求及敏感性也不一致，故治療中應個體化。垂體前葉功能減退且病情較重者，為防止發(fā)生腎上腺皮質機能不全，甲狀腺激素的治療應在皮質激素替代治療后開始。

　　周圍型甲減治療較困難可試用較大劑量T3.伴有貧血的患者，應給予鐵劑，葉酸，維生素B12或肝制劑。鐵劑治療時尚須注意胃酸水平，低者須補充。

　　有心臟癥狀者除非有充血性心力衰竭一般不必使用洋地黃，在應用甲狀腺制劑后心臟體征及心電圖改變等均可逐漸消失。

　　粘液性水腫患者對胰島素，鎮(zhèn)靜劑，麻醉劑甚敏感，可誘發(fā)昏迷，故使用宜慎。

　　(四)粘液性水腫昏迷的治療：

　　1.甲狀腺制劑由于甲狀腺片及T4作用太慢，故必須選用快速作用的三碘甲狀腺原氨酸(T3)。開始階段，最好用靜脈注射制劑(D，L-三碘甲狀腺原氨酸)，首次40～120μg，以T3每6小時靜注5～15μg，直至病人清醒改為口服。如無此劑型，可將三碘甲狀腺原氨酸片劑研細加水鼻飼，每4～6小時一次，每次20～30μg.無快作用制劑時可采用T4，首次劑量200～500μg靜脈注射，以后靜脈注射25μg，每6小時一次或每日口服100μg.也有人主張首次劑量T4200μg及T350μg靜脈注射，以后每日靜脈注射T4100μg及T325μg.也可采用干甲狀腺片，每4～6小時一次，每次40～60mg，初生兒劑量可稍大，以后視病情好轉遞減，有心臟病者，起始宜用較小量，為一般用量的1/5～1/4. 2.給氧，保持氣道通暢，必要時可氣管切開或插管，保證充分的氣體交換。

　　3.保暖，用增加被褥及提高室溫等辦法保暖，室內氣溫調節(jié)要逐漸遞增，以免耗氧驟增對病人不利。

　　4.腎上腺皮質激素，可每4～6小時給氫化可的松50～100mg，清醒后遞減或撤去。

　　5.積極控制感染。

　　6.升壓藥。經上述處理血壓不升者，可用少量升壓藥，但升壓藥和甲狀腺激素合用易發(fā)生心率紊亂。

　　7.補給葡萄糖液及復合維生素B，但補液量不能過多，以免誘發(fā)心力衰竭。環(huán)球網校

　　經以上治療，24小時左右病情有好轉，則一周后可逐漸恢復。如24小時后不能逆轉，多數(shù)不能挽救。

　　預防

　　極其重要，對于地方性克汀病孕婦胚胎期缺碘是發(fā)病關鍵。因此，地方性甲狀腺腫流行區(qū)，孕婦應供應足夠碘化物，妊娠最后3～4月每日可加服碘化鉀20～30mg.妊娠合并Graves病用硫脲類藥物治療者，應盡量避免劑量過大，并同時加用小劑量干甲狀腺制劑。妊娠合并甲亢禁用放射性131碘治療，診斷用的示蹤劑避免口服，但可作體外試驗。

　　目前在國內地方性甲狀腺腫流行區(qū)，由于大力開展了碘化食鹽及碘油等防治工作，呆小病已非常少見。

　　成人的甲狀腺機能減退，不少由于手術切除或使用放射性131碘治療甲亢引起，必須掌握甲狀腺功能切除的多少和放射性131碘的劑量，避免切除過多和劑量過大等因素導致本癥。

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