2015年注冊(cè)安全工程師《管理知識(shí)》章節(jié)精講:第一章2節(jié)

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　　二、安全生產(chǎn)管理原理與原則

　　安全生產(chǎn)管理作為管理的主要組成部分，遵循管理的普遍規(guī)律，既服從管理的基本原理與原則，又有其特殊的原理與原則。

　　安全生產(chǎn)管理原理是從生產(chǎn)管理的共性出發(fā)，對(duì)生產(chǎn)管理中安全工作的實(shí)質(zhì)內(nèi)容進(jìn)行科學(xué)分析、綜合、抽象與概括所得出的安全生產(chǎn)管理規(guī)律。

　　安全生產(chǎn)原則是指在生產(chǎn)管理原理的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)安全生產(chǎn)活動(dòng)的通用規(guī)則。

　　(一)系統(tǒng)原理

　　1.系統(tǒng)原理的含義

　　系統(tǒng)原理是現(xiàn)代管理學(xué)的一個(gè)最基本原理。它是指人們?cè)趶氖鹿芾砉ぷ鲿r(shí)，運(yùn)用系統(tǒng)理論、觀點(diǎn)和方法，對(duì)管理活動(dòng)進(jìn)行充分的系統(tǒng)分析，以達(dá)到管理的優(yōu)化目標(biāo)，即用系統(tǒng)論的觀點(diǎn)、理論和方法來(lái)認(rèn)識(shí)和處理管理中出現(xiàn)的問(wèn)題。

　　所謂系統(tǒng)是由相互作用和相互依賴(lài)的若干部分組成的有機(jī)整體。任何管理對(duì)象都可以作為一個(gè)系統(tǒng)。系統(tǒng)可以分為若干個(gè)子系統(tǒng)，子系統(tǒng)可以分為若干個(gè)要素，即系統(tǒng)是由要素組成的。按照系統(tǒng)的觀點(diǎn)，管理系統(tǒng)具有6個(gè)特征，即集合性、相關(guān)性、目的性、整體性、層次性和適應(yīng)性。

　　安全生產(chǎn)管理系統(tǒng)是生產(chǎn)管理的一個(gè)子系統(tǒng)，包括各級(jí)安全管理人員、安全防護(hù)設(shè)備與設(shè)施、安全管理規(guī)章制度、安全生產(chǎn)操作規(guī)范和規(guī)程以及安全生產(chǎn)管理信息等。安全貫穿于生產(chǎn)活動(dòng)的方方面面，安全生產(chǎn)管理是全方位、全天候且涉及全體人員的管理。

　　2.運(yùn)用系統(tǒng)原理的原則

　　(1)動(dòng)態(tài)相關(guān)性原則。動(dòng)態(tài)相關(guān)性原則告訴我們，構(gòu)成管理系統(tǒng)的各要素是運(yùn)動(dòng)和發(fā)展的，它們相互聯(lián)系又相互制約。顯然，如果管理系統(tǒng)的各要素都處于靜止?fàn)顟B(tài)，就不會(huì)發(fā)生事故。

　　(2)整分合原則。高效的現(xiàn)代安全生產(chǎn)管理必須在整體規(guī)劃下明確分工，在分工基礎(chǔ)上有效綜合，這就是整分合原則。運(yùn)用該原則，要求企業(yè)管理者在制定整體目標(biāo)和進(jìn)行宏觀決策時(shí)，必須將安全生產(chǎn)納入其中，在考慮資金、人員和體系時(shí)，都必須將安全生產(chǎn)作為一項(xiàng)重要內(nèi)容考慮。

　　(3)反饋原則。反饋是控制過(guò)程中對(duì)控制機(jī)構(gòu)的反作用。成功、高效的管理，離不開(kāi)靈活、準(zhǔn)確、快速的反饋。企業(yè)生產(chǎn)的內(nèi)部條件和外部環(huán)境在不斷變化，所以必須及時(shí)捕獲、反饋各種安全生產(chǎn)信息，以便及時(shí)采取行動(dòng)。

　　(4)封閉原則。在任何一個(gè)管理系統(tǒng)內(nèi)部，管理手段、管理過(guò)程等必須構(gòu)成一個(gè)連續(xù)封閉的回路，才能形成有效的管理活動(dòng)，這就是封閉原則。封閉原則告訴我們，在企業(yè)安全生產(chǎn)中，各管理機(jī)構(gòu)之間、各種管理制度和方法之間，必須具有緊密的聯(lián)系，形成相互制約的回路，才能有效。

　　(二)人本原理

　　1.人本原理的含義

　　在管理中必須把人的因素放在首位，體現(xiàn)以人為本的指導(dǎo)思想，這就是人本原理。以人為本有兩層含義：一是一切管理活動(dòng)都是以人為本展開(kāi)的，人既是管理的主體，又是管理的客體，每個(gè)人都處在一定的管理層面上，離開(kāi)人就無(wú)所謂管理;二是管理活動(dòng)中，作為管理對(duì)象的要素和管理系統(tǒng)各環(huán)節(jié)，都是需要人掌管、運(yùn)作、推動(dòng)和實(shí)施。

　　2.運(yùn)用人本原理的原則

　　(1)動(dòng)力原則。推動(dòng)管理活動(dòng)的基本力量是人，管理必須有能夠激發(fā)人的工作能力的動(dòng)力，這就是動(dòng)力原則。對(duì)于管理系統(tǒng)，有3種動(dòng)力，即物質(zhì)動(dòng)力、精神動(dòng)力和信息動(dòng)力。

　　(2)能級(jí)原則。現(xiàn)代管理認(rèn)為，單位和個(gè)人都具有一定的能量，并且可以按照能量的大小順序排列，形成管理的能級(jí)，就像原子中電子的能級(jí)一樣。在管理系統(tǒng)中，建立一套合理能級(jí)，根據(jù)單位和個(gè)人能量的大小安排其工作，發(fā)揮不同能級(jí)的能量，保證結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性和管理的有效性，這就是能級(jí)原則。

　　(3)激勵(lì)原則。管理中的激勵(lì)就是利用某種外部誘因的刺激，調(diào)動(dòng)人的積極性和創(chuàng)造性。以科學(xué)的手段，激發(fā)人的內(nèi)在潛力，使其充分發(fā)揮積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，這就是激勵(lì)原則。人的工作動(dòng)力來(lái)源于內(nèi)在動(dòng)力、外部壓力和工作吸引力。

　　(4)行為原則。需要與動(dòng)機(jī)是人的行為的基礎(chǔ)，人類(lèi)的行為規(guī)律是需要決定動(dòng)機(jī)，動(dòng)機(jī)產(chǎn)生行為，行為指向目標(biāo)，目標(biāo)完成需要得到滿足，于是又產(chǎn)生新的需要、動(dòng)機(jī)、行為，以實(shí)現(xiàn)新的目標(biāo)。安全生產(chǎn)工作重點(diǎn)是防治人的不安全行為。

　　(三)預(yù)防原理

　　1.預(yù)防原理的含義

　　安全生產(chǎn)管理工作應(yīng)該做到預(yù)防為主，通過(guò)有效的管理和技術(shù)手段，減少和防止人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，從而使事故發(fā)生的概率降到最低，這就是預(yù)防原理。在可能發(fā)生人身傷害、設(shè)備或設(shè)施損壞以及環(huán)境破壞的場(chǎng)合，事先采取措施，防止事故發(fā)生。

　　2.運(yùn)用預(yù)防原理的原則

　　(1)偶然損失原則。事故后果以及后果的嚴(yán)重程度，都是隨機(jī)的、難以預(yù)測(cè)的。反復(fù)發(fā)生的同類(lèi)事故，并不一定產(chǎn)生完全相同的后果，這就是事故損失的偶然性。偶然損失原則告訴我們，無(wú)論事故損失的大小，都必須做好預(yù)防工作。

　　(2)因果關(guān)系原則。事故的發(fā)生是許多因素互為因果連續(xù)發(fā)生的最終結(jié)果，只要誘發(fā)事故的因素存在，發(fā)生事故是必然的，只是時(shí)間或遲或早而已，這就是因果關(guān)系原則。(3)3E原則。造成人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)的原因可歸結(jié)為4個(gè)方面：技術(shù)原因、教育原因、身體和態(tài)度原因以及管理原因。針對(duì)這4方面的原因，可以采取3種防止對(duì)策，即工程技術(shù)(Engineering)對(duì)策、教育(Education)對(duì)策和法制(Enforce―ment) 對(duì)策，即所謂3E原則。

　　(4)本質(zhì)安全化原則。本質(zhì)安全化原則是指從一開(kāi)始和從本質(zhì)上實(shí)現(xiàn)安全化，從根本上消除事故發(fā)生的可能性，從而達(dá)到預(yù)防事故發(fā)生的目的。本質(zhì)安全化原則不僅可以應(yīng)用于設(shè)備、設(shè)施，還可以應(yīng)用于建設(shè)項(xiàng)目。

　　(四)強(qiáng)制原理

　　1.強(qiáng)制原理的含義

　　采取強(qiáng)制管理的手段控制人的意愿和行為，使個(gè)人的活動(dòng)、行為等受到安全生產(chǎn)管理要求的約束，從而實(shí)現(xiàn)有效的安全生產(chǎn)管理，這就是強(qiáng)制原理。所謂強(qiáng)制就是絕對(duì)服從，不必經(jīng)被管理者同意便可采取控制行動(dòng)。

　　2.運(yùn)用強(qiáng)制原理的原則

　　(1)安全第一原則。安全第一就是要求在進(jìn)行生產(chǎn)和其他工作時(shí)把安全工作放在一切工作的首要位置。當(dāng)生產(chǎn)和其他工作與安全發(fā)生矛盾時(shí)，要以安全為主，生產(chǎn)和其他工作要服從于安全，這就是安全第一原則。

　　(2)監(jiān)督原則。監(jiān)督原則是指在安全工作中，為了使安全生產(chǎn)法律法規(guī)得到落實(shí)，必須明確安全生產(chǎn)監(jiān)督職責(zé)，對(duì)企業(yè)生產(chǎn)中的守法和執(zhí)法情況進(jìn)行監(jiān)督。

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　　三、事故致因理論

　　事故發(fā)生有其自身的發(fā)展規(guī)律和特點(diǎn)，只有掌握了事故發(fā)生的規(guī)律，才能保證安全生產(chǎn)系統(tǒng)處于有效狀態(tài)。前人站在不同的角度，對(duì)事故進(jìn)行研究，給出了很多事故致因理論，下面簡(jiǎn)要介紹幾種。

　　(一)事故頻發(fā)傾向理論

　　1919年，英國(guó)的格林伍德(M.Greenwood)和伍茲(H.H.Woods)把許多傷亡事故發(fā)生次數(shù)按照如下三種分布進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)：

　　1.泊松分布。當(dāng)發(fā)生事故的概率不存在個(gè)體差異時(shí)，即不存在事故頻發(fā)傾向者時(shí)，一定時(shí)間內(nèi)事故發(fā)生次數(shù)服從泊松分布。這種情況下，事故的發(fā)生原因是由于工廠里的生產(chǎn)條件、機(jī)械設(shè)備以及一些其他偶然因素引起的。

　　2.偏倚分布(B1ased Distribution)。一些工人由于存在精神或心理方面的毛病，如果在生產(chǎn)操作過(guò)程中發(fā)生過(guò)一次事故，則會(huì)造成膽怯或神經(jīng)過(guò)敏，當(dāng)再繼續(xù)操作時(shí)，就有重復(fù)發(fā)生第二次、第三次事故的傾向，符合這種統(tǒng)計(jì)分布的主要是少數(shù)有精神或心理缺陷的工人。

　　3.非均等分布(Distribution of UnequalLiability)。當(dāng)工廠中存在許多特別容易發(fā)生事故的人時(shí)，發(fā)生不同次數(shù)事故的人數(shù)服從非均等分布，即每個(gè)人發(fā)生事故的概率不相同。這種情況下，事故的發(fā)生主要是由于人的因素引起的。進(jìn)而的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，工廠中存在事故頻發(fā)傾向者。

　　在此研究基礎(chǔ)上，1939年，法默(Farmer)和查姆勃(Chamber)等人提出了事故頻發(fā)傾向(Accident Proneness)理論。事故頻發(fā)傾向(Accident Proneness)是指?jìng)€(gè)別容易發(fā)生事故的穩(wěn)定的個(gè)人的內(nèi)在傾向。事故頻發(fā)傾向者的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因，即少數(shù)具有事故頻發(fā)傾向的工人是事故頻發(fā)傾向者，他們的存在是工業(yè)事故發(fā)生的原因。如果企業(yè)中減少了事故頻發(fā)傾向者，就可以減少工業(yè)事故。

　　因此，人員選擇就成了預(yù)防事故的重要措施，通過(guò)嚴(yán)格的生理、心理檢驗(yàn)，從眾多的求職人員中選擇身體、智力、性格特征及動(dòng)作特征等方面優(yōu)秀的人才就業(yè)，而把企業(yè)中的所謂事故頻發(fā)傾向者解雇。

　　頻發(fā)傾向理論是早期的事故致因理論，顯然不符合現(xiàn)代事故致因理論的理念。

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　　(二)事故因果連鎖理論

　　1.海因里希事故因果連鎖理論

　　1931年，美國(guó)的海因里希(w.H.Heinrich)在《工業(yè)事故預(yù)防》(Industrial Acci―dent Prevention)一書(shū)中，闡述了根據(jù)當(dāng)時(shí)的工業(yè)安全實(shí)踐總結(jié)出來(lái)的工業(yè)安全理論，事故因果連鎖理論是其中重要組成部分。

　　海因里希第一次提出了事故因果連鎖理論，闡述導(dǎo)致傷亡事故各種原因因素間及與傷害間的關(guān)系，認(rèn)為傷亡事故的發(fā)生不是一個(gè)孤立的事件，盡管傷害可能在某瞬間突然發(fā)生，卻是一系列原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果。

　　(1)傷害事故連鎖構(gòu)成

　　海因里希把工業(yè)傷害事故的發(fā)生發(fā)展過(guò)程描述為具有一定因果關(guān)系的事件的連鎖：

　　1)人員傷亡的發(fā)生是事故的結(jié)果。

　　2)事故的發(fā)生原因是人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)。

　　3)人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是由于人的缺點(diǎn)造成的。

　　4)人的缺點(diǎn)是由于不良環(huán)境誘發(fā)或者是由先天的遺傳因素造成的。

　　(2)事故連鎖過(guò)程影響因素

　　海因里希將事故因果連鎖過(guò)程概括為以下五個(gè)因素：

　　1)遺傳及社會(huì)環(huán)境。遺傳因素及社會(huì)環(huán)境是造成人的性格上缺點(diǎn)的原因。遺傳因素可能造成魯莽、固執(zhí)等不良性格;社會(huì)環(huán)境可能妨礙教育，助長(zhǎng)性格的缺點(diǎn)發(fā)展。

　　2)人的缺點(diǎn)。人的缺點(diǎn)是使人產(chǎn)生不安全行為或造成機(jī)械、物質(zhì)不安全狀態(tài)的原因，它包括魯莽、固執(zhí)、過(guò)激、神經(jīng)質(zhì)、輕率等性格上的先天缺點(diǎn)，以及缺乏安全生產(chǎn)知識(shí)和技術(shù)等后天的缺點(diǎn)。

　　3)人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)。所謂人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是指那些曾經(jīng)引起過(guò)事故，可能再次引起事故的人的行為或機(jī)械、物質(zhì)的狀態(tài)，它們是造成事故的直接原因。

　　4)事故。事故是由于物體、物質(zhì)、人或放射線的作用或反作用，使人員受到傷害或可能受到傷害的，出乎意料之外的、失去控制的事件。

　　5)傷害。由于事故直接產(chǎn)生的人身傷害。

　　海因里希用多米諾骨牌來(lái)形象地描述這種事故因果連鎖關(guān)系。在多米諾骨牌系列中，一顆骨牌被碰倒了，則將發(fā)生連鎖反應(yīng)，其余的幾顆骨牌相繼被碰倒。如果移去中間的一顆骨牌，則連鎖被破壞，事故過(guò)程被中止。他認(rèn)為，企業(yè)安全工作的中心就是防止人的不安全行為，消除機(jī)械的或物質(zhì)的不安全狀態(tài)，中斷事故連鎖的進(jìn)程而避免事故的發(fā)生。參見(jiàn)圖1―3。

　　海因里希的工業(yè)安全理論主要闡述了工業(yè)事故發(fā)生的因果連鎖論與他關(guān)于在生產(chǎn)安全問(wèn)題中人與物的關(guān)系、事故發(fā)生頻率與傷害嚴(yán)重度之間的關(guān)系、不安全行為的原因等工業(yè)安全中最基本的問(wèn)題一起，曾被稱(chēng)做“工業(yè)安全公理”(Axiom'sof Industrial Safety)，受到世界上許多國(guó)家安全工作學(xué)者的贊同。

　　但是，海因里希事故因果連鎖理論也和事故頻發(fā)傾向理論一樣，把大多數(shù)工業(yè)事故的責(zé)任都?xì)w因于人的不安全行為，表現(xiàn)出時(shí)代的局限性。

　　海因里希曾經(jīng)調(diào)查了美國(guó)的75000起工業(yè)傷害事故，發(fā)現(xiàn)98%的事故是可以預(yù)防的，只有2%的事故超出人的能力能夠達(dá)到的范圍，是不可預(yù)防的。在可預(yù)防的工業(yè)事故中，以人的不安全行為為主要原因的事故占88%，以物的不安全狀態(tài)為主要原因的事故占10%。海因里希認(rèn)為事故的主要原因是由于人的不安全行為或者物的不安全狀態(tài)造成的，但是二者為孤立原因，沒(méi)有一起事故是由于人的不安全行為及物的不安全狀態(tài)共同引起的。因此，研究結(jié)論是：幾乎所有的工業(yè)傷害事故都是由于人的不安全行為造成的。后來(lái)，這種觀點(diǎn)受到了許多研究人員的批判。

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　　2.現(xiàn)代因果連鎖理論的提出

　　與早期的事故頻發(fā)傾向、海因里希因果連鎖等理論強(qiáng)調(diào)人的性格、遺傳特征等不同，“二戰(zhàn)”后，人們逐漸認(rèn)識(shí)到管理因素作為背后原因在事故致因中的重要作用。人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是工業(yè)事故的直接原因，必須加以追究。但是，它們只不過(guò)是其背后的深層原因的征兆和管理缺陷的反映。只有找出深層的、背后的原因，改進(jìn)企業(yè)管理，才能有效地防止事故。

　　博德(Frank Bird)在海因里希事故因果連鎖理論的基礎(chǔ)上，提出了現(xiàn)代事故因果連鎖理論，如圖1-4所示：

　　圖1―4

　　現(xiàn)代事故因果連鎖理論博德的因果連鎖理論主要觀點(diǎn)包括以下五個(gè)方面。

　　(1)控制不足――管理

　　事故因果連鎖中一個(gè)最重要的因素是安全管理。安全管理人員應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到，他們的工作要以得到廣泛承認(rèn)的企業(yè)管理原則為基礎(chǔ)，即安全管理者應(yīng)該懂得管理的基本理論和原則?？刂剖枪芾頇C(jī)能(計(jì)劃、組織、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)及控制)中的一種機(jī)能。安全管理中的控制是指損失控制，包括對(duì)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)的控制。它是安全管理工作的核心。

　　大多數(shù)工廠企業(yè)中，由于各種原因，完全依靠工程技術(shù)上的改進(jìn)來(lái)預(yù)防事故既不經(jīng)濟(jì)，也不現(xiàn)實(shí)。只有通過(guò)提高安全管理工作水平，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的努力，才能防止事故的發(fā)生。管理者必須認(rèn)識(shí)到只要生產(chǎn)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)高度安全化，就有發(fā)生事故及傷害的可能性，

　　因而他們的安全活動(dòng)中必須包含有針對(duì)事故因果連鎖中所有因素的控制對(duì)策。

　　在安全管理中，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者的安全方針、政策及決策占有十分重要的位置。它包括生產(chǎn)及安全的目標(biāo)，職員的配備，資料的利用，責(zé)任及職權(quán)范圍的劃分，職工的選擇、訓(xùn)練、安排、指導(dǎo)及監(jiān)督，信息傳遞，設(shè)備器材及裝置的采購(gòu)、維修及設(shè)計(jì)，正常及異常時(shí)的操作規(guī)程，設(shè)備的維修保養(yǎng)等。

　　管理系統(tǒng)是隨著生產(chǎn)的發(fā)展而不斷發(fā)展完善的，十全十美的管理系統(tǒng)并不存在。由于管理上的缺欠，使得能夠?qū)е率鹿实幕驹虺霈F(xiàn)。

　　(2)基本原因――起源論

　　為了從根本上預(yù)防事故，必須查明事故的基本原因，并針對(duì)查明的基本原因采取對(duì)策。

　　基本原因包括個(gè)人原因及與工作有關(guān)的原因。個(gè)人原因包括缺乏知識(shí)或技能、動(dòng)機(jī)不正確、身體上或精神上的問(wèn)題等。工作方面的原因包括操作規(guī)程不合適，設(shè)備、材料不合格，通常的磨損及異常的使用方法等，以及溫度、壓力、濕度、粉塵、有毒有害氣體、蒸汽、通風(fēng)、噪聲、照明、周?chē)臓顩r(容易滑倒的地面、障礙物、不可靠的支持物、有危險(xiǎn)的物體等)等環(huán)境因素。只有找出這些基本原因，才能有效地預(yù)防事故的發(fā)生。所謂起源論，強(qiáng)調(diào)找出問(wèn)題的基本的、背后的原因，而不僅停留在表面的現(xiàn)象上。只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)有效的控制。

　　(3)直接原因――征兆

　　不安全行為和不安全狀態(tài)是事故的直接原因，這點(diǎn)是最重要的，必須加以追究的原因。但是，直接原因不過(guò)是基本原因的征兆，是一種表面現(xiàn)象。在實(shí)際工作中，如果只抓住作為表面現(xiàn)象的直接原因而不追究其背后隱藏的深層原因，就永遠(yuǎn)不能從根本上杜絕事故的發(fā)生。另一方面，安全管理人員應(yīng)該能夠預(yù)測(cè)及發(fā)現(xiàn)這些作為管理缺欠的征兆的直接原因，采取恰當(dāng)?shù)母纳拼胧?同時(shí)，為了在經(jīng)濟(jì)上及實(shí)際可能的情況下采取長(zhǎng)期的控制對(duì)策，必須努力找出其基本原因。

　　(4)事故――接觸

　　從實(shí)用的目的出發(fā)，往往把事故定義為最終導(dǎo)致人員肉體損傷和死亡、財(cái)產(chǎn)損失的不希望的事件。但是，越來(lái)越多的學(xué)者從能量的觀點(diǎn)把事故看做是人的身體或構(gòu)筑物、設(shè)備與超過(guò)其閾值的能量的接觸，或人體與妨礙正常活動(dòng)的物質(zhì)的接觸。于是，防止事故就是防止接觸。為了防止接觸，可以通過(guò)改進(jìn)裝置、材料及設(shè)施，防止能量釋放，通過(guò)訓(xùn)練、提高工人識(shí)別危險(xiǎn)的能力，佩戴個(gè)人保護(hù)用品等來(lái)實(shí)現(xiàn)。

　　(5)受傷――損壞――損失

　　博德的模型中的傷害包括了工傷、職業(yè)病以及對(duì)人員精神方面、神經(jīng)方面或全身性的不利影響。人員傷害及財(cái)物損壞統(tǒng)稱(chēng)為損失。

　　在許多情況下，可以采取恰當(dāng)?shù)拇胧┦故鹿试斐傻膿p失最大限度地減少。如對(duì)受傷人員迅速搶救，對(duì)設(shè)備進(jìn)行搶修，以及平日對(duì)人員進(jìn)行應(yīng)急訓(xùn)練等。

　　此外，亞當(dāng)斯(Edward Adams)也提出了與博德因果連鎖理論類(lèi)似的理論，他把事故的直接原因、人的不安全行為及物的不安全狀態(tài)稱(chēng)作現(xiàn)場(chǎng)失誤。本來(lái)，不安全行為和不安全狀態(tài)是操作者在生產(chǎn)過(guò)程中的錯(cuò)誤行為及生產(chǎn)條件方面的問(wèn)題。采用現(xiàn)場(chǎng)失誤這一術(shù)語(yǔ)，其主要目的在于提醒人們注意不安全行為及不安全狀態(tài)的性質(zhì)。

　　該理論的核心在于對(duì)現(xiàn)場(chǎng)失誤的背后原因進(jìn)行了深入的研究。操作者的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安全狀態(tài)等現(xiàn)場(chǎng)失誤是由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者及安全工作人員的管理失誤造成的。管理人員在管理工作中的差錯(cuò)或疏忽、企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人決策錯(cuò)誤或沒(méi)有做出決策等失誤對(duì)企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理及安全工作具有決定性的影響。管理失誤反映企業(yè)管理系統(tǒng)中的問(wèn)題，它涉及到管理體制，即如何有組織地進(jìn)行管理工作，確定怎樣的管理目標(biāo)，如何計(jì)劃、實(shí)現(xiàn)確定的目標(biāo)等方面的問(wèn)題。管理體制反映作為決策中心的領(lǐng)導(dǎo)人的信念、目標(biāo)及規(guī)范，決定著各級(jí)管理人員安排工作的輕重緩急、工作基準(zhǔn)及指導(dǎo)方針等重大問(wèn)題。

　　現(xiàn)代因果連鎖理論把考察的范圍局限在企業(yè)內(nèi)部，用以指導(dǎo)企業(yè)的安全工作。實(shí)際上，工業(yè)傷害事故發(fā)生的原因是很復(fù)雜的，一個(gè)國(guó)家、地區(qū)的政治、經(jīng)濟(jì)、文化、科技發(fā)展水平等諸多社會(huì)因素，對(duì)傷害事故的發(fā)生和預(yù)防有著重要的影響。當(dāng)然，作為基礎(chǔ)的原因因素的解決，已經(jīng)超出了企業(yè)安全工作，甚至安全學(xué)科的研究范圍。但是，充分認(rèn)識(shí)這些原因因素，綜合利用可能的科學(xué)技術(shù)、管理手段，改善間接原因因素，達(dá)到預(yù)防傷害事故的目的，卻是非常重要的。

　　能量意外釋放理論揭示了事故發(fā)生的物理本質(zhì)，為人們?cè)O(shè)計(jì)及采取安全技術(shù)措施提供了理論依據(jù)。

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　　(三)能量意外釋放理論

　　1.能量意外釋放理論概述

　　(1)能量意外釋放理論的提出

　　近代工業(yè)起源于將燃料的化學(xué)能轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮埽⒁运疄榻橘|(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)檎羝?，將蒸汽的熱能再變?yōu)闄C(jī)械能輸送到生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)，這就是蒸汽機(jī)動(dòng)力系統(tǒng)的能量轉(zhuǎn)換過(guò)程。電氣時(shí)代是將水的勢(shì)能或蒸汽的動(dòng)能轉(zhuǎn)換為電能，在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)再將電能轉(zhuǎn)變?yōu)闄C(jī)械能進(jìn)行產(chǎn)品的制造加工或資源開(kāi)采。核電站是用核能即原子能轉(zhuǎn)變?yōu)殡娔堋斔偷缴a(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的能量，依生產(chǎn)的目的和手段不同，可以相互轉(zhuǎn)變?yōu)楦鞣N能量形式――勢(shì)能、動(dòng)能、熱能、化學(xué)能、電能、原子能、輻射能、聲能、生物能等，用以做功，構(gòu)成生產(chǎn)過(guò)程。

　　1961年吉布森(Gibson)提出了事故是一種不正常的或不希望的能量釋放，意外釋放的各種形式的能量是構(gòu)成傷害的直接原因。因此，應(yīng)該通過(guò)控制能量，或控制作為能量達(dá)及人體媒介的能量載體來(lái)預(yù)防傷害事故。

　　在吉布森的研究基礎(chǔ)上，1966年美國(guó)運(yùn)輸部安全局局長(zhǎng)哈登(Haddon)完善了能量意外釋放理論，認(rèn)為“人受傷害的原因只能是某種能量的轉(zhuǎn)移”。并提出了能量逆流于人體造成傷害的分類(lèi)方法，將傷害分為兩類(lèi)：第一類(lèi)傷害是由于施加了局部或全身性損傷閾值的能量引起的;第二類(lèi)傷害是由影響了局部或全身性能量交換引起的，主要指中毒窒息和凍傷。

　　哈登認(rèn)為，在一定條件下某種形式的能量能否產(chǎn)生傷害造成人員傷亡事故，取決于能量大小、接觸能量時(shí)間長(zhǎng)短和頻率以及力的集中程度。根據(jù)能量意外釋放論，可以利用各種屏蔽來(lái)防止意外的能量轉(zhuǎn)移，從而防止事故的發(fā)生。

　　(2)事故致因和表現(xiàn)1)事故致因

　　能量在生產(chǎn)過(guò)程中是不可缺少的，人類(lèi)利用能量做功以實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)目的。人類(lèi)為了利用能量做功，必須控制能量。在正常生產(chǎn)過(guò)程中，能量受到種種約束和限制，按照人們的意志流動(dòng)、轉(zhuǎn)換和做功。如果由于某種原因，能量失去了控制，超越了人們?cè)O(shè)置的約束或限制而意外地逸出或釋放，必然造成事故。

　　如果失去控制的、意外釋放的能量達(dá)及人體，并且能量的作用超過(guò)了人們的承受能力，人體必將受到傷害。根據(jù)能量意外釋放理論，傷害事故原因是：

　?、俳佑|了超過(guò)機(jī)體組織(或結(jié)構(gòu))抵抗力的某種形式的過(guò)量的能量。②有機(jī)體與周?chē)h(huán)境的正常能量交換受到了干擾(如窒息、淹溺等)。因而，各種形式的能量是構(gòu)成傷害的直接原因。同時(shí)，也常常通過(guò)控制能量，或控制

　　達(dá)及人體媒介的能量載體來(lái)預(yù)防傷害事故。2)能量轉(zhuǎn)移造成事故的表現(xiàn)

　　機(jī)械能、電能、熱能、化學(xué)能、電離及非電離輻射、聲能和生物能等形式的能量，都可能導(dǎo)致人員傷害。其中前四種形式的能量引起的傷害最為常見(jiàn)。

　　意外釋放的機(jī)械能是造成工業(yè)傷害事故的主要能量形式。處于高處的人員或物體具有較高的勢(shì)能，當(dāng)人員具有的勢(shì)能意外釋放時(shí)，發(fā)生墜落或跌落事故。當(dāng)物體具有的勢(shì)能意外釋放時(shí)，將發(fā)生物體打擊等事故。除了勢(shì)能外，動(dòng)能是另一種形式的機(jī)械能，各種運(yùn)輸車(chē)輛和各種機(jī)械設(shè)備的運(yùn)動(dòng)部分都具有較大的動(dòng)能，工作人員一旦與之接觸，將發(fā)生車(chē)輛傷害或機(jī)械傷害事故。

　　現(xiàn)代化工業(yè)生產(chǎn)中廣泛利用電能，當(dāng)人們意外地接近或接觸帶電體時(shí)，可能發(fā)生觸電事故而受到傷害。

　　工業(yè)生產(chǎn)中廣泛利用熱能，生產(chǎn)中利用的電能、機(jī)械能或化學(xué)能可以轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮?，可燃物燃燒時(shí)釋放出大量的熱能，人體在熱能的作用下，可能遭受燒灼或發(fā)生燙傷。

　　有毒有害的化學(xué)物質(zhì)使人員中毒，是化學(xué)能引起的典型傷害事故。

　　研究表明，人體對(duì)每一種形式能量的作用都有一定的抵抗能力，或者說(shuō)有一定的傷害閾值。當(dāng)人體與某種形式的能量接觸時(shí)，能否產(chǎn)生傷害及傷害的嚴(yán)重程度如何，主要取決于作用于人體的能量的大小。作用于人體的能量越大，造成嚴(yán)重傷害的可能性越大。例如，球形彈丸以4.9 N的沖擊力打擊人體時(shí)，只能輕微地擦傷皮膚;重物以68.6 N的沖擊力打擊人的頭部時(shí)，會(huì)造成頭骨骨折。此外，人體接觸能量的時(shí)間長(zhǎng)短和頻率、能量的集中程度以及身體接觸能量的部位等，也影響人員傷害程度。

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　　2.事故防范對(duì)策

　　從能量意外釋放理論出發(fā)，預(yù)防傷害事故就是防止能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放，防止人體與過(guò)量的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)接觸。

　　哈登認(rèn)為，預(yù)防能量轉(zhuǎn)移于人體的安全措施可用屏蔽防護(hù)系統(tǒng)。約束限制能量，防止人體與能量接觸的措施稱(chēng)為屏蔽，這是一種廣義的屏蔽。同時(shí)，他指出，屏蔽設(shè)置得越早，效果越好。按能量大小可建立單一屏蔽或多重的冗余屏蔽。

　　在工業(yè)生產(chǎn)中經(jīng)常采用的防止能量意外釋放的屏蔽措施主要有下列11種：

　　(1)用安全的能源代替不安全的能源。有時(shí)被利用的能源危險(xiǎn)性較高，這時(shí)可考慮用較安全的能源取代。例如，在容易發(fā)生觸電的作業(yè)場(chǎng)所，用壓縮空氣動(dòng)力代替電力，可以防止發(fā)生觸電事故，還有用水力采煤代替火藥爆破等。但是應(yīng)該看到，絕對(duì)安全的事物是沒(méi)有的，以壓縮空氣做動(dòng)力雖然避免了觸電事故，壓縮空氣管路破裂、脫落的軟管抽打等都帶來(lái)了新的危害。

　　(2)限制能量。即限制能量的大小和速度，規(guī)定安全極限量，在生產(chǎn)工藝中盡量采用低能量的工藝或設(shè)備，這樣，即使發(fā)生了意外的能量釋放，也不致發(fā)生嚴(yán)重傷害。例如，利用低電壓設(shè)備防止電擊，限制設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)速度以防止機(jī)械傷害，限制露天爆破裝藥量以防止個(gè)別飛石傷人等。

　　(3)防止能量蓄積。能量的大量蓄積會(huì)導(dǎo)致能量突然釋放，因此，要及時(shí)泄放多余能量，防止能量蓄積。例如，應(yīng)用低高度位能，控制爆炸性氣體濃度，通過(guò)接地消除靜電蓄積，利用避雷針?lè)烹姳Ｗo(hù)重要設(shè)施等。

　　(4)控制能量釋放。如建立水閘墻防止高勢(shì)能地下水突然涌出。

　　(5)延緩釋放能量。緩慢地釋放能量可以降低單位時(shí)間內(nèi)釋放的能量，減輕能量對(duì)人體的作用。例如，采用安全閥、逸出閥控制高壓氣體;采用全面崩落法管理煤巷頂板，控制地壓;用各種減振裝置吸收沖擊能量，防止人員受到傷害等。

　　(6)開(kāi)辟釋放能量的渠道。如安全接地可以防止觸電;在礦山探放水可以防止透水;抽放煤體內(nèi)瓦斯可以防止瓦斯蓄積爆炸等。

　　(7)設(shè)置屏蔽設(shè)施。屏蔽設(shè)施是一些防止人員與能量接觸的物理實(shí)體，即狹義的屏蔽。屏蔽設(shè)施可以被設(shè)置在能源上，例如安裝在機(jī)械轉(zhuǎn)動(dòng)部分外面的防護(hù)罩;也可以被設(shè)置在人員與能源之間，例如安全圍欄等。人員佩戴的個(gè)體防護(hù)用品，可被看做是設(shè)置在人員身上的屏蔽設(shè)施。

　　(8)在人、物與能源之間設(shè)置屏障，在時(shí)間或空間上把能量與人隔離。在生產(chǎn)過(guò)程中有兩種或兩種以上的能量相互作用引起事故的情況，例如，一臺(tái)吊車(chē)移動(dòng)的機(jī)械能作用于化工裝置，使化工裝置破裂而有毒物質(zhì)泄漏，引起人員中毒。針對(duì)兩種能量相互作用的情況，我們應(yīng)該考慮設(shè)置兩組屏蔽設(shè)施：一組設(shè)置于兩種能量之間，防止能量間的相互作用;一組設(shè)置于能量與人之間，防止能量達(dá)及人體，如防火門(mén)、防火密閉等。

　　(9)提高防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。如采用雙重絕緣工具防止高壓電能觸電事故;對(duì)瓦斯連續(xù)監(jiān)測(cè)和遙控遙測(cè)以及增強(qiáng)對(duì)傷害的抵抗能力，如用耐高溫、耐高寒、高強(qiáng)度材料制作的個(gè)體防護(hù)用具等。

　　(10)改變工藝流程。如改變不安全流程為安全流程，用無(wú)毒少毒物質(zhì)代替劇毒有害物質(zhì)等。

　　(11)修復(fù)或急救。治療、矯正以減輕傷害程度或恢復(fù)原有功能;搞好緊急救護(hù)，進(jìn)行自救教育;限制災(zāi)害范圍，防止事態(tài)擴(kuò)大等。

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　　(四)軌跡交叉理論

　　1.軌跡交叉理論的提出

　　隨著生產(chǎn)技術(shù)的提高以及事故致因理論的發(fā)展完善，人們對(duì)人和物兩種因素在事故致因中地位的認(rèn)識(shí)發(fā)生了很大變化。一方面是在生產(chǎn)技術(shù)進(jìn)步的同時(shí)，生產(chǎn)裝置、生產(chǎn)條件不安全的問(wèn)題越來(lái)越引起了人們的重視;另一方面是人們對(duì)人的因素研究的深入，能夠正確地區(qū)分人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。

　　約翰遜(W.G.Johnson)認(rèn)為，判斷到底是不安全行為還是不安全狀態(tài)，受研究者主觀因素的影響，取決于他認(rèn)識(shí)問(wèn)題的深刻程度，許多人由于缺乏有關(guān)失誤方面的知識(shí)，把由于人失誤造成的不安全狀態(tài)看做是不安全行為。一起傷亡事故的發(fā)生，除了人的不安全行為之外，一定存在著某種不安全狀態(tài)，并且不安全狀態(tài)對(duì)事故發(fā)生作用更大些。

　　斯奇巴(Skiba)提出，生產(chǎn)操作人員與機(jī)械設(shè)備兩種因素都對(duì)事故的發(fā)生有影響，并且機(jī)械設(shè)備的危險(xiǎn)狀態(tài)對(duì)事故的發(fā)生作用更大些，只有當(dāng)兩種因素同時(shí)出現(xiàn)，才能發(fā)生事故。

　　上述理論被稱(chēng)為軌跡交叉理論，該理論主要觀點(diǎn)是：在事故發(fā)展進(jìn)程中，人的因素運(yùn)動(dòng)軌跡與物的因素運(yùn)動(dòng)軌跡的交點(diǎn)就是事故發(fā)生的時(shí)間和空間，即人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)發(fā)生于同一時(shí)間、同一空間，或者說(shuō)人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)相通，則將在此時(shí)間、空間發(fā)生事故。

　　軌跡交叉理論作為一種事故致因理論，強(qiáng)調(diào)人的因素和物的因素在事故致因中占有同樣重要的地位。按照該理論，可以通過(guò)避免人與物兩種因素運(yùn)動(dòng)軌跡交叉，即避免人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)同時(shí)、同地出現(xiàn)，來(lái)預(yù)防事故的發(fā)生。

　　2.軌跡交叉理論作用原理

　　軌跡交叉理論將事故的發(fā)生發(fā)展過(guò)程描述為：基本原因_間接原因_直接原因一事故_+傷害。從事故發(fā)展運(yùn)動(dòng)的角度，這樣的過(guò)程被形容為事故致因因素導(dǎo)致事故的運(yùn)動(dòng)軌跡，具體包括人的因素運(yùn)動(dòng)軌跡和物的因素運(yùn)動(dòng)軌跡。

　　(1)人的因素運(yùn)動(dòng)軌跡

　　人的不安全行為基于生理、心理、環(huán)境、行為等方面而產(chǎn)生。1)生理、先天身心缺陷;

　　2)社會(huì)環(huán)境、企業(yè)管理上的缺陷;

　　3)后天的心理缺陷; 4)視、聽(tīng)、嗅、味、觸等感官能量分配上的差異;

　　5)行為失誤。

　　(2)物的因素運(yùn)動(dòng)軌跡

　　在物的因素運(yùn)動(dòng)軌跡中，在生產(chǎn)過(guò)程各階段都可能產(chǎn)生不安全狀態(tài)。

　?、僭O(shè)計(jì)上的缺陷，如用材不當(dāng)、強(qiáng)度計(jì)算錯(cuò)誤、結(jié)構(gòu)完整性差、采礦方法不適應(yīng)礦床圍巖性質(zhì)等;

　?、谥圃?、工藝流程上的缺陷;

　　③維修保養(yǎng)上的缺陷，降低了可靠性;④使用上的缺陷;

　　⑤作業(yè)場(chǎng)所環(huán)境上的缺陷。

　　在生產(chǎn)過(guò)程中，人的因素運(yùn)動(dòng)軌跡按→2)→3)→4)→5)的方向順序進(jìn)行，物的因素運(yùn)動(dòng)軌跡按①→②→③→④→⑤的方向進(jìn)行，人、物兩軌跡相交的時(shí)間與地點(diǎn)，就是發(fā)生傷亡事故的“時(shí)空”，也就導(dǎo)致了事故的發(fā)生。

　　值得注意的是，許多情況下人與物又互為因果。例如有時(shí)物的不安全狀態(tài)誘發(fā)了人的不安全行為，而人的不安全行為又促進(jìn)了物的不安全狀態(tài)的發(fā)展，或?qū)е滦碌牟话踩珷顟B(tài)出現(xiàn)。因而，實(shí)際的事故并非簡(jiǎn)單地按照上述的人、物兩條軌跡進(jìn)行，而是呈現(xiàn)非常復(fù)雜的因果關(guān)系。

　　若設(shè)法排除機(jī)械設(shè)備或處理危險(xiǎn)物質(zhì)過(guò)程中的隱患，或者消除人為失誤和不安全行為，使兩事件鏈連鎖中斷，則兩系列運(yùn)動(dòng)軌跡不能相交，危險(xiǎn)就不會(huì)出現(xiàn)，就可避免事故發(fā)生。

　　對(duì)人的因素而言，強(qiáng)調(diào)工種考核，加強(qiáng)安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，進(jìn)行科學(xué)的安全管理，從生理、心理和操作管理上控制人的不安全行為的產(chǎn)生，就等于砍斷了事故產(chǎn)生的人的因素軌跡。但是，對(duì)自由度很大且身心性格氣質(zhì)差異較大的人是難以控制的，偶然失誤很難避免。在多數(shù)情況下，由于企業(yè)管理不善，使工人缺乏教育和訓(xùn)練或者機(jī)械設(shè)備缺乏維護(hù)、檢修以及安全裝置不完備，導(dǎo)致了人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)。

　　軌跡交叉理論突出強(qiáng)調(diào)的是砍斷物的事件鏈，提倡采用可靠性高、結(jié)構(gòu)完整性強(qiáng)的系統(tǒng)和設(shè)備，大力推廣保險(xiǎn)系統(tǒng)、防護(hù)系統(tǒng)和信號(hào)系統(tǒng)及高度自動(dòng)化和遙控裝置。這樣，即使人為失誤，構(gòu)成l)→5)系列，也會(huì)因安全閉鎖等可靠性高的安全系統(tǒng)的作用，控制?、賍⑤系列的發(fā)展，可完全避免傷亡事故的發(fā)生。

　　一些領(lǐng)導(dǎo)和管理人員總是錯(cuò)誤地把一切傷亡事故歸咎于操作人員“違章作業(yè)”。實(shí)際上，人的不安全行為也是由于教育培訓(xùn)不足等管理欠缺造成的。管理的重點(diǎn)應(yīng)放在控制物的不安全狀態(tài)上，即消除“起因物”，這樣就不會(huì)出現(xiàn)“施害物”，“砍斷”物的因素運(yùn)動(dòng)軌跡，使人與物的軌跡不相交叉，事故即可避免。這可用圖1-6加以說(shuō)明。

　　實(shí)踐證明，消除生產(chǎn)作業(yè)中物的不安全狀態(tài)，可以大幅度地減少傷亡事故的發(fā)生。例如，美國(guó)鐵路列車(chē)安裝自動(dòng)連接器之前，每年都有數(shù)百名鐵路工人死于車(chē)輛連接作業(yè)事故中，鐵路部門(mén)的負(fù)責(zé)人把事故的責(zé)任歸咎于工人的錯(cuò)誤或不注意。后來(lái)，鐵路部門(mén)根據(jù)政府法令的要求，把所有鐵路車(chē)輛都裝上了自動(dòng)連接器，車(chē)輛連接作業(yè)中的死亡事故也因此大大地減少。

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　　(五)系統(tǒng)安全理論

　　1.系統(tǒng)安全理論的提出

　　20世紀(jì)50年代以來(lái)，科學(xué)技術(shù)進(jìn)步的一個(gè)顯著特征是設(shè)備、工藝及產(chǎn)品越來(lái)越復(fù)雜。戰(zhàn)略武器研制、宇宙開(kāi)發(fā)及核電站建設(shè)等使得作為現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)標(biāo)志的大規(guī)模復(fù)雜系統(tǒng)相

　　圖1-6　人與物兩系列形成事故的系統(tǒng)

　　繼問(wèn)世，這些復(fù)雜的系統(tǒng)往往由數(shù)以千萬(wàn)計(jì)的元素組成，元素之間以非常復(fù)雜的關(guān)系相連接，在被研究制造或使用過(guò)程中往往涉及到高能量，系統(tǒng)中微小差錯(cuò)就會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性的事故，大規(guī)模復(fù)雜系統(tǒng)安全性問(wèn)題受到了人們的關(guān)注。

　　人們?cè)谘兄啤㈤_(kāi)發(fā)、使用及維護(hù)這些大規(guī)模復(fù)雜系統(tǒng)的過(guò)程中，逐漸萌發(fā)了系統(tǒng)安全的基本思想。于是，在20世紀(jì)50～60年代美國(guó)研制洲際導(dǎo)彈的過(guò)程中，系統(tǒng)安全理論應(yīng)運(yùn)而生。導(dǎo)彈的推進(jìn)劑是由氣體加壓到420 kg/cm2、溫度低達(dá)-l96℃的低溫液體，這種推進(jìn)劑的化學(xué)性質(zhì)非?；钴S且有劇毒，其毒性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)第二次世界大戰(zhàn)中使用的毒氣的毒性，其爆炸性比烈性炸藥更強(qiáng)烈，并且比工業(yè)中使用的腐蝕性化學(xué)物質(zhì)更有腐蝕性。當(dāng)時(shí)負(fù)責(zé)該項(xiàng)目的美國(guó)空軍的官員們并沒(méi)有認(rèn)識(shí)到他們著手建造的導(dǎo)彈系統(tǒng)潛伏著巨大的危險(xiǎn)性。在洲際導(dǎo)彈試驗(yàn)開(kāi)始的頭一年半里就發(fā)生了四次爆炸，造成了慘重的損失。在此以前，美國(guó)空軍曾發(fā)生過(guò)大量的飛行事故，空軍官員們一般都把飛機(jī)失事歸咎于飛行員們的操作失誤。由于導(dǎo)彈上沒(méi)有飛行員，現(xiàn)在不能再把造成導(dǎo)彈爆炸的責(zé)任推到駕駛員身上，這些事故純粹是由于物的故障造成的，很明顯，爆炸的原因應(yīng)歸咎到導(dǎo)彈投入試驗(yàn)、發(fā)射構(gòu)思、設(shè)計(jì)、制造及維護(hù)等方面的問(wèn)題。于是，美國(guó)開(kāi)始了系統(tǒng)安全理論的研究。起初，沒(méi)有可以用來(lái)解決這些復(fù)雜系統(tǒng)安全性的方法。為此，人們做了許多工作，研究開(kāi)發(fā)防止系統(tǒng)事故的新概念和新方法，在保留工業(yè)安全原有的概念和方法中正確成分的前提下，并且吸收其他領(lǐng)域科學(xué)技術(shù)和管理方法的情況下，形成了系統(tǒng)安全理論。

　　所謂系統(tǒng)安全(System Safaty)，是指在系統(tǒng)壽命周期內(nèi)應(yīng)用系統(tǒng)安全管理及系統(tǒng)安全工程原理，識(shí)別危險(xiǎn)源并使其危險(xiǎn)性減至最小，從而使系統(tǒng)在規(guī)定的性能、時(shí)間和成本范圍內(nèi)達(dá)到最佳的安全程度。系統(tǒng)安全的基本原則是在一個(gè)新系統(tǒng)的構(gòu)思階段就必須考慮其安全性的問(wèn)題，制定并開(kāi)始執(zhí)行安全工作規(guī)劃――系統(tǒng)安全活動(dòng)，并且把系統(tǒng)安全活動(dòng)貫穿于系統(tǒng)壽命周期，直到系統(tǒng)報(bào)廢為止。

　　2.系統(tǒng)安全理論的主要觀點(diǎn)

　　系統(tǒng)安全理論包括很多區(qū)別于傳統(tǒng)安全理論的創(chuàng)新概念。

　　(1)在事故致因理論方面，改變了人們只注重操作人員的不安全行為而忽略硬件的故障在事故致因中作用的傳統(tǒng)觀念，開(kāi)始考慮如何通過(guò)改善物的系統(tǒng)的可靠性來(lái)提高復(fù)雜系統(tǒng)的安全性，從而避免事故。

　　(2)沒(méi)有任何一種事物是絕對(duì)安全的，任何事物中都潛伏著危險(xiǎn)因素。通常所說(shuō)的安全或危險(xiǎn)只不過(guò)是一種主觀的判斷。能夠造成事故的潛在危險(xiǎn)因素稱(chēng)作危險(xiǎn)源，來(lái)自某種危險(xiǎn)源的造成人員傷害或物質(zhì)損失的可能性叫做危險(xiǎn)。危險(xiǎn)源是一些可能出問(wèn)題的事物或環(huán)境因素，而危險(xiǎn)表征潛在的危險(xiǎn)源造成傷害或損失的機(jī)會(huì)，可以用概率來(lái)衡量。

　　(3)不可能根除一切危險(xiǎn)源和危險(xiǎn)，可以減少來(lái)自現(xiàn)有危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)性，應(yīng)減少總的危險(xiǎn)性而不是只消除幾種選定的危險(xiǎn)。

　　(4)由于人的認(rèn)識(shí)能力有限，有時(shí)不能完全認(rèn)識(shí)危險(xiǎn)源和危險(xiǎn)，即使認(rèn)識(shí)了現(xiàn)有的危險(xiǎn)源，隨著生產(chǎn)技術(shù)的發(fā)展，新技術(shù)、新工藝、新材料和新能源的出現(xiàn)，又會(huì)產(chǎn)生新的危險(xiǎn)源。由于受技術(shù)、資金、勞動(dòng)力等因素的限制，對(duì)于認(rèn)識(shí)了的危險(xiǎn)源也不可能完全根除。由于不能全部根除危險(xiǎn)源，只能把危險(xiǎn)降低到可接受的程度，即可接受的危險(xiǎn)。安全工作的目標(biāo)就是控制危險(xiǎn)源，努力把事故發(fā)生概率降到最低，萬(wàn)一發(fā)生事故，把傷害和損失控制在較輕的程度上。

　　3.系統(tǒng)安全中的人失誤

　　作為系統(tǒng)安全應(yīng)用對(duì)象的導(dǎo)彈系統(tǒng)、武器系統(tǒng)是一些由機(jī)械、電子零部件組成的硬件系統(tǒng)，當(dāng)把系統(tǒng)安全推廣到核電站等包括人在內(nèi)的系統(tǒng)時(shí)，就又遇到了人的因素問(wèn)題。人作為一種系統(tǒng)元素，發(fā)揮功能時(shí)會(huì)發(fā)生失誤(Error)。與以往工業(yè)安全的術(shù)語(yǔ)“人的不安全行為”不同，系統(tǒng)安全中采用術(shù)語(yǔ)“人失誤” (Human Error)。

　　里格比(Rigby)認(rèn)為，人失誤是人的行為的結(jié)果超出了系統(tǒng)的某種可接受的限度。換言之，人失誤是指人在生產(chǎn)操作過(guò)程中實(shí)際實(shí)現(xiàn)的功能與被要求的功能之間的偏差，其結(jié)果是可能以某種形式給系統(tǒng)帶來(lái)不良影響。

　　人失誤產(chǎn)生的原因包括兩方面：一是由于工作條件設(shè)計(jì)不當(dāng)，即可接受的限度不合理引起人失誤;二是由于人員的不恰當(dāng)行為造成人失誤。除了生產(chǎn)操作過(guò)程中的人失誤之外，還要考慮設(shè)計(jì)失誤、制造失誤、維修失誤以及運(yùn)輸保管失誤等，因而較以往工業(yè)安全中的“不安全行為”，人失誤對(duì)人的因素涉及的內(nèi)容更廣泛、更深入。

　　20世紀(jì)70年代末的美國(guó)三里島核電站事故曾引起一陣恐慌，特別是20世紀(jì)80年代印度的博帕爾農(nóng)藥廠的毒氣泄漏事故和前蘇聯(lián)的切爾諾貝利核電站事故等一些巨大的復(fù)雜系統(tǒng)的意外事故給人類(lèi)帶來(lái)了慘重的災(zāi)難。對(duì)這些事故的調(diào)查表明，人失誤，特別是管理失誤是造成事故的罪魁禍?zhǔn)?。因而，?dāng)今世界范圍內(nèi)系統(tǒng)安全理論研究的一個(gè)重大課題，就是關(guān)于人失誤的研究。

　　4.系統(tǒng)安全理論的推廣應(yīng)用

　　由美國(guó)空軍開(kāi)發(fā)研究的系統(tǒng)安全理論在空軍應(yīng)用之后，又推廣到美國(guó)陸軍和海軍。

　　1969年美國(guó)陸軍頒發(fā)了MIL―STD一882標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)規(guī)定了武器系統(tǒng)研究、開(kāi)發(fā)、生產(chǎn)制造及使用維護(hù)的系統(tǒng)安全標(biāo)準(zhǔn)。此后，系統(tǒng)安全進(jìn)入航天、航空及核電站等領(lǐng)域。拉氏姆遜(J.Rasmussen)等人在沒(méi)有核電站事故先例的情況下，應(yīng)用概率危險(xiǎn)評(píng)價(jià)(Prob― abilisticRisk Assessment)技術(shù)對(duì)核電站作了定量的安全性評(píng)價(jià)。1975年美國(guó)原子能委員會(huì)發(fā)表了WASH一1400報(bào)告，轟動(dòng)世界。

　　系統(tǒng)安全理論主要用于新開(kāi)發(fā)的系統(tǒng)，對(duì)于即將建設(shè)的系統(tǒng)進(jìn)行危害分析(HazardAnalysis)、概率危險(xiǎn)評(píng)價(jià)等一系列的系統(tǒng)安全工作。對(duì)于已經(jīng)建成并正在運(yùn)行的生產(chǎn)系統(tǒng)，管理方面的疏忽和失誤是事故的主要原因。約翰遜(w.C.Johnson)等人很早就注意了這個(gè)問(wèn)題，并創(chuàng)建了管理疏忽和危險(xiǎn)樹(shù)理論MORT(ManagementOversight and RiskTree)。

　　約翰遜把美國(guó)工業(yè)安全中許多行之有效的管理方法，如事故判定技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)及職業(yè)安全分析(Job Safety Analysis)以及人的因素分析等納入管理疏忽與危險(xiǎn)樹(shù)理論中，同時(shí)又提出了許多新的安全概念。

　　約翰遜發(fā)展了吉布森等人提倡的能量意外釋放論，把變化的觀點(diǎn)引進(jìn)到安全管理中，認(rèn)為任何事物都在變化之中，管理者應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)已經(jīng)發(fā)生的變化并采取相應(yīng)的措施以適應(yīng)這些變化。如果不能及時(shí)地適應(yīng)這些變化，則將發(fā)生管理失誤。企業(yè)中各階層的人員都有可能因不能適應(yīng)變化而失誤。因而，事故是不希望的能量意外釋放，其結(jié)果造成人員的傷亡及財(cái)產(chǎn)的損失。事故的發(fā)生是由于計(jì)劃錯(cuò)誤、操作失誤，沒(méi)有適應(yīng)生產(chǎn)過(guò)程中人或物的因素的變化而導(dǎo)致不安全行為或不安全狀態(tài)，使得對(duì)能量的屏蔽或控制不足。因此，人們要注意追蹤能量流動(dòng)，注意能量間的相互作用，建立能量屏蔽及控制能量。

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