2016年執(zhí)業(yè)藥師考試《藥學(xué)專業(yè)知識(shí)二》系統(tǒng)復(fù)習(xí)第六章第二節(jié)

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　　第二節(jié)　抗凝血藥

　　降低血液凝固性——防止血栓形成和擴(kuò)大(環(huán)球網(wǎng)校提供2016年執(zhí)業(yè)藥師考試《藥學(xué)專業(yè)知識(shí)二》系統(tǒng)復(fù)習(xí)第六章第二節(jié)抗凝血藥)。

　　用于：血栓性疾病、高凝狀態(tài)的患者。

　　第一亞類　肝素與低分子肝素

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　防止急性血栓形成——對(duì)抗血栓的首選。

　?、倨鹦а杆?

　?、隗w內(nèi)外均有抗凝作用。

　?、蹖?duì)凝血的各個(gè)環(huán)節(jié)均有作用——包括：

　　◆抑制凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?

　　◆抑制凝血酶活性;

　　◆阻礙纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白;

　　◆防止血小板凝集和破壞。

　　【低分子肝素】

　　1.依諾肝素：皮下注射有較好生物利用度，出血傾向小。

　　2.那屈肝素鈣：抗血栓，且可溶栓。

　　3.達(dá)肝素鈉：血漿半衰期長(zhǎng)2倍;

　　4.替他肝素：較肝素生物利用度高，作用時(shí)間長(zhǎng)。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　十分常見(jiàn)：自發(fā)性出血，表現(xiàn)為——

　　黏膜出血、齒齦出血、腎出血、卵巢出血、月經(jīng)量增多和傷口出血等。

　　(三)禁忌證——活動(dòng)性出血者。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)肝素所致血小板減少癥，應(yīng)對(duì)：

　　(1)停肝素，包括用于沖洗靜脈通路的肝素。

　　(2)替代治療：應(yīng)用直接凝血酶抑制劑----阿加曲班。

　　(二)肝素所致的出血——救治：靜注魚精蛋白。

　　(三)患者需要長(zhǎng)期抗凝治療時(shí)，肝素可與華法林采取序貫療法----

　　在肝素應(yīng)用的同時(shí)，加入華法林，36～48h后停用肝素，單獨(dú)口服華法林維持治療。

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　　第二亞類　維生素K拮抗劑

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　華法林——應(yīng)用最廣泛的口服抗凝血藥。

　　結(jié)構(gòu)與維生素K相似，拮抗維生素K的作用，導(dǎo)致產(chǎn)生無(wú)凝血活性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子前體——抑制血液凝固。

　　作用強(qiáng)、持久。

　　缺點(diǎn)：起效緩慢、難以應(yīng)急;作用過(guò)于持久、不易控制;在體外無(wú)抗凝血作用——注意與肝素作對(duì)比!

　　適用于：

　　深靜脈血栓及肺栓塞，預(yù)防心肌梗死后、心房顫動(dòng)、心瓣膜疾病或人工瓣膜置換術(shù)后引起的血栓栓塞并發(fā)癥。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　十分常見(jiàn)：出血——

　　瘀斑、紫癜、牙齦出血、鼻出血、鼻衄、傷口出血經(jīng)久不愈，月經(jīng)量過(guò)多，硬膜下顱內(nèi)血腫和穿刺部位血腫。

　　(三)禁忌證

　　(1)維生素K嚴(yán)重缺乏者。

　　(2)于近日手術(shù)和術(shù)后3日及行腦、脊柱和眼科手術(shù)者。

　　(3)嚴(yán)重肝腎功能不全、高血壓、凝血功能障礙、顱內(nèi)出血、活動(dòng)性潰瘍、感染性心內(nèi)膜炎、心包炎或心包積液、外傷(環(huán)球網(wǎng)校提供2016年執(zhí)業(yè)藥師考試《藥學(xué)專業(yè)知識(shí)二》系統(tǒng)復(fù)習(xí)第六章第二節(jié)抗凝血藥)。

　　(4)華法林易透過(guò)胎盤屏障而致畸，導(dǎo)致流產(chǎn)和死胎，妊娠早期婦女服用可致“胎兒華法林綜合征”;妊娠晚期服用可引起母體和胎兒出血、死胎。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)初始劑量宜小。

　　(二)所致的出血——維生素K1糾正。

　　(三)增加男性骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

　　(四)服藥期間——進(jìn)食富含維生素K的果蔬。

　　(五)華法林起效時(shí)間滯后(至少3天)，初始治療宜聯(lián)合肝素——在全量肝素出現(xiàn)抗凝作用后，再以華法林長(zhǎng)期治療。

　　第三亞類　直接凝血酶抑制劑

　　抑制凝血Ⅱa和Ⅹa因子，對(duì)抗凝血酶的所有作用。

　　相對(duì)華法林而言，更特異抑制血栓的形成，不對(duì)凝血瀑布反應(yīng)的其他環(huán)節(jié)起作用，故能減少出血風(fēng)險(xiǎn)。

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　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　達(dá)比加群酯——與凝血酶的纖維蛋白結(jié)合，阻止纖維蛋白原裂解為纖維蛋白，從而阻止凝血瀑布反應(yīng)的最后步驟及血栓形成。

　　優(yōu)勢(shì)：

　　(1)選擇性高。

　　(2)治療劑量不引起血小板減少。

　　(3)抗凝作用與維生素K無(wú)關(guān)。

　　【適應(yīng)證】全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、預(yù)防靜脈血栓和抗凝治療、預(yù)防心房顫動(dòng)者的腦卒中發(fā)作。

　　(二)典型不良反應(yīng)——出血。

　　第四亞類　凝血因子X(jué)抑制劑

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)(環(huán)球網(wǎng)校提供2016年執(zhí)業(yè)藥師考試《藥學(xué)專業(yè)知識(shí)二》系統(tǒng)復(fù)習(xí)第六章第二節(jié)抗凝血藥)

　　凝血因子Ⅹa位于內(nèi)、外源性凝血途徑的交匯點(diǎn)。因此，凝血因子Ⅹa直接抑制劑相比直接凝血酶抑制劑更有效。

　　1.間接抑制劑——磺達(dá)肝癸鈉、依達(dá)肝素。

　　(1)磺達(dá)肝癸鈉——與肝素相比，導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)減少癥的風(fēng)險(xiǎn)最低，極少引起出血。

　　用于：靜脈血栓抗凝治療。

　　(2)依達(dá)肝素——選擇性間接抑制凝血因子Ⅹa，與抗凝血酶Ⅲ有極高的親和力，阻礙凝血酶(凝血因子Ⅱa)的產(chǎn)生，減少血栓形成。

　　由于半衰期太長(zhǎng)，且無(wú)相應(yīng)的阻滯劑，一旦發(fā)生出血極難處理——沒(méi)有解藥!

　　(3)生物素化依達(dá)肝素——第一個(gè)長(zhǎng)效、易中和的抗凝血藥。

　　可被親和素中和而減弱抗凝血作用——有解藥!——緊急需要時(shí)，加速依達(dá)肝素的清除，逆轉(zhuǎn)抗凝血作用。

　　2.直接抑制劑

　　(1)利伐沙班——預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓。

　　(2)阿哌沙班——預(yù)防靜脈栓塞(骨科手術(shù))，心房顫動(dòng)、心律失?；颊叩募毙怨诿}綜合征和腦卒中。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　——大出血、貧血、血小板計(jì)數(shù)減少。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)監(jiān)測(cè)出血

　　(二)監(jiān)測(cè)肝腎功能

　　階段小結(jié)——促/抗凝血藥()

　　促

　　1.促凝血因子合成——維生素K1

　　2.促凝血因子活性——酚磺乙胺

　　3.抗纖維蛋白溶解(氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸)

　　4.影響血管通透性——卡巴克絡(luò)

　　5.蛇毒血凝酶

　　6.拮抗肝素——魚精蛋白

　　抗

　　1.肝素、低分子肝素(急)

　　2.維生素K拮抗劑——華法林(慢)

　　3.直接凝血酶抑制劑——達(dá)比加群酯

　　4.凝血因子X(jué)抑制劑

　　(1)間接——磺達(dá)肝癸鈉、依達(dá)肝素

　　(2)直接——XX沙班

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