2019年中醫(yī)類別醫(yī)師實踐技能“中醫(yī)辨證論治”病例練習：水腫

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水腫

模擬題1：

李某，女，44歲。2008年9月12日初診。

患者因皮膚瘡瘍破潰而引發(fā)水腫，腫勢從顏面漸及全身，皮膚光亮， 尿少色赤，惡風發(fā)熱，舌質紅，苔薄黃，脈滑數。

答題要求

1.根據上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別(助理醫(yī)師不測試此項內容)：請與鼓脹相鑒別。

參考答案：

中醫(yī)辨病辨證依據(含病因病機分析)：以顏面漸及全身水腫為主癥，診斷為水腫。患者水腫因皮膚瘡瘍破潰而引發(fā)，腫勢從顏面漸及全身，皮膚光亮， 尿少色赤，惡風發(fā)熱，舌質紅，苔薄黃，脈滑數，辨證為濕毒浸淫證。其病因病機為：瘡毒內歸脾肺，三焦氣化不利，水濕內停。

中醫(yī)病癥鑒別：鼓脹的主癥是單腹脹大，腹壁青筋暴露 ，四肢多不腫，反見瘦削，后期或可伴見輕度肢體浮腫。 而水腫則頭面或下肢先腫，繼及全身，腹壁亦無青筋暴露。鼓脹是由于肝、脾、腎功能失調，導致氣滯、血瘀、水濕聚于腹中。水腫乃肺、脾、腎三臟氣化失調，而導致水液泛濫肌膚。

診 斷：中醫(yī)疾病診斷：水腫。中醫(yī)證候診斷：濕毒浸淫證。

中醫(yī)治法：宣肺解毒，利濕消腫。

方 劑：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減。

藥物組成、劑量及煎服法：

麻黃9g、杏仁12g、桑白皮12g、赤小豆30g、銀花12g、

野菊花12g、蒲公英12g、紫花地丁12g、紫背天葵12g

3劑，水煎服。每日1劑，早晚分服。

模擬題2：

秦××，男，49歲，工人，2002年6月21日初診。素喜生冷之食。反復肢體浮腫已8年，浮腫以腰以下為甚，乏力納呆，脘腹脹悶，大便溏薄，曾經中西醫(yī)治療，均未顯效。近1月來浮腫加劇，小便量少，遂來診。查見：T：36.5℃，R：18次/分，P：60次/分，BP：160/100 mmHg。顏面輕度浮腫，面色萎黃，腰骶部有深壓跡，雙下肢中度凹陷性浮腫。舌質淡，苔白膩，脈沉緩。實驗室檢查：尿常規(guī)示：蛋白+++，紅細胞+/Hp，顆粒管型+/Lp，透明管形+/Lp。24小時尿蛋白定量為3.1g。血肌酐90umol/l，血尿素氮5.8mmol/l，血漿白蛋白32g/l，球蛋白28g/l，總膽固醇5.6mmol/l，甘油三酯2.1mmol/l，血糖5.4mmol/l。

參考答案：

主述：反復肢體浮腫8年，加重1月

辨病辨證依據：平素飲食不節(jié)，多食生冷，傷及脾胃，脾氣虧虛，運化失司，水濕不運，泛于肌膚，而成水腫。中陽不振，氣不化水，以致下焦水邪泛濫，故身腫以腰以下為甚，按之難起，而成陰水。脾虛運化無力，故納呆，脘腹脹悶，大便溏薄;脾虛氣血不足，則乏力，面色萎黃;陽不化氣，水濕不行，所以小便短少;舌淡，苔白膩，脈沉緩，亦為脾陽虛衰，水濕內聚之證。

西醫(yī)診斷依據：

反復肢體浮腫8年，臨床表現為浮腫、尿少、高血壓、蛋白尿、血尿。起病緩慢，病情遷延，時輕時重。

體征：BP：160/100 mmHg。顏面輕度浮腫，腰骶部有深壓跡，雙下肢中度凹陷性浮腫。

實驗室檢查：尿常規(guī)示：蛋白+++，紅細胞+/Hp，顆粒管型+/Lp，透明管形+/Lp。24小時尿蛋白定量為3.1g。血肌酐90umol/l，血尿素氮5.8mmol/l，血漿白蛋白32g/l。

入院診斷：

中醫(yī)診斷：水腫脾陽虛衰

西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎 腎性高血壓

治則：溫運脾陽，以利水濕

方藥：實脾飲加減

厚樸5g白術10g木瓜10g木香5g草果10g附子6g干姜6g桂枝10g茯苓15g 大腹皮15g 澤瀉15g甘草5g

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