利尿劑(重點(diǎn))_執(zhí)業(yè)西藥師藥學(xué)專業(yè)知識(shí)二必背考點(diǎn)總結(jié)|執(zhí)業(yè)藥師考試要點(diǎn)復(fù)習(xí)資料

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　　二、袢利尿劑用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)定期監(jiān)護(hù)體液和電解質(zhì)平衡

　　(1)應(yīng)定期檢查體液、監(jiān)測(cè)患者血壓, 過度利尿還可以加重腎前性腎衰竭。(2)定期監(jiān)護(hù)血鉀和其他電解質(zhì)。(3)定期監(jiān)護(hù)腎功能和患者的血糖水平。(4)定期監(jiān)護(hù)患者的血糖水平：利尿劑導(dǎo)致的低血鉀可使糖尿病患者對(duì)胰島素的敏感性降低。(5)若患者出現(xiàn)肌痛或肌痙攣、聽力障礙應(yīng)立即停用利尿劑，到醫(yī)院救治。

　　(二)減少利尿劑抵抗

　　可采取方法：

　　(1)多次應(yīng)用最小有效劑量。

　　(2)利尿劑抵抗出現(xiàn)于腎功能不全時(shí)，使用的高效利尿劑增大劑量。

　　三、袢利尿劑主要藥品

　　呋塞米

　　Furosemide

　　【適應(yīng)證】用于：(1)充血性心力衰竭，肝硬化，腎臟疾病(腎炎、腎病及各種原因所致的急慢性腎衰竭) ，與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。(2)預(yù)防急性腎衰竭，用于各種原因?qū)е碌哪I臟血流灌注不足，如失水、休克、中毒、麻醉意外以及循環(huán)功能不全等。在糾正血容量不足的同時(shí)及時(shí)應(yīng)用，可減少急性腎小管壞死的機(jī)會(huì)。(3)高血壓危象。(4)高鉀血癥、高鈣血癥、稀釋性低鈉血癥(尤其是當(dāng)血鈉濃度低于 120mmol/L 時(shí)) 。(5)抗利尿激素分泌過多癥。(6)急性藥物及毒物中毒。

　　【注意事項(xiàng)】

　　(1)對(duì)磺胺藥和噻嗪類利尿劑過敏者用前宜詢問藥物過敏史。

　　(2)下列情況慎用：糖尿病、高尿酸血癥或痛風(fēng)等。

　　(3)藥物劑量應(yīng)從小劑量開始，然后根據(jù)利尿反應(yīng)調(diào)整劑量，以減少水、電解質(zhì)紊亂等副作用的發(fā)生。

　　布美他尼

　　【適應(yīng)證】同福塞米對(duì)某些呋塞米無效的病例仍可能有效。

　　【注意事項(xiàng)】對(duì)磺胺過敏者，可能對(duì)布美他尼或呋塞米過敏;嚴(yán)重的磺胺過敏者可以選擇依他尼酸。

　　第二亞類噻嗪類利尿劑(考點(diǎn))

　　噻嗪類利尿劑作用機(jī)制是直接抑制遠(yuǎn)曲小管初段腔壁上的共轉(zhuǎn)運(yùn)子的功能，故稱此類利尿劑為中效利尿劑。

　　噻嗪類是臨床廣泛應(yīng)用的一類口服利尿劑和抗高血壓藥。常用的噻嗪類利尿劑還有氫氯噻嗪、氫氟噻嗪等。本類藥對(duì)碳酸酐酶有一定的抑制作用，可使碳酸氫鹽的排泄略有增加。

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　(1)噻嗪類利尿劑是常用的降壓藥，用藥早期通過利尿、減少血容量而降壓，長(zhǎng)期用藥則通過擴(kuò)張外周血管而產(chǎn)生降壓作用。

　　(2)噻嗪樣作用利尿劑具有下列特點(diǎn)：(1)藥物的起效時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間與氫氯噻嗪相似，但作用的維持時(shí)間則更長(zhǎng)(多為 24h 以上)(2)吲達(dá)帕胺和美托拉宗的利尿強(qiáng)度則是氫氯噻嗪的 10 倍。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　大劑量噻嗪型及噻嗪類似物有可能引起胰島素抵抗、高血糖癥，加重糖尿病及減弱口服降糖藥的效能，引起血鉀、血鈣降低，血尿素氮、肌酐及尿酸升高。

　　(三)禁忌證

　　對(duì)本類藥或含有磺酰胺基團(tuán)藥過敏者、痛風(fēng)患者、低鉀血癥者、無尿或腎衰竭者。

　　(四)藥物相互作用

　　噻嗪類利尿劑適宜與多數(shù)抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。

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　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)關(guān)注噻嗪類利尿劑所致的電解質(zhì)和代謝紊亂

　　(二)關(guān)注用藥的安全性

　　(1)為避免夜尿過多，應(yīng)于白天給藥。(2)由于具有磺胺類相似結(jié)構(gòu)，可能與其他磺胺類藥發(fā)生交叉過敏反應(yīng)。(3)該類藥可以引起光敏反應(yīng)，注意防護(hù)日光照曬。(4)服藥期間，防體位性低血壓的發(fā)生。

　　三、主要藥品

　　氫氯噻嗪

　　【適應(yīng)證】用于水腫性疾病，高血壓，中樞性或腎性尿崩癥，腎石癥。

　　2010 年中國(guó)高血壓防治指南推薦噻嗪類利尿尤適用于充血性心力衰竭、老年高血壓、單純收縮期高血壓。

　　【注意事項(xiàng)】(1)與磺胺類藥等有交叉過敏反應(yīng)。(2) 嚴(yán)重肝功能損害者，水、電解質(zhì)紊亂可誘發(fā)肝昏迷。(3)以下情況慎用：糖尿病、高尿酸血癥或痛風(fēng)等。(4)應(yīng)從最小有效劑量開始用藥，以減少副作用的發(fā)生。

　　第三亞類留鉀利尿劑

　　留鉀利尿劑為低效利尿劑，能夠減少 K 排出。它可分為兩類，一類為醛固酮(鹽皮質(zhì)激素)受體阻斷劑(如螺內(nèi)酯)，另一類為腎小管上皮細(xì)胞 Na 通道抑制劑(如氨苯蝶啶、阿米洛利)，它們均主要作用于遠(yuǎn)陸小管遠(yuǎn)端和集合管。

　　留鉀利尿劑在集合管和遠(yuǎn)曲小管產(chǎn)生拮抗醛固酮的作用。目前可用作醛固酮受體阻斷劑的有螺內(nèi)酯、依普利酮、坎利酮和坎利酸鉀。

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　1.醛固酮受體阻斷劑

　　螺內(nèi)酯是醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥。作用特點(diǎn)有：

　　(1)螺內(nèi)酯的利尿作用弱，起效緩慢而持久。

　　(2)螺內(nèi)酯具有抑制心肌纖維化和改善血管內(nèi)皮功能異常，增加 NO 生物活性的作用，使心力衰竭者獲益。

　　2.腎小管上皮細(xì)胞鈉離子通道抑制劑

　　(1)阿米洛利為保鉀利尿劑作用最強(qiáng)的藥物。在高濃度時(shí)，可能抑制 H+和 Ca2+的排泄。阿米洛利主要以原形藥物由腎臟排泄。

　　(2)氨苯蝶啶在肝臟代謝，但其活性形式及代謝物從腎臟排泄。由于氨苯蝶啶消除途徑廣泛，因此半衰期比阿米洛利短，每天需多次給藥。

　　它們?cè)谂R床上常與排鉀利尿劑合用治療頑固性水腫。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　十分常見高鉀血癥，高鉀血癥的發(fā)生常以心律失常為首發(fā)表現(xiàn)，故用藥期間必須密切隨訪血鉀和心電圖。

　　(三)禁忌證

　　(1)對(duì)螺內(nèi)酯或?qū)ζ渌酋ｋ孱愡^敏者。

　　(2)高鉀血癥者(>5mmol/L) 。

　　(3)急慢性腎衰竭者、腎功能不全者。

　　(4)無尿者以及腎排泌功能嚴(yán)重?fù)p害者。

　　(四)藥物相互作用

　　1.螺內(nèi)酯

　　(1)與 ACEI 或補(bǔ)鉀藥合用，可使發(fā)生高血鉀的危險(xiǎn)增加。

　　(2)阿司匹林可以減弱其利尿作用。

　　(3)不宜與兩性霉素合用，因能增加腎毒性。

　　(4)螺內(nèi)酯能抑制地高辛的排泄而使血清地高辛濃度升高，合用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)地高辛血漿藥物濃度。

　　2.氨苯蝶啶

　　與下列藥物合用會(huì)發(fā)生藥物相互作用，應(yīng)當(dāng)慎重：

　　(1)與 ACEI 聯(lián)合應(yīng)用，可以增加高鉀血癥的危險(xiǎn)。

　　(2)與吲哚美辛合用，可引起急性腎衰竭。

　　(3)與西咪替丁合用，生物利用度增加，同時(shí)藥物清除減少。

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　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)監(jiān)護(hù)可能出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂

　　(1)留鉀利尿劑應(yīng)避免用于急性腎衰竭者，對(duì)腎功能障礙的患者也應(yīng)慎用，并注意監(jiān)測(cè)患者的血肌酐水平。

　　(2)避免進(jìn)食富含鉀的食物，如橙汁、蘋果、無花果、香蕉或李子;不要食用含鉀的鹽代用品，忌用葡萄柚汁、酒精。

　　(二)給藥宜個(gè)體化

　　給藥應(yīng)個(gè)體化，螺內(nèi)酯應(yīng)從最小有效劑量開始使用。

　　三、主要藥品

　　螺內(nèi)酯

　　Spironolactone

　　【適應(yīng)證】用于：(1)水腫性疾病。(2)作為治療高血壓的輔助藥物。(3)原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷和治療。(4)與噻嗪類利尿劑合用，增強(qiáng)利尿效應(yīng)和預(yù)防低鉀血癥。

　　氨苯蝶啶

　　Triamterene

　　【適應(yīng)證】用于慢性心力衰竭、肝硬化腹水、腎病綜合征、糖皮質(zhì)激素治療過程中發(fā)生的水鈉潴留，特發(fā)性水腫，亦用于對(duì)氫氯噻嗪或螺內(nèi)酯無效者。

　　阿米洛利

　　Amiloride

　　【適應(yīng)證】用于治療水腫性疾病，亦可用于難治性低鉀血癥的輔助治療。

　　第四亞類碳酸酐酶抑制劑

　　乙酰唑胺是碳酸酐酶抑制劑。其利尿機(jī)制是通過作用于近曲小管前段的上皮細(xì)胞，抑制細(xì)胞內(nèi)碳酸酐酶，降低細(xì)胞內(nèi)氫離子的產(chǎn)生，減少向管腔的分泌。

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　(1)利尿作用極弱，但對(duì)伴隨水腫的子癇患者則有良好的利尿、降壓作用。 (2)本品可抑制睫狀體上皮細(xì)胞的碳酸酐酶活性，通過減少房水生成來降低眼壓。主要用于治療青光眼減少房水的生成，降低眼內(nèi)壓，對(duì)多種類型的青光眼有效，是乙酰唑胺應(yīng)用最廣的適應(yīng)證。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.中樞神經(jīng)抑制、嗜睡和感覺異常。

　　2.血液系統(tǒng)可見骨髓功能抑制。

　　3.皮膚毒性。

　　4.磺胺樣腎損害、對(duì)磺胺過敏者易對(duì)本品產(chǎn)生過敏反應(yīng)。

　　(三)禁忌證

　　腎衰竭、腎結(jié)石、代謝性酸中毒和嚴(yán)重肝硬化的患者。

　　記憶口訣：利尿藥物強(qiáng)中弱，嚴(yán)重水腫腎衰竭，宜選速尿來解救，水腫降壓選噻嗪，留鉀利尿效果差，各型水腫配伍它。

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