2016年執(zhí)業(yè)藥師考試《藥學(xué)專業(yè)知識二》系統(tǒng)復(fù)習(xí)第十章第十六節(jié)

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　　第十六節(jié)　抗真菌藥(環(huán)球網(wǎng)校分享2016年執(zhí)業(yè)藥師考試《藥學(xué)專業(yè)知識二》系統(tǒng)復(fù)習(xí)第十章第十六節(jié)抗真菌藥)

　　真菌感染分為：

　　淺表部真菌病——表皮、毛發(fā)和甲板;

　　侵襲性真菌病——侵犯真皮、黏膜和內(nèi)臟。

　　足癬(腳氣)

　　甲癬(灰指甲)

　　頭癬

　　―、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　1.多烯類——兩性霉素B、制霉菌素。

　　機制——與真菌細(xì)胞膜上的麥角固醇結(jié)合，使細(xì)胞膜上形成微孔，從而改變細(xì)胞膜的通透性，引起細(xì)胞內(nèi)重要物質(zhì)外漏，無用物或?qū)ζ溆卸疚镔|(zhì)內(nèi)滲——真菌死亡。

　　我們會反復(fù)用到的一張圖

　　損傷真菌細(xì)胞膜，使其他藥物更易進(jìn)入真菌細(xì)胞內(nèi)

　　——因此與其他抗真菌藥合用可出現(xiàn)協(xié)同作用

　　(乘虛而入)。

　　——真菌能滅，為什么細(xì)菌就殺不死呢?

　　答：

　　細(xì)菌細(xì)胞膜上無類固醇，故對細(xì)菌無效。

　　【那么，問題又來了】

　　會把人體細(xì)胞膜破壞了么?

　　答：會——

　　人體腎小管細(xì)胞和紅細(xì)胞的細(xì)胞膜上含有類固醇——腎損傷和紅細(xì)胞膜損傷。

　　(1)兩性霉素B——廣譜、強大——深淺皆可。

　　危重深部真菌感染的唯一有效藥。

　　局部——指甲、皮膚黏膜——淺部真菌;

　　靜滴——真菌性肺炎、心內(nèi)膜炎、尿路感染;

　　鞘內(nèi)注射——真菌性腦膜炎;

　　口服——腸道真菌感染。

　　其他——利什曼原蟲。

　　美中不足——腎毒性較大!

　　脂質(zhì)體兩性霉素B——提高抗真菌活性，降低腎毒性。

　　(2)制霉菌素

　　對念珠菌屬的抗菌活性強，其他也有效。

　　也可作為術(shù)前預(yù)防真菌感染的用藥。

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　　2.唑類——深淺均可。

　　機制——抑制真菌細(xì)胞膜重要成分麥角固醇的合成(環(huán)球網(wǎng)校分享2016年執(zhí)業(yè)藥師考試《藥學(xué)專業(yè)知識二》系統(tǒng)復(fù)習(xí)第十章第十六節(jié)抗真菌藥)，使細(xì)胞膜屏障作用發(fā)生障礙。

　　廣譜——多數(shù)表淺部和深部真菌有效，目前抗真菌治療的主力軍。

　　我們會反復(fù)用到的一張圖

　　(1)酮康唑——廣譜。用于多種表淺部和深部真菌感染。

　　(2)氟康唑——比酮康唑強5～20倍。能進(jìn)入腦脊液。對肝藥酶的抑制作用最小，毒副作用較少較輕，治療指數(shù)最大。用于全身性或局部念珠菌、隱球菌等真菌感染以及預(yù)防。

　　(3)伊曲康唑——不易進(jìn)入腦脊液。在皮膚、脂肪組織和指甲中藥物濃度比血漿高10倍以上。

　　用于手足癬、體癬、股癬等表淺部和系統(tǒng)性念珠菌病、曲霉菌病等深部真菌感染。

　　(4)伏立康唑——抗菌活性為氟康唑的10～500倍，抗白色念珠菌和雙相型真菌的作用尤為突出。

　　對耐氟康唑、兩性霉素B的真菌仍有效。

　　3.丙烯胺類——特比萘芬、萘替芬、布替萘芬。

　　機制——抑制真菌合成麥角固醇的關(guān)鍵酶——角鯊烯環(huán)氧酶，導(dǎo)致真菌細(xì)胞膜的屏障功能受損。

　　特比萘芬——皮膚癬菌病——首選。

　　廣譜，還可用于孢子絲菌病、著色芽生菌病和曲霉病。

　　4.棘白菌素類——卡泊芬凈、米卡芬凈——深。

　　作用機制——抑制真菌細(xì)胞β-1，3-D-葡聚糖合成酶，造成真菌細(xì)胞壁中β-葡聚糖含量減少——細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)破壞——死亡。

　　抗菌譜較廣。A.念珠菌——殺菌;

　　B.曲霉菌——抑菌;

　　皮膚癬菌、隱球菌——無效。

　　5.氟胞嘧啶——深。

　　機制——

　　①通過真菌細(xì)胞的胞嘧啶滲透酶被攝入真菌細(xì)胞內(nèi)，在真菌細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚援a(chǎn)物氟尿嘧啶，與尿嘧啶結(jié)構(gòu)相似，進(jìn)而可取代RNA中的尿嘧啶——干擾蛋白質(zhì)的合成;

　?、谧钄嘈叵汆奏ず铣擅?mdash;—抑制DNA合成。

　　易透過血-腦屏障。

　　念珠菌屬、隱球菌屬和部分暗色真菌——抗菌。

　　不足——極易產(chǎn)生耐藥性，極少單獨用藥，主要與兩性霉素B、氟康唑等聯(lián)合用于隱球菌病和深部念珠菌病。

　　6.灰黃霉素抗生素類——灰黃霉素等。

　　機制——抑制鳥嘌呤代謝而干擾敏感菌的DNA合成和有絲分裂。

　　應(yīng)用——淺——皮膚癬菌。

　　深部真菌和細(xì)菌——無效。

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　　【重要總結(jié)1】抗真菌藥物分類與機制(環(huán)球網(wǎng)校分享2016年執(zhí)業(yè)藥師考試《藥學(xué)專業(yè)知識二》系統(tǒng)復(fù)習(xí)第十章第十六節(jié)抗真菌藥)

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　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.多烯類

　?、倌I功能損害——幾乎所有患者均可出現(xiàn);還可能有蛋白尿、管型尿、腎結(jié)石。

　?、谑殖Ｒ?mdash;—高熱(超過39℃)、寒戰(zhàn);

　?、鄢Ｒ?mdash;—頭痛、疲乏、嗜睡、驚厥、全身酸痛。

　　2.咪唑類

　?、俪Ｒ?mdash;—發(fā)熱、寒戰(zhàn)、畏寒、抑郁。

　?、诟味拘?mdash;—乏力、黃疸、深色尿液、糞便色白、肝臟轉(zhuǎn)氨酶AST及ALT一過性升高、急性肝萎縮或壞死甚至死亡。

　?、坌穆刹积R——靜脈注射速度過快可致。

　　3.三唑類

　　①十分常見——肝毒性——肝臟轉(zhuǎn)氨酶AST及ALT升高。

　?、诔Ｒ?mdash;—視覺障礙、視覺光刺激感、視物模糊。

　?、垲^痛、口干、剝脫性皮炎。

　　4.棘白霉素類

　　常見——發(fā)熱、皮疹、皮膚潮紅、瘙癢、水腫、靜脈炎、支氣管痙攣、腹脹、腹瀉、脫水等。

　　5.氟胞嘧啶

　　骨髓抑制——再生障礙性貧血。

　　堿性磷酸酶升高、血清膽紅素升高、接觸性皮炎、

　　偶見——肝毒性。

　　6.灰黃霉素抗生素類

　　十分常見——頭痛、肝毒性、膽汁郁積性黃疸、剝脫性皮炎、紅斑性狼瘡樣綜合征、光敏反應(yīng)、皮膚潮紅、瘙癢或色素沉著。

　　【重要總結(jié)2】抗真菌藥物不良反應(yīng)(環(huán)球網(wǎng)校分享2016年執(zhí)業(yè)藥師考試《藥學(xué)專業(yè)知識二》系統(tǒng)復(fù)習(xí)第十章第十六節(jié)抗真菌藥)

　　(三)禁忌證

　　1.過敏者及嚴(yán)重肝病患者——禁用所有抗真菌藥。

　　2.伊曲康唑——禁用于心室功能障礙患者。

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　　(四)藥物相互作用

　　1.兩性霉素B與下列藥物有協(xié)同作用，會增強相應(yīng)的毒性反應(yīng)：洋地黃(低鉀)、氟胞嘧啶、氨基糖苷類、抗腫瘤藥、卷曲霉素、多黏菌素、萬古霉素等(腎毒性)。

　　2.應(yīng)用尿液堿化藥——可增強兩性霉素B的排泄，并減少腎小管酸中毒可能。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)合理應(yīng)用

　　(二)提倡早期經(jīng)驗性治療

　　三、主要藥品

　　1.兩性霉素B

　　【注意事項】

　　(1)慎用：①腎功能重度不全。②肝病患者。

　　患全身性真菌感染的孕婦(環(huán)球網(wǎng)校分享2016年執(zhí)業(yè)藥師考試《藥學(xué)專業(yè)知識二》系統(tǒng)復(fù)習(xí)第十章第十六節(jié)抗真菌藥)，對胎兒無明顯影響。妊娠期婦女慎用。哺乳期應(yīng)避免應(yīng)用或暫停哺乳。

　　(2)宜緩慢避光滴注，每劑滴注時間至少6h。

　　2.氟康唑

　　【適應(yīng)證】

　　(1)念珠菌病。

　　(2)隱球菌病：兩性霉素B+氟胞嘧啶初治后的維持治療。

　　(3)球孢子菌病。

　　3.伊曲康唑——深淺皆可。

　　【適應(yīng)證】

　　(1)淺——皮膚科/眼科：花斑癬、皮膚真菌病、早期真菌性角膜炎。

　　(2)深——婦科：外陰及陰道念珠菌病;口腔念珠菌病;系統(tǒng)性真菌感染。

　　【注意】妊娠期禁用(除非用于系統(tǒng)性真菌病治療)。哺乳期不宜使用。

　　4.伏立康唑

　　【適應(yīng)證】深——

　　侵襲性曲霉病。

　　非中性粒細(xì)胞減少患者的念珠菌血癥。

　　對氟康唑耐藥的念珠菌引起的嚴(yán)重侵襲性感染。

　　由足放線病菌屬和鐮刀菌屬引起的嚴(yán)重感染。

　　【注意事項】

　　(1)連續(xù)治療超過28日者，需監(jiān)測視覺功能。

　　包括——視敏度、視力范圍以及色覺。

　　避免從事有潛在危險性的工作，如駕駛或操縱機器。

　　(2)避免強烈的、直接的陽光照射。

　　5.特比萘芬

　　【適應(yīng)證】淺——

　　(1)毛癬菌、狗小孢子菌和絮狀表皮癬菌等引起的皮膚、頭發(fā)和甲的感染。

　　(2)癬病以及念珠菌引起的皮膚酵母菌感染。

　　(3)甲癬。

　　6.卡泊芬凈

　　【適應(yīng)證】深——

　　(1)對其他藥物治療無效或不能耐受的侵襲性曲霉菌病。

　　(2)念珠菌——食管炎、菌血癥、腹腔內(nèi)膿腫、腹膜炎及胸膜腔感染。

　　【注意事項】不推薦18歲以下患者使用。

　　7.米卡芬凈

　　【適應(yīng)證】深——

　　曲霉菌和念珠菌引起的真菌血癥、呼吸道真菌病、胃腸道真菌病。

　　【注意】

　　(1)溶解時勿用力搖晃輸液袋——易起泡，且不易消失。

　　(2)避免陽光照射——在光線下可分解。

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　　8.氟胞嘧啶

　　【適應(yīng)證】深——

　　念珠菌屬心內(nèi)膜炎、隱球菌屬腦膜炎、念珠菌屬或隱球菌屬真菌敗血癥、肺部和尿路感染。

　　【注意事項】

　　慎用：①骨髓抑制、血液系統(tǒng)疾病或同時接受骨髓抑制劑。②肝、腎功能損害。

　　【侵襲性真菌病的藥物治療原則——教材在開始的部分】

　　(1)侵襲性念珠菌?。耗钪榫ㄟ^腸道侵犯內(nèi)臟器官，可播散至全身。

　　首選——氟康唑(記憶——打坐念佛)。

　　耐藥者，或病情危重，有血流動力學(xué)不穩(wěn)定、器官功能障礙者——

　　A.卡泊芬凈

　　B.伏立康唑

　　C.兩性霉素B+氟胞嘧啶。

　　(2)曲霉菌病：通過呼吸道侵入肺，也可侵犯體內(nèi)的竇腔、心臟、腦和皮膚。

　　首選——伏立康唑。(記憶：屈服)

　　推薦——伏立康唑+卡泊芬凈。

　　可選：兩性霉素B(脂質(zhì)體兩性霉素B)。

　　病情不十分嚴(yán)重、早期、患者經(jīng)濟能力有限——伊曲康唑。

　　(3)隱球菌?。弘[球菌性腦膜炎，可危及生命。治療——

　?、凫o脈注射兩性霉素B+氟胞嘧啶2周后;

　?、诳诜颠?周。

　　【記憶：隱藏兩胞胎，然后氟康唑】

　　AIDS患者伴有隱球菌感染，或患者不能耐受兩性霉素B——氟康唑。

　　(4)組織胞漿菌病

　　——伊曲康唑、酮康唑、氟康唑。

　　爆發(fā)性或嚴(yán)重感染——

　　首選靜脈輸注兩性霉素B。

　　感染控制后，伊曲康唑——預(yù)防復(fù)發(fā)。

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