2013年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學(xué)考試輔導(dǎo)：三度房室傳導(dǎo)阻滯
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三度房室傳導(dǎo)阻滯也稱為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，是指房室間的傳導(dǎo)完全被阻斷，全部心房沖動(dòng)不能傳入心室，造成了心房和心室各自獨(dú)立活動(dòng)，房室之間完全脫節(jié)。阻滯可發(fā)生在房室結(jié)(交接處)、希氏束或雙側(cè)束支系統(tǒng)。完全性房室結(jié)阻滯通常是可逆的，一般由下壁心肌梗塞、急性心肌炎或洋地黃中毒引起的;而完全性房室結(jié)以下部位阻滯常是永久性的，急性型常由急性前壁心肌梗塞引起，慢性型常由傳導(dǎo)系統(tǒng)(雙側(cè)束支)退行性變所致。
(1)P波與QRS波有各自的規(guī)律，互不相關(guān)，心房率快于心室率。
(2)如阻滯發(fā)生在房室交接處，則QRS波正常，頻率40～60次/分。
(3)如果阻滯發(fā)生在希氏束分支以下部位，心室起搏點(diǎn)源于心室內(nèi)，則QRS波寬大畸形，頻率20～40次/分。
三度房室傳導(dǎo)阻滯的臨床表現(xiàn)取決于原有心功能狀態(tài)和心室率的快慢。病人常有頭暈、乏力、心悸、胸悶，嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性昏厥、心絞痛或心力衰竭。體征：心率慢而規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等，有時(shí)特別響亮(大炮音)，是房室收縮時(shí)相變動(dòng)的結(jié)果，偶可聽到心房音，有時(shí)在心音間歇期間更易聽到低鈍的心房音，可見頸靜脈搏動(dòng)。由于心室舒張期充盈量和每搏量增大，病人可有收縮壓增高，脈壓加大，甚至有水沖脈。
如果心室率在40次/分以上，且節(jié)律點(diǎn)穩(wěn)定，又無明顯癥狀者，可行病因治療;如心室率過緩，QRS波寬大畸形(完全性交接處下阻滯)，且發(fā)生過心源性昏厥者，宜安裝人工心臟起搏器治療。在起搏器治療前，可試用阿托品、654-2，異丙基腎上腺素等。我們曾用喘息定(含異丙基腎上腺素)治療1例急性心肌梗塞并三度房室傳導(dǎo)阻滯，心率由38次/分上升至51次/分。
三度房室傳導(dǎo)阻滯治療
心室率過慢者，給予阿托品(0.5-2.0mg靜脈注射)，可提高心室率，適用于阻滯位于房室結(jié)的患者。異丙腎上腺素(1-4μg/min靜脈滴)可用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯，但應(yīng)用于急性心肌梗死時(shí)要十分慎重，因?yàn)榭赡軐?dǎo)致嚴(yán)重的室性心律失常。對于癥狀明顯，心室率明顯緩慢者，應(yīng)及早安置臨時(shí)性或永久性人工心臟起搏器。
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