2015臨床醫(yī)學(xué)助理醫(yī)師考試呼吸系統(tǒng)高頻考點(diǎn)(1)

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　　肺動(dòng)脈高壓與慢性肺源性心臟病

　　一、繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

　　1.病因和發(fā)病機(jī)制 腎病變、大血管病變、妊娠高血壓綜合征、內(nèi)分泌性病變、腦部疾病、藥源性因素等。

　　2.臨床表現(xiàn) 大多有原發(fā)病的表現(xiàn)

　　3.診斷與鑒別診斷

　　(1)診斷(2008):①24h尿中17-羥及17-酮類固醇增多、地塞米松抑制試驗(yàn)及腎上腺皮質(zhì)激

　　素興奮試驗(yàn)陽(yáng)性有助于診斷。②顱內(nèi)蝶鞍X線檢查、腎上腺CT掃描及放射性碘化膽固醇腎上腺掃描可用于病變定位。③主動(dòng)脈造影可確定診斷主動(dòng)脈縮窄。④大劑量斷層靜脈腎盂造影、放射性核素腎圖有助于診斷，腎動(dòng)脈造影可明確診斷腎動(dòng)脈狹窄。⑤在血壓增高期測(cè)定血或尿中兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物香草基苦杏仁酸( VMA)，如有顯著增高，提示嗜鉻細(xì)胞瘤。⑥超聲、CT、磁共振顯示腫瘤的部位。

　　(2)鑒別診斷進(jìn)行性繼發(fā)性高血壓鑒別診斷的指征：①患者的年齡、病史、體檢、高血壓嚴(yán)重程度以及最初的實(shí)驗(yàn)室檢查提示可能有某病因。②對(duì)降壓藥物療效差。③已控制好的血壓又開(kāi)始升高。④3級(jí)高血壓。⑤高血壓突然升高。

　　4.治療 去除病因是治療的根本。

　　二、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

　　1.流行病學(xué)①危險(xiǎn)因素。②自然病程和預(yù)后。

　　2.病因和發(fā)病機(jī)制病因不明。

　　3.臨床表現(xiàn)①癥狀：呼吸困難、胸痛、頭暈或暈厥、咯血等。②體征。

　　4.診斷與鑒別診斷排除相關(guān)疾病后，病因仍不能明確者，可診斷為不能解釋的肺動(dòng)脈高壓。

　　5.治療

　　(1)血管舒張藥：①鈣拮抗藥，僅對(duì)約20%的將發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者有效，使用劑量通常較大。②前列環(huán)素，不僅能擴(kuò)張血管降低肺動(dòng)脈壓，長(zhǎng)期應(yīng)用尚可逆轉(zhuǎn)肺血管改建。③一氧化氮(NO)，選擇性地?cái)U(kuò)張肺動(dòng)脈而不作用于體循環(huán)。④內(nèi)皮素受體拮抗藥。

　　(2)抗凝治療：華法林為首選的抗凝藥。

　　(3)其他治療：晚期可以行肺或心肺移植治療。

　　三、肺源性心臟病

　　1.病因及發(fā)病機(jī)制

　　(1)病因：以COPD多見(jiàn)，占80%～90%。其他如胸廓運(yùn)動(dòng)障礙疾病(廣泛胸膜粘連、胸廓畸形、脊柱畸形等)、肺血管疾病(肺血管炎、肺內(nèi)小動(dòng)脈栓塞)等。

　　(2)發(fā)病機(jī)制：缺氧和呼吸性酸史毒直接作用于肺血管使其收縮，加重了肺動(dòng)脈高壓;反復(fù)發(fā)生的氣道炎癥使動(dòng)脈壁增厚、管腔狹窄;肺氣腫時(shí)肺泡擴(kuò)張壓迫毛細(xì)血管，也加重了肺循環(huán)的阻力。缺氧和酸中毒的作用最重要，糾正缺氧和酸中毒后肺動(dòng)脈壓可以明顯降低(2001)。

　　2.I臨床表現(xiàn)

　　(1)癥狀：咳嗽、咳痰、心悸、氣短，被迫坐位;胸痛、咯血、肺氣腫體征。

　　(2)體征：下肢水腫、尿少、腹脹、納差、腹水;心音遙遠(yuǎn)、P2亢進(jìn)、右心室擴(kuò)大、三尖瓣區(qū)收縮期雜音、劍突下搏動(dòng)，心力衰竭后肝大、肝頸經(jīng)脈回流征 (2000)、心律失常。

　　(3)輔助檢查

　　①CRX。右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑≥15mm、橫徑與氣管橫徑的比值>1.07、肺動(dòng)脈段突出≥3mm、中心肺動(dòng)脈干擴(kuò)張而外圍纖細(xì);右心室肥大、心尖上翹。

　?、贓CG。1條主要標(biāo)準(zhǔn)可以診斷，2條次要標(biāo)準(zhǔn)為可疑。

　　主要標(biāo)準(zhǔn)：心電軸右偏、V1R/S≥l、V5 R/S≤l、Rv1+Sv5≥1.05mV、aVR R/S≥1、肺性P波(P波高尖，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1>0.25 mV)。

　　次要標(biāo)準(zhǔn)：肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓(<5mV)、RBBB。

　　3.診斷及鑒別診斷

　　(1)診斷：患者有COPD，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大、右心功能不全的表現(xiàn);CRX和ECG符合上述表現(xiàn)。

　　(2)鑒別診斷：①冠心病，有心絞痛、心肌梗死發(fā)作史，有高血壓、高血脂、糖尿病史;②風(fēng)濕性心瓣膜病。有風(fēng)濕熱病史。最常見(jiàn)死亡原因?yàn)榉涡阅X病(2003)。

　　4.治療①控制感染;②氧療。2L/min，每日>15h;③糾正心力衰竭;④擴(kuò)張肺血管：通暢呼吸道糾正低氧和酸中毒(2000);利尿、消腫;并發(fā)急性左心衰竭時(shí)可以用洋地黃類藥物，用前糾正缺氧和低鉀;⑤其他t：抗凝、控制心律失常等。

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