2017年二級心理咨詢師案例題:抑郁性神經(jīng)癥

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　　求助者主訴：馬上又要考試了，不想讀書，又怕父母失望;不想看書，也沒什么精神，干什么都沒有興趣，覺得自己沒用。早上醒來時最難受，晚上好一點?？傆X得壓力很大，晚上睡不著，早晨很早就醒了，吃東西也沒什么胃口。(環(huán)球網(wǎng)校提供2017年二級心理咨詢師案例題:抑郁性神經(jīng)癥)

　　求助者自述：從小隨父母生活，因其父母深感文化水平低，在社會上做事十分艱難，故對她管教很嚴(yán)，對其學(xué)習(xí)成績的要求甚高。因經(jīng)濟(jì)條件較好，物質(zhì)生活十分優(yōu)越。求助者從小表現(xiàn)溫順乖巧，比較膽小，已經(jīng)習(xí)慣按照父母指定的軌道來生活，很少自己拿主意。小學(xué)四年級時，有一次數(shù)學(xué)考試不足90分，被父母責(zé)罵并撕毀了試卷。

　　進(jìn)入初中以后，求助者開始了寄宿。剛開始生活極不適應(yīng)，時常哭泣，但不敢向父母提起，害怕受到責(zé)備，后在老師和同學(xué)的幫助下慢慢好轉(zhuǎn)。父母每逢周末來看望她，總是提著大包、小包的零食，但是除了學(xué)習(xí)，很少提及其他方面的問題，并且時常打電話給各位課任老師，問其學(xué)習(xí)方面的情況。

　　初一學(xué)習(xí)成績還不錯，初二第一學(xué)期的期中考試前一天晚上因受涼而感冒，第二天拖著乏力的身軀來到考場，在考場上腦子很亂，原來很熟練的知識也想不起來，當(dāng)時心慌意亂，渾身是汗，勉強(qiáng)交了卷，結(jié)果可想而知。事后父母知道她生病，也沒怎么說她，但從此以后，只要聽老師說明天要考試，她就覺得心慌、焦急，到了晚上很難入睡，情況越來越差，成績不斷下降，也因此不愿與同學(xué)交往，怕別人看不起自己。

　　初中畢業(yè)后勉強(qiáng)進(jìn)入當(dāng)?shù)匾凰攸c高中(成績比錄取分?jǐn)?shù)線差不多低20分，父母出了好幾萬塊的贊助費)，由于這一點，覺得很自卑，不愿與同學(xué)交往，沒有什么朋友。她更覺得對不起父母，暗暗下決心調(diào)整自己，刻苦學(xué)習(xí)，堅持了一段時間，但由于重點學(xué)校高手云集，加之基礎(chǔ)不扎實，她的成績一直上不去，對學(xué)習(xí)失去了興趣，對其他的事也提不起精神，情緒低落。焦慮、恐懼的心情日益加重，經(jīng)常思考"考不好怎么辦?"之類的問題。近來情況越來越嚴(yán)重，離期中考試還有一個月，她就非常緊張，晚上要到12點以后才能勉強(qiáng)入睡，早晨3、4點鐘就醒了，覺得很痛苦。(環(huán)球網(wǎng)校提供2017年二級心理咨詢師案例題:抑郁性神經(jīng)癥)

　　咨詢師觀察和了解到的情況：

　　咨詢師觀察：內(nèi)向，憂郁，無精打采，交談過程中時?？奁?，手在不停地絞動。

　　父母主訴：在老師的建議下陪同女兒前來咨詢，孩子的脾氣越來越古怪，在學(xué)校不愿與老師、同學(xué)交流，回到家中，跟我們也沒有什么話說，總是把自己關(guān)在房里。學(xué)習(xí)沒有興趣，成績不斷下降，不能問她學(xué)習(xí)的情況，一問就哭。

　　心理測驗結(jié)果：

　　1.EPQ測驗結(jié)果：結(jié)果有效;E: 40分;P：57分;N: 65分。

　　2.SAS測驗結(jié)果：總分60

　　3.SDS測驗結(jié)果：總分75

　　4.SCL - 90:焦慮：2.8、抑郁：3.5、敵對：1.8、恐怖：2.2、偏執(zhí)：1.6、軀體化：2.2、人際敏感：

　　2.1、精神病性：1.4

　　經(jīng)心理咨詢師的幫助，求助者已擺脫了情緒低落，能夠以健康向上的人生態(tài)度應(yīng)對生活中的問題。

　　請依據(jù)以上案例，回答以下問題：

　　1.該求助者的主要癥狀是什么?(10分)

　　答：該求助者的主要癥狀包括：情緒低落、焦慮、恐懼、晚上要到12點以后才能勉強(qiáng)入睡，早晨3、4點鐘就醒了。吃東西沒有胃口。興趣減退，自我評價低。晝重夜輕。

　　2.對該求助者的診斷及診斷依據(jù)是什么?(20分)

　　答：(1)對該求助者的診斷是心理異常、神經(jīng)癥、抑郁性神經(jīng)癥。

　　(2)診斷依據(jù)如下：

　?、俑鶕?jù)病與非病三原則，該求助者的主客觀世界是統(tǒng)一的，求助者的知情意是一致的，求助者的個性是相對穩(wěn)定的。求助者對自己的心理問題有自知力，有主動求醫(yī)的行為，無邏輯思維混亂，無感知覺異常，無幻覺，妄想等精神病的癥狀，因此，排除精神病的可能。

　?、谇笾叩陌Y狀持續(xù)時間較長，內(nèi)容已經(jīng)泛化，精神痛苦無法自行擺脫，社會功能受損較嚴(yán)重，根據(jù)許又新教授的神經(jīng)癥評分標(biāo)準(zhǔn)，該求助者在嚴(yán)重程度、精神痛苦程度以及社會功能受損程度的得分應(yīng)為7分。求助者的心理沖突與現(xiàn)實的處境無關(guān)，沒有明顯的道德性質(zhì)，因此，屬于心理沖突的變形。因此，求助者屬于神經(jīng)癥。

　?、矍笾咧饕Y狀表現(xiàn)為：情緒低落、興趣減退、焦慮、自我評價低、失眠早醒、晝重夜輕。符合抑郁性神經(jīng)癥的診斷。

　?、芮笾叩腟AS結(jié)果顯示：求助者有中度焦慮，SDS結(jié)果顯示：求助者有重度的抑郁。SCL - 90結(jié)果顯示：求助者的主要癥狀是抑郁，同時伴有焦慮、恐怖、軀體化、人際關(guān)系敏感等癥狀。心理測驗結(jié)果支持求助者屬于抑郁性神經(jīng)癥的診斷。

　　3.對該求助者需做哪些鑒別診斷?(15分)

　　答：對該求助者需做的鑒別診斷包括：與精神病相鑒別、與雙相情感障礙相鑒別、與焦慮性神經(jīng)癥相鑒別。

　　(1)與精神病相鑒別：求助者對自己的問題有良好的自知力，有主動求醫(yī)行為，無邏輯思維的混亂，無感知覺異常，無幻覺、妄想等精神障礙的癥狀，因此，可以排除精神病。

　　(2)與雙相情感障礙相鑒別：雙相情感障礙即躁郁癥，其特點是躁狂狀態(tài)與抑郁狀態(tài)交替出現(xiàn)。雙相情感障礙的抑郁發(fā)作期間，其癥狀與抑郁性神經(jīng)癥相同。本案例求助者的癥狀持續(xù)時間較長，沒有明顯的躁狂發(fā)作，因此，可以排除雙相情感障礙。(環(huán)球網(wǎng)校提供2017年二級心理咨詢師案例題:抑郁性神經(jīng)癥)

　　(3)與焦慮性神經(jīng)癥相鑒別：焦慮性神經(jīng)癥是“以廣泛性焦慮或發(fā)作性恐怖狀態(tài)為主要臨床癥狀的神經(jīng)癥"，是一種內(nèi)心緊張不安，預(yù)感到似乎將要發(fā)生不利情況而難于應(yīng)付的不愉快情緒，常伴有頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難、出汗和運動性不安等。焦慮性神經(jīng)癥的焦慮為原發(fā)癥狀，本案例中，求助者雖出現(xiàn)了一定的焦慮癥狀，但是焦慮是抑郁的繼發(fā)癥狀，其主導(dǎo)癥狀為抑郁。因此，可以排除焦慮性神經(jīng)癥。

　　本案例中，求助者表現(xiàn)出的失眠早醒、晝重夜輕是抑郁癥的典型癥狀。

　　4.本案例還需了解求助者的哪些情況?(10分)

　　答：本案例還需了解的求助者的情況如下：

　　(1)該求助者的戀愛情況;

　　(2)該求助者以往解決問題的行為模式;(環(huán)球網(wǎng)校提供2017年二級心理咨詢師案例題:抑郁性神經(jīng)癥)

　　(3)該求助者的早年回憶，有無負(fù)性情緒記憶;

　　(4)該求助者對未來的希望;

　　(5)該求助者性欲的發(fā)展及性生活的相關(guān)情況;

　　(6)該求助者的生活狀況;

　　(7)該求助者的社會交往情況;

　　(8)該求助者的娛樂活動;

　　(9)該求助者個人內(nèi)心世界的重要特點;

　　(10)該求助者目前的身體狀況;

　　(11)該求助者有無重大疾病史;

　　(12)該求助者有無家族病史。

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　　5.在咨詢過程，影響資料可靠性的因素有哪些?(10分)

　　答：在咨詢過程中，影響資料可靠性的因素有以下幾個方面：

　　(1)過分隨意地交談

　　咨詢時的傾向性很可能給求助者形成暗示，造成求助者的自我評價和環(huán)境判斷的失真，這對所獲資料的可靠性有重大影響。

　　(2)收集資料者與進(jìn)行決策者的相互關(guān)系

　　同一個咨詢機(jī)構(gòu)中，收集資料者如果也是后來的決策者，那么，咨詢師的早期印象可能影響最終診斷和咨詢決策?？墒?，如果一個人收集資料，另一個人去做決策，又往往發(fā)生對資料的理解錯誤，所以，最好的辦法是把兩者結(jié)合起來。

　　(3)求助者的阻抗和自我保護(hù)傾向

　　資料的收集并不是一件容易的事，因為求助者都是有個性特點的人，要求他們提供自己的生活情境、生活歷史和坦率說明自己的感情，經(jīng)常會出現(xiàn)阻抗或言不由衷的情況。面對一位陌生人，在一個陌生的環(huán)境里坦白地暴露自己，那不是任何人都能做到的。咨詢時必須考慮求助者的這種處境，要根據(jù)情況，靈活地做出交談計劃，以決定在什么時候、什么地點了解求助者的生活狀況和內(nèi)心世界是適宜的，什么時候這樣做是有害的。如果忽略了這一點，資料收集工作十有八九要失敗。

　　(4)早期印象的影響

　　對初期印象和后來新資料之間的矛盾，假若處理不當(dāng)，會影響診斷與咨詢。在會見求助者時，最初印象的形成是相當(dāng)快速的，密爾在1960年曾做過這樣的研究，他讓臨床心理學(xué)家在每次會見和治療后，盡4陜地給求助者一個評定，以確定心理學(xué)家對求助者的印象。這一研究發(fā)現(xiàn)，第三次會見時便形成了很牢固的印象，第一次見面時的初始印象和第三次以后說出的印象相關(guān)甚高，非常接近;社會心理學(xué)的研究也表明，早期的印象，特別是不好的印象是很難改變的。這種早期印象的形成，受咨詢師主觀態(tài)度的影響很大，所以，如果更符合客觀實際的新資料與早期印象沖突時，咨詢師必須尊重資料，不可固守自己的印象。咨詢師應(yīng)隨時準(zhǔn)備依據(jù)事實資料修正和調(diào)整自己的看法。

　　6.咨詢方案應(yīng)包括哪些內(nèi)容?(10分)

　　答：咨詢方案應(yīng)由雙方在相互尊重、平等的氣氛中共同商定。一般來講，包括以下內(nèi)容：

　　(1)咨詢目標(biāo)：應(yīng)該符合咨詢目標(biāo)有效性的七個要素。

　　(2)雙方各自的特定責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)：

　?、偾笾叩呢?zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

　　責(zé)任：向咨詢師提供與心理問題有關(guān)的真實資料;積極主動地與咨詢師一起探索解決問題的方法;完成雙方商定的作業(yè)。

　　權(quán)利：有權(quán)利了解咨詢師的受訓(xùn)背景和執(zhí)業(yè)資格;有權(quán)利了解咨詢的具體方法、過程和原理;有權(quán)利選擇或更換合適的咨詢師;有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢;對咨詢方案的內(nèi)容有知情權(quán)、協(xié)商權(quán)和選擇權(quán)。

　　義務(wù)：遵守咨詢機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定;遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內(nèi)容;尊重咨詢師，遵守預(yù)約時間，如有特殊情況提前告知咨詢師。

　?、谧稍儙煹呢?zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

　　責(zé)任：遵守職業(yè)道德，遵守國家有關(guān)的法律法規(guī);幫助求助者解決心理問題;嚴(yán)格遵守保密原則，并說明保密例外。

　　權(quán)利：有權(quán)利了解與求助者心理問題有關(guān)的個人資料;有權(quán)利選擇合適的求助者;本著對求助者負(fù)責(zé)的態(tài)度，有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢。

　　義務(wù)：向求助者介紹自己的受訓(xùn)背景，出示營業(yè)執(zhí)照和執(zhí)業(yè)資格等相關(guān)證件;遵守咨詢機(jī)構(gòu)的有關(guān)規(guī)定;遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內(nèi)容;尊重求助者，遵守預(yù)約時間，如有特殊情況提前告知求助者。

　　(3)咨詢的次數(shù)與時間安排：一般每周1~2次，每次50分鐘左右。具體次數(shù)與時間安排視求助者的具體情況而定。

　　(4)咨詢的具體方法、過程和原理。

　　(5)咨詢的效果及評價手段。

　　(6)咨詢的費用：嚴(yán)格按照國家規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　(7)其他問題及有關(guān)說明：有特殊情況，應(yīng)具體說明。

　　商定的心理咨詢方案不是不變的，它可以隨著咨詢的進(jìn)程而有所調(diào)整。

　　7.試述貝克提出的五種具體的認(rèn)知治療技術(shù)。(10分)

　　答：貝克提出的五種具體的認(rèn)知治療技術(shù)包括：

　　(1)識別自動性思維

　　由于這些思維已構(gòu)成求助者思維習(xí)慣的一部分，多數(shù)求助者不能意識到在不良情緒反應(yīng)以前會存在著這些思想。因此，在治療過程中，咨詢師首先要幫助求助者學(xué)會發(fā)掘和識別這些自動化的思維過程。更為具體的技術(shù)包括提問、指導(dǎo)求助者自我演示或模仿等。

　　(2)識別認(rèn)知性錯誤

　　認(rèn)知性錯誤即指求助者在概念和抽象性上常犯的錯誤。典型的認(rèn)知性錯誤有任意的推斷，過分概括化，"全或無"的思維等。這些錯誤相對于自動化思維更難于識別。因此，咨詢師應(yīng)聽取并記錄求助者訴說的自動性思想，以及不同的情境和問題，然后要求求助者歸納出一般規(guī)律，找出其共性。

　　(3)真實性驗證

　　真實性驗證即將求助者的自動性思維和錯誤觀念視為一種假設(shè)，然后鼓勵求助者在嚴(yán)格設(shè)計的行為模式或情境中對這一假設(shè)進(jìn)行驗證。通過這種方法，讓求助者認(rèn)識到他原有的觀念是不符合實際的，并能自覺加以改變。這是認(rèn)知治療的核心。

　　(4)去中心化

　　很多求助者總感到自己是別人注意的中心，自己的一言一行一舉一動都會受到他人的品評。為此，他常常感到自己是無力、脆弱的。如果某個求助者認(rèn)為自己的行為舉止稍有改變，就會引起周圍每個人的注意和非難，那么咨詢師可以讓他不像以前那樣去與人交往，即在行為舉止上稍有變化，然后要求他記錄別人不良反應(yīng)的次數(shù)，結(jié)果他發(fā)現(xiàn)很少有人注意他言行的變化。

　　(5)憂郁或焦慮水平的監(jiān)控

　　多數(shù)抑郁和焦慮求助者往往認(rèn)為他們的抑郁或焦慮情緒會一直不變地持續(xù)下去，而實際上，這些情緒常常有一個開始、高峰和消退的過程。如果求助者能夠?qū)@個過程有所認(rèn)識，那么他們就能比較容易地控制自身的情緒。所以，鼓勵求助者對自己的憂郁或焦慮情緒加以自我監(jiān)控，就可以使他們認(rèn)識到這些情緒的波動特點，從而增強(qiáng)治療信心。這也是認(rèn)知治療常用的方法。

　　8.影響咨詢效果評定的因素有哪些?(15分)

　　答：影響咨詢效果評定的因素主要有以下幾點：

　　(1)效果的標(biāo)準(zhǔn)問題

　　通常依靠求助者自己的報告或心理咨詢師的報告來確定咨詢效果，但兩者都不一定是可靠的。

　　①求助者方面的標(biāo)準(zhǔn)。與軀體疾病不同，有心理問題者(特別是心理異常者)的報告并不都是可信的。有許多原因可以使求助者聲稱自己有所好轉(zhuǎn)或已經(jīng)痊愈了。臨床心理學(xué)中的"您好一再見"效應(yīng)在心理咨詢中確實存在。

　?、谛睦碜稍兎矫娴臉?biāo)準(zhǔn)。來自咨詢師方面的標(biāo)準(zhǔn)，也有很多問題。療效標(biāo)準(zhǔn)取決于各咨詢學(xué)派的不同理論。精神分析學(xué)派將療效部分地定義為能夠在意識領(lǐng)域內(nèi)體驗到原先是潛意識的感受和思想，而行為主義學(xué)派則設(shè)法克服由特定境遇引起的癥狀，他們感興趣的不是潛意識與意識體驗的關(guān)系，而是患有廣場恐怖癥或社交恐怖癥的求助者能不能走出家門，與人交往，感受交往的快樂。

　　(2)安慰劑作用

　　曾有某些研究報告表明，65個精神科求助者在給予無任何作用的"藥物"之后，竟有一半人有顯著的好轉(zhuǎn)。研究者認(rèn)為，這一現(xiàn)象是求助者對治愈的期望產(chǎn)生的。這種安慰劑效應(yīng)在咨詢上也是存在的。有人曾對安慰劑作用做過分析，認(rèn)為例如經(jīng)典精神分析的效應(yīng)在于選擇求助者、消除對罪惡感的疑慮、已經(jīng)結(jié)束了咨詢等因素。即選擇過程使人們產(chǎn)生最大的咨詢反應(yīng);消除疑慮強(qiáng)調(diào)了求助者沒有白費時間，是水到渠成的成效;咨詢即將結(jié)束，咨詢能夠告終就是證明求助者已經(jīng)"治愈"了。

　　(3)相互作用的復(fù)雜性

　　在心理咨詢過程中雙方的交互作用是不停頓的，他們之間的關(guān)系對心理咨詢產(chǎn)生的后果也是連續(xù)的。求助者在接受心理咨詢的同時，也可能接受其他人的幫助，這就給評定咨詢效果帶來了另一個問題。咨詢進(jìn)程中的進(jìn)步，或許是受益于其他人的幫助，或是生活處境的改善，而這種改善，也可以是心理咨詢轉(zhuǎn)變了求助者的態(tài)度和行為的結(jié)果。于是，產(chǎn)生咨詢效果的原因確定起來就變得更復(fù)雜了。

　　(4)其他因素

　　在評定心理咨詢效果時，除了上面講到的困難外，還有其他值得注意的因素，如求助者預(yù)先經(jīng)過選擇的問題;診斷和咨詢不夠確切或錯誤的問題;用以說明咨詢效果的被試樣本問題;評定咨詢效果所用的方法以及前述自然緩解問題等。

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