中醫(yī)助理醫(yī)師《中醫(yī)診斷學(xué)》考點梳理“四診”：聞診

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中醫(yī)診斷學(xué)是根據(jù)中醫(yī)學(xué)的理論，是基礎(chǔ)理論與臨床各科之間的橋梁。診，診察了解;斷，分析判斷。“診斷”就是通過對病人的詢問、檢查，以掌握病情資料，從而對病人的健康狀態(tài)和病變的本質(zhì)進(jìn)行辨識，并對所患病、證作出概括性判斷。

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第二章 四診

第二節(jié) 聞診

概念：聽聲音、嗅氣味

【目的要求】

1 掌握呼吸、語言、咳嗽、發(fā)聲等變化及其臨床意義。

2 熟悉嘔吐、呃逆、噯氣、太息、腸鳴等變化 的一般臨床意義，口氣、汗以及病室氣味等變化及其臨床意義。

一、聽聲音

聲音的產(chǎn)生除了發(fā)音器官外，還與臟腑功能有關(guān)

“言為心聲”

“氣動則有聲”

“音聲之器，在心為言，在肺主聲，然由腎間動氣上出于舌，而后能發(fā)其聲”

“聽聲審音，可察盛衰之存亡”

正常聲音

發(fā)聲自然 聲調(diào)和諧

柔和圓潤 言與意符

語聲變化與情志的關(guān)系

喜——發(fā)聲快樂而和緩

怒——發(fā)聲急厲

哀——發(fā)聲悲慘而斷續(xù)

敬——發(fā)聲嚴(yán)肅

愛——發(fā)聲溫柔而愉悅

病變聲音

(一)發(fā)聲

1、語聲重濁：外感風(fēng)寒，肺氣失宣

2、嘶啞 音啞——發(fā)音困難

失音——完全不能發(fā)音

實證：肺氣不宣，清肅失職(金實不鳴)

虛證：肺腎陰虛，虛火灼金(金破不鳴)

妊娠：胞胎阻礙經(jīng)脈，腎精不能上榮

3、呻吟：痛楚 結(jié)合姿態(tài)來判斷(護(hù)處必痛)

4、驚呼：

小兒-驚風(fēng)、驚恐、疼痛、食積等

成人-劇痛，病位在骨節(jié)、臟腑

“喜驚呼者，骨節(jié)間病”

癇病-口中如作豬羊聲

(二)語 言

(1)譫語：神識不清，語無倫次，聲高有力

---熱擾神明(實證)

(2)鄭聲：神識不清，語言重復(fù)，時斷時續(xù)，聲音低弱

---心氣大傷(虛證)

(3)獨語：自言自語，喃喃不休，首尾不續(xù)，見人則止

——氣郁痰結(jié)(癲癥)

(4)錯語：語言錯亂，說后自知

——心脾兩虛

(5)狂言：語無倫次，罵詈不避親疏

——痰火擾心

(6)語言謇澀：吐字困難，思維正常

——中風(fēng)先兆和后遺癥

(三)呼 吸

虛、寒：氣微而慢

實、熱：氣粗而快

•喘：呼吸困難，氣促，甚則張口抬肩，不能平臥

實證：病邪壅塞肺氣，氣機(jī)不利

虛證：肺虛不能主氣，腎虛不能納氣

•哮：呼吸急促，喉中有痰鳴聲，時發(fā)時止

宿痰內(nèi)伏，復(fù)感外邪

呼 吸 異 常

氣短—呼吸急而短，數(shù)而不能接續(xù)，似喘而不抬肩，主癥有虛實之分

少氣—呼吸微弱，短而聲低，氣少不足以息，多見于虛證。氣虛所致

“短氣者，氣短不能續(xù)息也;少氣者，氣少而不能稱形也”

(四) 咳 嗽

咳——有聲無痰;嗽——有痰無聲;

“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”

實證—咳聲重濁

虛證—咳聲無力，聲低氣怯

外感：風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥

內(nèi)傷：陰虛、痰濕、留飲，表現(xiàn)為肺失宣降，

脾失健運，腎失攝納

咳聲重濁緊悶——寒痰濕濁停聚

咳聲不揚，痰稠而黃——熱證

燥咳—干咳無力，痰少而粘

濕痰咳嗽——痰白量多而易咳

頓咳—陣發(fā)，氣急，連聲不斷，終止作鷺鷥叫百日咳

白喉—咳聲如犬吠(白喉)

(五)嘔吐 實熱—聲大、勢猛、黃綠苦水

虛寒—聲小、勢緩、清水

“朝食暮吐”“暮食朝吐”

(六)呃逆 實熱—呃聲頻作、聲高有力

虛寒—呃聲低沉、氣弱無力

(七)噯氣 食滯胃脘—噯氣酸腐，

肝氣犯胃—噯氣頻作與情緒相關(guān)

脾胃虛弱—噯聲低沉，納呆乏力

如囊裹水，振動有聲--痰飲

饑腸漉漉，得食則減--中氣不足

腸鳴消失，腹脹痛拒按--腑氣不通

(八)太息：又稱嘆息 肝氣不舒

(九)噴嚏：新病為風(fēng)寒侵襲，陽氣無所發(fā)

久病突發(fā)噴嚏為陽氣回復(fù)之證

(十)鼻鼾：肥胖氣道不利,痰濕內(nèi)停

熱入心包或中風(fēng)入臟

(十一)腸鳴：

二 、嗅氣味

一、病體之氣

(一)口氣 穢臭----胃熱

酸臭氣---胃有宿食

腐臭---牙疳或內(nèi)癰

(二)汗氣　汗出腥膻---濕熱久蘊

汗出臭穢---熱毒內(nèi)盛

腋下汗氣膻臊---狐臭

(三)痰涕之氣

(四)嘔吐物之氣

(五)排泄物之氣

二、病室氣味

臭氣觸人——多為瘟疫病

尸臭味—— 臟腑敗壞

血腥味——失血

腐臭——瘡瘍

尿臊味——水腫晚期

爛蘋果味——消渴病

三、聞診小結(jié)

1、聞診包括聽聲音和嗅氣味兩方面

2、“金實不鳴”“金破不鳴”

3、語言病變多屬心，為神明失守所致

實、熱：狂言、譫語

虛、寒：鄭聲、獨語、錯語

4、喘、哮、咳嗽與肺病有關(guān)

5、嘔吐、呃逆、噯氣與胃氣上逆有關(guān)

6、尿臊味(水腫病晚期)

7、爛蘋果味(消渴病晚期)

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