臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：心臟的自律性

　　臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：心臟的自律性

　　心臟頗有節(jié)律地自行搏動(dòng)，就心電生理來(lái)講即心臟細(xì)胞在有規(guī)律地、由節(jié)律點(diǎn)控制地周而復(fù)始地進(jìn)行著除極與復(fù)極的活動(dòng)。能夠自發(fā)地進(jìn)行這種活動(dòng)的細(xì)胞稱為節(jié)律細(xì)胞，從動(dòng)作電位來(lái)看大體上可以分為兩類，即①慢通道型—它的除極依賴于慢通道對(duì)Ca2+的開放，較緩慢，靜息時(shí)的跨膜電位也不高(圖2-12B)。竇房結(jié)和房室結(jié)的節(jié)律細(xì)胞屬于此類。②快通道型—它的跨膜電位高(-85～-90mV)，除極有賴于快通道對(duì)Na+的開放，除極迅速，希-浦纖維屬于這類節(jié)律細(xì)胞(圖2-12A)。

　　圖2-12 心臟自律性的電生理  環(huán) 球網(wǎng)校

　　由完全復(fù)極的時(shí)間開始至除極的時(shí)間決定節(jié)律點(diǎn)的節(jié)率(次/min)，即心動(dòng)周期的時(shí)間(s或ms)，其影響因素有如下。

　　(一)第4位相自發(fā)除極的速度 這是最主要的決定性因素。動(dòng)作電位的第4位相，細(xì)胞內(nèi)的正離子逐漸增多，使跨膜電位逐漸縮小，第4位相呈斜線上行，當(dāng)達(dá)到除極閾值時(shí)即開始除極。第4位相自發(fā)除極的速度愈快，斜率愈大，則心動(dòng)周期愈短，心率愈快。反之，心率就減慢。

　　第4位相的自發(fā)除極是由于細(xì)胞內(nèi)、外離子交換的不平衡所致。一些研究提示，在第4位相，細(xì)胞膜對(duì)鉀的通導(dǎo)率(conductance)減低，使較多的K+留在細(xì)胞內(nèi)。也有些研究說(shuō)明竇房結(jié)和房室結(jié)的細(xì)胞在第4位相時(shí)Na+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的速度隨時(shí)間而增強(qiáng)，即Na+在細(xì)胞內(nèi)濃度增多。以上兩種機(jī)制都可以使第4位相自發(fā)地除極(圖2-13A)。環(huán) 球環(huán)球網(wǎng)校網(wǎng)校

　　(二)除極閾值的改變 通常結(jié)性自律細(xì)胞的除極閾值為-55～-65mV，浦傾野細(xì)胞的閾值為-75mV左右，如閾值增大(更大的負(fù)值)，則心動(dòng)周期縮短，心率加快。反之，則心率減慢(圖2-13B)。環(huán) 球網(wǎng)校

　　(三)復(fù)極后的電位 如復(fù)極過(guò)度，則復(fù)極后的電位過(guò)大，第4位相達(dá)到閾值時(shí)間就延長(zhǎng)，心率減慢。如復(fù)極不足則電位較小，更接近閾值，心率增快(圖2-13C)。

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　　圖2-13 心肌收縮周期與除極速度的關(guān)系

　　通常，竇房結(jié)的節(jié)律較快，它的除極擴(kuò)散傳導(dǎo)到全心臟，成為正常的起搏點(diǎn)。但如因某種原因，竇律變慢，則下一級(jí)(通常為房室結(jié))，起而代之。如果由于某些因素下一級(jí)的自律細(xì)胞自律性增強(qiáng)，就可以超越竇房結(jié)之前而除極，并控制全心臟，這就成為異位心律，是早搏或異位性心動(dòng)過(guò)速的原因之一。

　　交感神經(jīng)興奮過(guò)強(qiáng)，心肌缺血，常使異位的自律性增強(qiáng)。許多抗心律失常的藥物能影響并減弱第4位相的自發(fā)性除極速度，使自律性降低。

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