2019執(zhí)業(yè)藥師《藥學專業(yè)知識二》講義及例題：第三章

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第三章 呼吸系統(tǒng)疾病用藥

第一節(jié)　鎮(zhèn)咳藥

一、藥理作用與臨床評價

只有無痰，或少痰，而咳嗽頻繁、劇烈時適宜應用鎮(zhèn)咳藥。

◆ 輕度咳嗽——有利于排痰，無需應用鎮(zhèn)咳藥;

◆ 痰液較多——單用鎮(zhèn)咳藥將使痰液滯留在氣道。

分為：

(1)中樞性鎮(zhèn)咳藥：選擇性抑制延髓咳嗽中樞。

右美沙芬、可待因、噴托維林

(2)外周性鎮(zhèn)咳藥：抑制咳嗽反射弧中感受器、傳入神經(jīng)、傳出神經(jīng)中任何一個環(huán)節(jié)。

苯丙哌林、甘草合劑、咳嗽糖漿

(一)作用特點

1.右美沙芬

抑制延髓咳嗽中樞——中樞鎮(zhèn)咳。

不抑制呼吸，未見耐受性和成癮性。

用于感冒、咽喉炎以及其他上呼吸道感染時的干咳。

2.可待因——具有成癮性。

(1)類似嗎啡，選擇性直接抑制延髓咳嗽中樞，鎮(zhèn)咳作用強而迅速。

(2)抑制支氣管腺體的分泌，使痰液黏稠，難以咳出。

(3)中樞性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。

適用于：

劇烈干咳和刺激性咳嗽(尤其適合于伴有胸痛的劇烈干咳);不宜——痰多、痰液黏稠者。

中度以上疼痛、局麻或全麻時鎮(zhèn)靜。

3.噴托維林

非成癮性中樞性鎮(zhèn)咳藥，選擇性抑制延髓咳嗽中樞。

兼有外周鎮(zhèn)咳作用——微弱的阿托品樣作用和局麻作用，吸收后可輕度抑制支氣管內(nèi)感受器，減弱咳嗽反射;并可使痙攣的支氣管平滑肌松弛，降低氣道阻力。

用于急、慢性支氣管炎等上呼吸道感染引起的無痰干咳。

4.苯丙哌林——外周。

①阻斷肺-胸膜的牽張感受器產(chǎn)生的肺迷走神經(jīng)反射;

②罌粟樣平滑肌解痙作用。

鎮(zhèn)咳作用為可待因的2～4倍。

無麻醉作用，不抑制呼吸，不引起膽道和十二指腸痙攣，不引起便秘，無成癮性，未發(fā)現(xiàn)耐受性。

(二)典型不良反應

1.中樞性鎮(zhèn)咳藥

(右美沙芬、可待因、噴托維林、福爾可定)

常見幻想;可能出現(xiàn)嗜睡，不可高空作業(yè)、駕駛汽車。

可待因——興奮和驚厥——成癮性\依賴性;呼吸微弱或不規(guī)則。哺乳期應選用最低劑量——否則極度困倦，呼吸困難。

2.外周性鎮(zhèn)咳藥(苯丙哌林)

一過性口腔和咽喉部麻木感。

(三)禁忌證

1.妊娠期。

2.昏迷、呼吸困難、有精神病史者。

(四)藥物相互作用

可待因及右美沙芬與阿片受體阻斷劑(補充TANG納洛酮)合用，可出現(xiàn)戒斷綜合征，如新生兒過度啼哭、打噴嚏、打呵欠、腹瀉等。

二、用藥監(jiān)護

(一)鎮(zhèn)咳藥應避免用于

1.慢性肺部感染(可能引起痰液增稠和在呼吸道滯留);

2.哮喘患者(可能增加呼吸抑制風險)。

(二)伴有痰液者

應與祛痰藥聯(lián)合用藥——降低痰液黏度，易于排出。

第二節(jié)　祛痰藥

一、藥理作用與臨床評價

(一)作用特點——分為五類：

(1)多糖纖維素分解劑：溴己新、氨溴索。

促使黏膜痰中酸性黏蛋白纖維裂解，導致糖蛋白肽鏈斷裂，形成小分子物，減低痰液的黏稠度。

(2)黏痰溶解劑：乙酰半胱氨酸。

吸入后與黏蛋白的雙硫鍵結合，可使黏蛋白分子裂解，降低痰液的黏稠度，使黏性痰液化而易于咳出。

不僅能溶解白色黏痰，也能溶解膿性痰。

對于一般祛痰藥無效者，仍然有效。

(3)含有分解脫氧核糖核酸(DNA)的酶類：

糜蛋白酶、脫氧核糖核酸酶。

促使膿性痰中DNA分解，使膿痰黏度下降。

(4)黏痰調(diào)節(jié)劑：羧甲司坦、厄多司坦。

①在細胞水平上影響支氣管腺體的分泌，使低黏度的唾液黏蛋白分泌增加，而高黏度的巖藻黏蛋白生成減少，從而降低痰液的黏滯度。

②增加黏膜纖毛轉運，增加痰液的排出。

③分裂黏蛋白、糖蛋白多肽鏈上等分子間的雙硫鍵，使分子變小，降低痰液黏度。

(5)表面活性劑：

降低痰液表面張力以降低痰液黏稠度，易于咳出。

如：愈創(chuàng)甘油醚。

(二)藥物相互作用

1.避免與中樞性強效鎮(zhèn)咳藥(可待因、右美沙芬、復方桔梗片)合用——防止稀化的痰液堵塞氣管。

2.乙酰半胱氨酸

不宜與青霉素、頭孢菌素、四環(huán)素類合用(減弱抗菌活性)。必需使用時，可間隔4h或交替用藥。

二、用藥監(jiān)護

(一)注意與鎮(zhèn)咳藥的聯(lián)合應用

(1)痰液較多的濕咳——應合用祛痰劑。

(2)對痰液特別多的肺膿腫，應慎重給藥，以免痰液排出受阻而滯留于呼吸道內(nèi)或加重感染。

對痰液較多的濕咳應以祛痰為主，不宜單純使用鎮(zhèn)咳藥，應先用或同時應用祛痰劑，以利于痰液排出和加強鎮(zhèn)咳效果，避免痰液阻塞氣道。另對痰液特別多的濕性咳嗽如肺膿腫，應該慎重給藥，以免痰液排出受阻而滯留于呼吸道內(nèi)或加重感染。

(二)支氣管哮喘引起的咳嗽——合用平喘藥。

第三節(jié)　平喘藥

哮喘是由支氣管平滑肌痙攣、氣道阻塞引起。

一、藥理作用與臨床評價

(一)作用特點

①激動呼吸道平滑肌β2受體——激活腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷含量增加，游離Ca2+減少——松弛支氣管平滑肌;

②激動肥大細胞β2受體——減少肥大細胞和嗜堿粒細胞脫顆粒和介質釋放，降低微血管通透性——增加氣道上皮纖毛擺動。

1.短效β2受體激動劑——緩解輕、中度急性哮喘癥狀首選藥。

(1)沙丁胺醇——對心臟β1受體激動(增強心率)的作用弱。

(2)特布他林——對β1受體的作用(心臟興奮)極小。可口服。

2.長效β2受體激動劑：福莫特羅、沙美特羅、丙卡特羅、班布特羅、沙丁胺醇控釋片。

沙美特羅特別適用于防治夜間哮喘發(fā)作。

不單獨使用，須+吸入性糖皮質激素——需要長期用藥者。

不適合初始用于快速惡化的急性哮喘發(fā)作。但福莫特羅可作為氣道痙攣的應急緩解藥。

(二)典型不良反應

1.高劑量——嚴重的低鉀血癥。

2.震顫(尤其手震顫)、神經(jīng)緊張、頭痛、肌肉痙攣和心悸。

3.長期、單一應用——耐藥性(審美疲勞TANG)。

(三)藥物相互作用

1.不宜合用β受體阻斷劑(普萘洛爾)。

2.與茶堿類藥合用，增強對支氣管平滑肌的松弛作用，不良反應也加重。

二、用藥監(jiān)護

(一)合理選擇，正確使用

1.短效藥——急性發(fā)作(3個不宜TANG)。

①不宜長期使用——按需間歇。

②不宜單一使用。

③不宜過量應用——不良反應。

2.緩釋及控釋制劑——反復發(fā)作和夜間哮喘。

(二)規(guī)范給藥途徑

(1)首選——吸入給藥。

(2)靜脈用藥會增加血糖濃度，故糖尿病患者使用需監(jiān)測血糖。

下一頁為例題

【實戰(zhàn)演習·解析】

1.霧化過程中若霧化液和藥粉接觸患者的眼睛，可導致眼睛疼痛、結膜充血的是

A.異丙托溴銨

B.特布他林

C.布地奈德

D.沙美特羅

E.氨溴索

『正確答案』A

『答案解析』M膽堿受體阻斷劑防止霧化液和藥粉接觸患者的眼睛。如藥品在使用中不慎污染眼睛，引起眼睛疼痛或不適、視物模糊、結膜充血和角膜水腫并視物有光暈或有色成像等閉角型青光眼的征象，應首先使用縮瞳藥并即就醫(yī)。

2.緩解輕、中度急性哮喘癥狀應首選

A.孟魯司特

B.沙美特羅

C.異丙托溴銨

D.沙丁胺醇

E.普萘洛爾

『正確答案』D

『答案解析』輕、中度急性癥狀——沙丁胺醇、特布他林。

3.下述藥物中屬于外周性鎮(zhèn)咳藥的是

A.可待因

B.噴托維林

C.苯丙哌林

D.右美沙芬

E.N-乙酰半胱氨酸

『正確答案』C

『答案解析』外周鎮(zhèn)咳藥：苯丙哌林。

4.下述藥物中長期使用易產(chǎn)生耐受性的是

A.M受體拮抗劑

B.白三烯受體阻斷劑

C.β2受體激動劑

D.磷酸二酯酶抑制劑

E.吸入用糖皮質激素

『正確答案』C

『答案解析』β2受體激動劑久用易產(chǎn)生耐受性，使藥效降低。

5.白三烯受體拮抗劑產(chǎn)生療效需要

A.3小時

B.24小時

C.3天

D.1周

E.4周

『正確答案』E

『答案解析』白三烯受體阻斷劑——起效緩慢，作用較弱，連續(xù)應用4周后才見療效，且有蓄積性。

6.可用于減輕季節(jié)性過敏性鼻炎相關癥狀的藥物是

A.M受體拮抗劑

B.白三烯受體阻斷劑

C.β2受體激動劑

D.磷酸二酯酶抑制劑

E.以上都不是

『正確答案』B

『答案解析』白三烯受體阻斷劑用于減輕季節(jié)性過敏性鼻炎引起的癥狀。

[21-24]

A.異丙托溴銨

B.噴托維林

C.沙丁胺醇

D.氨溴索

E.布地奈德

21.可引起眼睛疼痛不適

22.可導致口腔念珠菌感染

23.有鎮(zhèn)咳作用

24.有較多痰液時需合用

『正確答案』AEBD

『答案解析』M膽堿受體阻斷劑防止霧化液和藥粉接觸患者的眼睛。如藥品在使用中不慎污染眼睛，引起眼睛疼痛或不適、視物模糊、結膜充血和角膜水腫并視物有光暈或有色成像等閉角型青光眼的征象，應首先使用縮瞳藥并即就醫(yī)。

吸入性糖皮質激素可導致口腔及咽喉部的念珠菌定植與感染(鵝口瘡)、聲音嘶啞、咽喉部不適。

噴托維林屬于中樞性鎮(zhèn)咳藥。

有較多痰液時需要合用的是祛痰藥。

34.某患者，診斷為“細菌性肺炎”，咳嗽劇烈、痰液較多，在鎮(zhèn)咳的同時需合用

A.祛痰藥

B.抗感染藥物

C.激素

D.復方感冒藥

E.質子泵抑制劑

『正確答案』A，B

『答案解析』痰液較多要合用祛痰藥，細菌性肺炎藥用抗感染的藥物。

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