2016年心理咨詢師二級案例題:抑郁性神經(jīng)癥
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【摘要】環(huán)球網(wǎng)校溫馨提示：心理咨詢師考試已進入備考階段，為了大家能更好的系統(tǒng)復習，心理咨詢師頻道為心理咨詢師學員整理了“2016年心理咨詢師二級案例題:抑郁性神經(jīng)癥”，主要講抑郁性神經(jīng)癥案例題練習。請仔細閱讀。
一般資料：求助者，女，18歲，高二學生，膚色白凈、體態(tài)正常，家中獨女，父母為私營企業(yè)主，父母均為初中文化，家庭基本和睦。(環(huán)球網(wǎng)校心理咨詢師頻道為您提供抑郁性神經(jīng)癥案例題練習)
求助者主訴：馬上又要考試了，不想讀書，又怕父母失望;不想看書，也沒什么精神，干什么都沒有興趣，覺得自己沒用。早上醒來時最難受，晚上好一點?？傆X得壓力很大，晚上睡不著，早晨很早就醒了，吃東西也沒什么胃口。
求助者自述：從小隨父母生活，因其父母深感文化水平低，在社會上做事十分艱難，故對她管教很嚴，對其學習成績的要求甚高。因經(jīng)濟條件較好，物質生活十分優(yōu)越。求助者從小表現(xiàn)溫順乖巧，比較膽小，已經(jīng)習慣按照父母指定的軌道來生活，很少自己拿主意。小學四年級時，有一次數(shù)學考試不足90分，被父母責罵并撕毀了試卷。
進入初中以后，求助者開始了寄宿。剛開始生活極不適應，時常哭泣，但不敢向父母提起，害怕受到責備，后在老師和同學的幫助下慢慢好轉。父母每逢周末來看望她，總是提著大包、小包的零食，但是除了學習，很少提及其他方面的問題，并且時常打電話給各位課任老師，問其學習方面的情況。
初一學習成績還不錯，初二第一學期的期中考試前一天晚上因受涼而感冒，第二天拖著乏力的身軀來到考場，在考場上腦子很亂，原來很熟練的知識也想不起來，當時心慌意亂，渾身是汗，勉強交了卷，結果可想而知。事后父母知道她生病，也沒怎么說她，但從此以后，只要聽老師說明天要考試，她就覺得心慌、焦急，到了晚上很難入睡，情況越來越差，成績不斷下降，也因此不愿與同學交往，怕別人看不起自己。
初中畢業(yè)后勉強進入當?shù)匾凰攸c高中(成績比錄取分數(shù)線差不多低20分，父母出了好幾萬塊的贊助費)，由于這一點，覺得很自卑，不愿與同學交往，沒有什么朋友。她更覺得對不起父母，暗暗下決心調整自己，刻苦學習，堅持了一段時間，但由于重點學校高手云集，加之基礎不扎實，她的成績一直上不去，對學習失去了興趣，對其他的事也提不起精神，情緒低落。焦慮、恐懼的心情日益加重，經(jīng)常思考“考不好怎么辦?”之類的問題。近來情況越來越嚴重，離期中考試還有一個月，她就非常緊張，晚上要到12點以后才能勉強入睡，早晨3、4點鐘就醒了，覺得很痛苦。
咨詢師觀察和了解到的情況：
咨詢師觀察：內向，憂郁，無精打采，交談過程中時?？奁?，手在不停地絞動。
父母主訴：在老師的建議下陪同女兒前來咨詢，孩子的脾氣越來越古怪，在學校不愿與老師、同學交流，回到家中，跟我們也沒有什么話說，總是把自己關在房里。學習沒有興趣，成績不斷下降，不能問她學習的情況，一問就哭。
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心理測驗結果：(環(huán)球網(wǎng)校心理咨詢師頻道為您提供抑郁性神經(jīng)癥案例題練習)
1.EPQ測驗結果：結果有效;E: 40分;P：57分;N: 65分。
2.SAS測驗結果：總分60
3.SDS測驗結果：總分75
4.SCL - 90:焦慮：2.8、抑郁：3.5、敵對：1.8、恐怖：2.2、偏執(zhí)：1.6、軀體化：2.2、人際敏感：
2.1、精神病性：1.4
經(jīng)心理咨詢師的幫助，求助者已擺脫了情緒低落，能夠以健康向上的人生態(tài)度應對生活中的問題。
請依據(jù)以上案例，回答以下問題：
1.該求助者的主要癥狀是什么?(10分)
答：該求助者的主要癥狀包括：情緒低落、焦慮、恐懼、晚上要到12點以后才能勉強入睡，早晨3、4點鐘就醒了。吃東西沒有胃口。興趣減退，自我評價低。晝重夜輕。
2.對該求助者的診斷及診斷依據(jù)是什么?(20分)
答：(1)對該求助者的診斷是心理異常、神經(jīng)癥、抑郁性神經(jīng)癥。
(2)診斷依據(jù)如下：
?、俑鶕?jù)病與非病三原則，該求助者的主客觀世界是統(tǒng)一的，求助者的知情意是一致的，求助者的個性是相對穩(wěn)定的。求助者對自己的心理問題有自知力，有主動求醫(yī)的行為，無邏輯思維混亂，無感知覺異常，無幻覺，妄想等精神病的癥狀，因此，排除精神病的可能。
②求助者的癥狀持續(xù)時間較長，內容已經(jīng)泛化，精神痛苦無法自行擺脫，社會功能受損較嚴重，根據(jù)許又新教授的神經(jīng)癥評分標準，該求助者在嚴重程度、精神痛苦程度以及社會功能受損程度的得分應為7分。求助者的心理沖突與現(xiàn)實的處境無關，沒有明顯的道德性質，因此，屬于心理沖突的變形。因此，求助者屬于神經(jīng)癥。
?、矍笾咧饕Y狀表現(xiàn)為：情緒低落、興趣減退、焦慮、自我評價低、失眠早醒、晝重夜輕。符合抑郁性神經(jīng)癥的診斷。
?、芮笾叩腟AS結果顯示：求助者有中度焦慮，SDS結果顯示：求助者有重度的抑郁。SCL - 90結果顯示：求助者的主要癥狀是抑郁，同時伴有焦慮、恐怖、軀體化、人際關系敏感等癥狀。心理測驗結果支持求助者屬于抑郁性神經(jīng)癥的診斷。
3.對該求助者需做哪些鑒別診斷?(15分)
答：對該求助者需做的鑒別診斷包括：與精神病相鑒別、與雙相情感障礙相鑒別、與焦慮性神經(jīng)癥相鑒別。
(1)與精神病相鑒別：求助者對自己的問題有良好的自知力，有主動求醫(yī)行為，無邏輯思維的混亂，無感知覺異常，無幻覺、妄想等精神障礙的癥狀，因此，可以排除精神病。
(2)與雙相情感障礙相鑒別：雙相情感障礙即躁郁癥，其特點是躁狂狀態(tài)與抑郁狀態(tài)交替出現(xiàn)。雙相情感障礙的抑郁發(fā)作期間，其癥狀與抑郁性神經(jīng)癥相同。本案例求助者的癥狀持續(xù)時間較長，沒有明顯的躁狂發(fā)作，因此，可以排除雙相情感障礙。
(3)與焦慮性神經(jīng)癥相鑒別：焦慮性神經(jīng)癥是“以廣泛性焦慮或發(fā)作性恐怖狀態(tài)為主要臨床癥狀的神經(jīng)癥”，是一種內心緊張不安，預感到似乎將要發(fā)生不利情況而難于應付的不愉快情緒，常伴有頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難、出汗和運動性不安等。焦慮性神經(jīng)癥的焦慮為原發(fā)癥狀，本案例中，求助者雖出現(xiàn)了一定的焦慮癥狀，但是焦慮是抑郁的繼發(fā)癥狀，其主導癥狀為抑郁。因此，可以排除焦慮性神經(jīng)癥。
本案例中，求助者表現(xiàn)出的失眠早醒、晝重夜輕是抑郁癥的典型癥狀。
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4.本案例還需了解求助者的哪些情況?(10分)(環(huán)球網(wǎng)校心理咨詢師頻道為您提供抑郁性神經(jīng)癥案例題練習)
答：本案例還需了解的求助者的情況如下：
(1)該求助者的戀愛情況;
(2)該求助者以往解決問題的行為模式;‘
(3)該求助者的早年回憶，有無負性情緒記憶;
(4)該求助者對未來的希望;
(5)該求助者性欲的發(fā)展及性生活的相關情況;
(6)該求助者的生活狀況;
(7)該求助者的社會交往情況;
(8)該求助者的娛樂活動;
(9)該求助者個人內心世界的重要特點;
(10)該求助者目前的身體狀況;
(11)該求助者有無重大疾病史;
(12)該求助者有無家族病史。
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5.在咨詢過程，影響資料可靠性的因素有哪些?(10分)(環(huán)球網(wǎng)校心理咨詢師頻道為您提供抑郁性神經(jīng)癥案例題練習)
答：在咨詢過程中，影響資料可靠性的因素有以下幾個方面：
(1)過分隨意地交談
咨詢時的傾向性很可能給求助者形成暗示，造成求助者的自我評價和環(huán)境判斷的失真，這對所獲資料的可靠性有重大影響。
(2)收集資料者與進行決策者的相互關系
同一個咨詢機構中，收集資料者如果也是后來的決策者，那么，咨詢師的早期印象可能影響最終診斷和咨詢決策。可是，如果一個人收集資料，另一個人去做決策，又往往發(fā)生對資料的理解錯誤，所以，最好的辦法是把兩者結合起來。
(3)求助者的阻抗和自我保護傾向
資料的收集并不是一件容易的事，因為求助者都是有個性特點的人，要求他們提供自己的生活情境、生活歷史和坦率說明自己的感情，經(jīng)常會出現(xiàn)阻抗或言不由衷的情況。面對一位陌生人，在一個陌生的環(huán)境里坦白地暴露自己，那不是任何人都能做到的。咨詢時必須考慮求助者的這種處境，要根據(jù)情況，靈活地做出交談計劃，以決定在什么時候、什么地點了解求助者的生活狀況和內心世界是適宜的，什么時候這樣做是有害的。如果忽略了這一點，資料收集工作十有八九要失敗。
(4)早期印象的影響
對初期印象和后來新資料之間的矛盾，假若處理不當，會影響診斷與咨詢。在會見求助者時，最初印象的形成是相當快速的，密爾在1960年曾做過這樣的研究，他讓臨床心理學家在每次會見和治療后，盡4陜地給求助者一個評定，以確定心理學家對求助者的印象。這一研究發(fā)現(xiàn)，第三次會見時便形成了很牢固的印象，第一次見面時的初始印象和第三次以后說出的印象相關甚高，非常接近;社會心理學的研究也表明，早期的印象，特別是不好的印象是很難改變的。這種早期印象的形成，受咨詢師主觀態(tài)度的影響很大，所以，如果更符合客觀實際的新資料與早期印象沖突時，咨詢師必須尊重資料，不可固守自己的印象。咨詢師應隨時準備依據(jù)事實資料修正和調整自己的看法。
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6.咨詢方案應包括哪些內容?(10分)(環(huán)球網(wǎng)校心理咨詢師頻道為您提供抑郁性神經(jīng)癥案例題練習)
答：咨詢方案應由雙方在相互尊重、平等的氣氛中共同商定。一般來講，包括以下內容：
(1)咨詢目標：應該符合咨詢目標有效性的七個要素。
(2)雙方各自的特定責任、權利與義務：
①求助者的責任、權利和義務。
責任：向咨詢師提供與心理問題有關的真實資料;積極主動地與咨詢師一起探索解決問題的方法;完成雙方商定的作業(yè)。
權利：有權利了解咨詢師的受訓背景和執(zhí)業(yè)資格;有權利了解咨詢的具體方法、過程和原理;有權利選擇或更換合適的咨詢師;有權利提出轉介或中止咨詢;對咨詢方案的內容有知情權、協(xié)商權和選擇權。
義務：遵守咨詢機構的相關規(guī)定;遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內容;尊重咨詢師，遵守預約時間，如有特殊情況提前告知咨詢師。
?、谧稍儙煹呢熑?、權利和義務。
責任：遵守職業(yè)道德，遵守國家有關的法律法規(guī);幫助求助者解決心理問題;嚴格遵守保密原則，并說明保密例外。
權利：有權利了解與求助者心理問題有關的個人資料;有權利選擇合適的求助者;本著對求助者負責的態(tài)度，有權利提出轉介或中止咨詢。
義務：向求助者介紹自己的受訓背景，出示營業(yè)執(zhí)照和執(zhí)業(yè)資格等相關證件;遵守咨詢機構的有關規(guī)定;遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內容;尊重求助者，遵守預約時間，如有特殊情況提前告知求助者。
(3)咨詢的次數(shù)與時間安排：一般每周1~2次，每次50分鐘左右。具體次數(shù)與時間安排視求助者的具體情況而定。
(4)咨詢的具體方法、過程和原理。
(5)咨詢的效果及評價手段。
(6)咨詢的費用：嚴格按照國家規(guī)定的收費標準執(zhí)行。
(7)其他問題及有關說明：有特殊情況，應具體說明。
商定的心理咨詢方案不是不變的，它可以隨著咨詢的進程而有所調整。
7.試述貝克提出的五種具體的認知治療技術。(10分)
答：貝克提出的五種具體的認知治療技術包括：
(1)識別自動性思維
由于這些思維已構成求助者思維習慣的一部分，多數(shù)求助者不能意識到在不良情緒反應以前會存在著這些思想。因此，在治療過程中，咨詢師首先要幫助求助者學會發(fā)掘和識別這些自動化的思維過程。更為具體的技術包括提問、指導求助者自我演示或模仿等。
(2)識別認知性錯誤
認知性錯誤即指求助者在概念和抽象性上常犯的錯誤。典型的認知性錯誤有任意的推斷，過分概括化，“全或無”的思維等。這些錯誤相對于自動化思維更難于識別。因此，咨詢師應聽取并記錄求助者訴說的自動性思想，以及不同的情境和問題，然后要求求助者歸納出一般規(guī)律，找出其共性。
(3)真實性驗證
真實性驗證即將求助者的自動性思維和錯誤觀念視為一種假設，然后鼓勵求助者在嚴格設計的行為模式或情境中對這一假設進行驗證。通過這種方法，讓求助者認識到他原有的觀念是不符合實際的，并能自覺加以改變。這是認知治療的核心。
(4)去中心化
很多求助者總感到自己是別人注意的中心，自己的一言一行一舉一動都會受到他人的品評。為此，他常常感到自己是無力、脆弱的。如果某個求助者認為自己的行為舉止稍有改變，就會引起周圍每個人的注意和非難，那么咨詢師可以讓他不像以前那樣去與人交往，即在行為舉止上稍有變化，然后要求他記錄別人不良反應的次數(shù)，結果他發(fā)現(xiàn)很少有人注意他言行的變化。
(5)憂郁或焦慮水平的監(jiān)控
多數(shù)抑郁和焦慮求助者往往認為他們的抑郁或焦慮情緒會一直不變地持續(xù)下去，而實際上，這些情緒常常有一個開始、高峰和消退的過程。如果求助者能夠對這個過程有所認識，那么他們就能比較容易地控制自身的情緒。所以，鼓勵求助者對自己的憂郁或焦慮情緒加以自我監(jiān)控，就可以使他們認識到這些情緒的波動特點，從而增強治療信心。這也是認知治療常用的方法。
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8.影響咨詢效果評定的因素有哪些?(15分)(環(huán)球網(wǎng)校心理咨詢師頻道為您提供抑郁性神經(jīng)癥案例題練習)
答：影響咨詢效果評定的因素主要有以下幾點：
(1)效果的標準問題
通常依靠求助者自己的報告或心理咨詢師的報告來確定咨詢效果，但兩者都不一定是可靠的。
?、偾笾叻矫娴臉藴?。與軀體疾病不同，有心理問題者(特別是心理異常者)的報告并不都是可信的。有許多原因可以使求助者聲稱自己有所好轉或已經(jīng)痊愈了。臨床心理學中的“您好一再見”效應在心理咨詢中確實存在。
?、谛睦碜稍兎矫娴臉藴?。來自咨詢師方面的標準，也有很多問題。療效標準取決于各咨詢學派的不同理論。精神分析學派將療效部分地定義為能夠在意識領域內體驗到原先是潛意識的感受和思想，而行為主義學派則設法克服由特定境遇引起的癥狀，他們感興趣的不是潛意識與意識體驗的關系，而是患有廣場恐怖癥或社交恐怖癥的求助者能不能走出家門，與人交往，感受交往的快樂。
(2)安慰劑作用
曾有某些研究報告表明，65個精神科求助者在給予無任何作用的“藥物”之后，竟有一半人有顯著的好轉。研究者認為，這一現(xiàn)象是求助者對治愈的期望產(chǎn)生的。這種安慰劑效應在咨詢上也是存在的。有人曾對安慰劑作用做過分析，認為例如經(jīng)典精神分析的效應在于選擇求助者、消除對罪惡感的疑慮、已經(jīng)結束了咨詢等因素。即選擇過程使人們產(chǎn)生最大的咨詢反應;消除疑慮強調了求助者沒有白費時間，是水到渠成的成效;咨詢即將結束，咨詢能夠告終就是證明求助者已經(jīng)“治愈”了。
(3)相互作用的復雜性
在心理咨詢過程中雙方的交互作用是不停頓的，他們之間的關系對心理咨詢產(chǎn)生的后果也是連續(xù)的。求助者在接受心理咨詢的同時，也可能接受其他人的幫助，這就給評定咨詢效果帶來了另一個問題。咨詢進程中的進步，或許是受益于其他人的幫助，或是生活處境的改善，而這種改善，也可以是心理咨詢轉變了求助者的態(tài)度和行為的結果。于是，產(chǎn)生咨詢效果的原因確定起來就變得更復雜了。
(4)其他因素
在評定心理咨詢效果時，除了上面講到的困難外，還有其他值得注意的因素，如求助者預先經(jīng)過選擇的問題;診斷和咨詢不夠確切或錯誤的問題;用以說明咨詢效果的被試樣本問題;評定咨詢效果所用的方法以及前述自然緩解問題等。
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