2018執(zhí)業(yè)藥師《西藥二》重要考點(diǎn)歸納：第十章第十五節(jié)

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第十章 抗菌藥

第十五節(jié) 抗結(jié)核分枝桿菌藥

考點(diǎn)一：抗結(jié)核病藥物的分類(lèi)

根據(jù)療效、毒副作用和患者耐受情況，把抗結(jié)核病藥物分為第一線(xiàn)和第二線(xiàn)兩大類(lèi)。

第一線(xiàn)抗結(jié)核藥：異煙肼、利福平及其類(lèi)似物、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素;

第二線(xiàn)抗結(jié)核藥：新一代氟喹諾酮類(lèi)藥物(如莫西沙星、左氧氟沙星)、對(duì)氨基水楊酸、環(huán)絲氨酸、卷曲霉素、阿米卡星、卡那霉素等。

考點(diǎn)二：抗結(jié)核分枝桿菌藥的作用特點(diǎn)(2016年B型題，2017年B型題，共2分)

1.鏈霉素：跨膜能力差，不易透過(guò)細(xì)胞膜，主要對(duì)細(xì)胞外結(jié)核分枝桿菌有效;本品不易透過(guò)血-腦屏障，故對(duì)結(jié)核性腦膜炎效果較差;不易透入纖維化、干酪化及厚壁空洞病灶內(nèi);不易透過(guò)血-腦屏障，對(duì)結(jié)核性腦膜炎效果較差;易產(chǎn)生耐藥性，不良反應(yīng)多。

2.異煙肼：選擇性作用于結(jié)核分枝桿菌，對(duì)靜止期結(jié)核桿菌有抑制作用，對(duì)繁殖期結(jié)核桿菌有殺滅作用，因其穿透性強(qiáng)，故對(duì)細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核桿菌均有作用，是全效殺菌劑。

機(jī)制：抑制分枝菌酸的合成，從而使細(xì)菌細(xì)胞喪失耐酸性、疏水性和增殖力而死亡。異煙肼選擇性抗結(jié)核分枝桿菌而對(duì)其他微生物幾乎無(wú)作用。

異煙肼為目前治療各種類(lèi)型結(jié)核病的首選藥，常與其他抗結(jié)核藥合用，單用適用于結(jié)核病的預(yù)防。

3.利福平：為利福霉素的人工半合成衍生物，其抗菌譜較廣，對(duì)結(jié)核桿菌和麻風(fēng)桿菌作用強(qiáng);繁殖期和靜止期均有效，低濃度抑菌，高濃度殺菌;穿透力強(qiáng)，對(duì)細(xì)胞內(nèi)、外結(jié)核桿菌均有作用。對(duì)多種革蘭陽(yáng)性球菌，特別是耐藥金黃色葡萄球菌具有強(qiáng)大抗菌作用。

機(jī)制：特異性抑制敏感微生物的DNA依賴(lài)性RNA多聚酶，阻礙其mRNA 的合成，而對(duì)人細(xì)胞的此酶則無(wú)影響。

4.吡嗪酰胺：抗菌作用在酸性環(huán)境中較強(qiáng)。

機(jī)制：能進(jìn)入含有結(jié)核桿菌的巨噬細(xì)胞，并滲入結(jié)核菌體，菌體內(nèi)的酰胺酶使其脫去酰胺基，轉(zhuǎn)化為吡嗪酸而發(fā)揮作用。

單用產(chǎn)生耐藥性。常采用低劑量、短療程與其它藥聯(lián)合。

5.乙胺丁醇：僅對(duì)生長(zhǎng)繁殖期結(jié)核桿菌有效，對(duì)靜止期細(xì)菌幾乎無(wú)影響，對(duì)其他微生物幾乎無(wú)作用。

機(jī)制：與二價(jià)離子Mg2+結(jié)合，干擾細(xì)菌RNA的合成。

6.對(duì)氨基水楊酸鈉：抗菌譜極窄，僅對(duì)細(xì)胞外結(jié)核菌有抑制作用。

考點(diǎn)三：抗結(jié)核分枝桿菌藥的典型不良反應(yīng)(2017年A型題，共1分)

1.異煙肼：主要為肝臟毒性(輕度一過(guò)性肝損害如AST及ALT升高、黃疸等)及周?chē)窠?jīng)炎(多見(jiàn)于慢乙?；?，且與劑量有明顯關(guān)系)，加用維生素B6雖可減少毒性反應(yīng)，但也可影響療效。其他毒性反應(yīng)如興奮、欣快感、失眠、喪失自主力、中毒性腦病或中毒性精神病則均屬少見(jiàn)，視神經(jīng)炎及萎縮等嚴(yán)重毒性反應(yīng)偶有報(bào)道。

2.利福平：(1)在療程最初數(shù)周內(nèi)，少數(shù)患者可出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)氨酶AST及ALT升高、肝腫大和黃疸，大多為無(wú)癥狀的AST及ALT一過(guò)性升高。老年人、酗酒者、營(yíng)養(yǎng)不良、原有肝病或其他因素造成肝功能異常者較易發(fā)生。(2)大劑量間歇療法后偶可出現(xiàn)“流感樣癥候群”，表現(xiàn)為畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、不適、呼吸困難、嗜睡及肌肉疼痛等，發(fā)生頻率與劑量大小及間歇時(shí)間有明顯關(guān)系。

3.吡嗪酰胺：常見(jiàn)關(guān)節(jié)痛(由于高尿酸血癥引起，常輕度，有自限性);發(fā)生率較少的有發(fā)熱、乏力或軟弱、眼或皮膚黃染(肝毒性)、畏寒。

4.乙胺丁醇：常見(jiàn)視物模糊、眼痛、紅綠色盲或視力減退、視野縮小，視力變化可為單側(cè)或雙側(cè)。球后神經(jīng)炎少見(jiàn)畏寒、關(guān)節(jié)痛(趾、踝、膝關(guān)節(jié))、關(guān)節(jié)表面皮膚發(fā)熱發(fā)緊感(急性痛風(fēng)、高尿酸血癥)。罕見(jiàn)皮疹、發(fā)熱等過(guò)敏反應(yīng)，以及麻木，針刺感、燒灼痛或手足軟弱無(wú)力(周?chē)窠?jīng)炎)。

考點(diǎn)四：抗結(jié)核病藥物的禁忌癥與藥物相互作用

(一)禁忌證

1.異煙肼：妊娠期。

2.利福平：肝功能?chē)?yán)重不全、膽道阻塞者和妊娠初始3個(gè)月內(nèi)婦女禁用。

3.乙胺丁醇：視神經(jīng)炎者、酒精中毒者、年齡≤13歲者;妊娠及哺乳期。

4.吡嗪酰胺：兒童。

(二)藥物相互作用

1.異煙肼：①利福平與異煙肼合用時(shí)可增加肝毒性;②異煙肼為維生素B6的拮抗劑，可增加維生素B6經(jīng)腎排出量，因而可能導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)炎，服用異煙肼時(shí)維生素B6的需要量增加。

2.利福平

(1)對(duì)氨基水楊酸鹽可影響本品的吸收，導(dǎo)致其血漿藥物濃度減低;如必須聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，兩者服用間隔至少6h。

(2)促進(jìn)雌激素的代謝，降低口服避孕藥的作用，改用其他避孕方法。

3.吡嗪酰胺：與別嘌醇、秋水仙堿、丙磺舒、磺吡酮合用，可增加血尿酸濃度而降低上述藥物對(duì)痛風(fēng)的療效。

4.對(duì)氨基水楊酸鈉：可增強(qiáng)抗凝血藥的作用。

考點(diǎn)五：結(jié)核病治療的原則

結(jié)核治療的原則是“早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程、適量”。

1.早期：及早用藥。

2.適量：最大療效、最小毒副作用，根據(jù)不同病情及不同個(gè)體規(guī)定不同給藥劑量。

3.提倡聯(lián)合用藥：至少應(yīng)同時(shí)使用3種藥物。

4.規(guī)律：每日1次或每周2～3次間歇用藥，不可隨意更改或停藥。

5.全程：短程化療通常為6～9個(gè)月。徹底治療，避免病程遷延，誘發(fā)耐藥性。

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