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2019年初級護(hù)師《兒科護(hù)理學(xué)》復(fù)習(xí)重點(diǎn):第三章

更新時間:2018-10-22 15:53:56 來源:環(huán)球網(wǎng)校 瀏覽141收藏14

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摘要 兒科護(hù)理學(xué)是一門研究小兒生長發(fā)育規(guī)律、兒童保健、疾病防治和護(hù)理,以促進(jìn)兒童身心健康的護(hù)理科學(xué)。2019年初級護(hù)師《兒科護(hù)理學(xué)》復(fù)習(xí)重點(diǎn)有哪些?環(huán)球網(wǎng)校護(hù)師頻道分章節(jié)為大家介紹。本文為2019年初級護(hù)師《兒科護(hù)理學(xué)》第三章新生兒和患病新生兒的護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。

第三章 新生兒和患病新生兒的護(hù)理

【大綱要求】

三、新生兒及患病新生兒的護(hù)理  1.概述  新生兒分類  熟練掌握  ① 
2.足月新生兒的特點(diǎn)及護(hù)理  (1)正常新生兒的特點(diǎn)
(2)新生兒的特殊生理狀態(tài)
(3)新生兒的護(hù)理 
熟練掌握
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熟練掌握 


③ 
3.早產(chǎn)兒的特點(diǎn)及護(hù)理  (1)早產(chǎn)兒的特點(diǎn)
(2)早產(chǎn)兒的護(hù)理 
熟練掌握
熟練掌握 

③ 
4.新生兒窒息  (1)病因及發(fā)病機(jī)制
(2)臨床表現(xiàn)
(3)治療要點(diǎn)
(4)護(hù)理措施 
熟練掌握
熟練掌握
掌握
熟練掌握 



③ 
5.新生兒缺血缺氧性腦病  (1)病因及發(fā)病機(jī)制
(2)臨床表現(xiàn)
(3)輔助檢查
(4)治療要點(diǎn)
(5)護(hù)理措施 
熟練掌握
熟練掌握
了解
掌握
熟練掌握 




③ 
6.新生兒顱內(nèi)出血  (1)病因及發(fā)病機(jī)制
(2)臨床表現(xiàn)
(3)輔助檢查
(4)治療要點(diǎn)
(5)護(hù)理措施 
熟練掌握
熟練掌握
了解
掌握
熟練掌握 




③ 
7.新生兒黃疸  (1)新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)
(2)新生兒黃疸分類
(3)臨床表現(xiàn)
(4)新生兒病理性黃疸的常見疾病
(5)輔助檢查
(6)治療要點(diǎn)
(7)護(hù)理措施 
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掌握
熟練掌握 







③ 
8.新生兒肺透明膜病  (1)病因及發(fā)病機(jī)制
(2)臨床表現(xiàn)
(3)輔助檢查
(4)治療要點(diǎn)
(5)護(hù)理措施 
熟練掌握
熟練掌握
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掌握
熟練掌握 




③ 
9.新生兒肺炎  (1)病因及發(fā)病機(jī)制
(2)臨床表現(xiàn)
(3)輔助檢查
(4)治療要點(diǎn)
(5)護(hù)理措施 
熟練掌握
熟練掌握
了解
掌握
熟練掌握 




③ 
10.新生兒敗血癥  (1)病因及發(fā)病機(jī)制
(2)臨床表現(xiàn)
(3)輔助檢查
(4)治療要點(diǎn)
(5)護(hù)理措施 
熟練掌握
熟練掌握
了解
掌握
熟練掌握 




③ 
11.新生兒寒冷損傷綜合征  (1)病因及發(fā)病機(jī)制
(2)臨床表現(xiàn)
(3)治療要點(diǎn)
(4)護(hù)理措施 
熟練掌握
熟練掌握
掌握
熟練掌握 



③ 
12.新生兒破傷風(fēng)  (1)病因及發(fā)病機(jī)制
(2)臨床表現(xiàn)
(3)治療要點(diǎn)
(4)護(hù)理措施 
熟練掌握
熟練掌握
掌握
熟練掌握 



③ 

2019年初級護(hù)師《兒科護(hù)理學(xué)》大綱要求

【復(fù)習(xí)重點(diǎn)】

第一節(jié) 概述

新生兒是指從出生后臍帶結(jié)扎至生后28日內(nèi)的嬰兒。

出生后7日內(nèi)的新生兒又稱早期新生兒。

新生兒既是胎兒的延續(xù),又是人類發(fā)育的基礎(chǔ)階段。圍生期是指產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的一個特定時期,我國圍生期是指從妊娠滿28周至出生后7日這一段時期。

新生兒的分類方法

(一)按胎齡分類

足月兒:指胎齡≥37周至<42周(259~293d)的新生兒。

早產(chǎn)兒:指28周≤胎齡<37周(<259d)的新生兒,又稱未成熟兒。

過期產(chǎn)兒:指胎齡≥42周(≥294d)的新生兒。

按出生:

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(二)根據(jù)出生體重分類

1.正常體重兒 出生體重在2500~4000g的新生兒。

2.低出生體重兒 指出生1小時內(nèi)體重不足2500g的新生兒,常見早產(chǎn)兒和小于胎齡兒,其中出生體重低于1500g者稱極低出生體重兒;出生體重低于1000g者稱超低出生體重兒。

3.巨大兒 出生體重大于4000g者,包括正常和有疾病者。

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(三)根據(jù)體重和胎齡關(guān)系分類

小于胎齡兒:出生體重<第10百分位

適于胎齡兒:第10百分位<出生體重<第90百分位

大于胎齡兒:出生體重>第90百分位

同孕齡出生平均體重百分位

胎齡(周)

第10百分位數(shù)(克)

第90百分位數(shù)(克)

28

972

1799

37

2413

3442

(四)高危兒

指已發(fā)生或有可能發(fā)生危重疾病而需要特殊監(jiān)護(hù)的新生兒。

1.母親有異常妊娠史的新生兒 母親患有糖尿病、孕期陰道流血、各種感染、妊高征、先兆子癇、子癇及母親為Rh陰性血型等;孕婦過去有死胎、死產(chǎn)史等。

2.異常分娩的新生兒 各種難產(chǎn)和手術(shù)產(chǎn)兒,分娩過程中使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物等。

3.出生時異常的新生兒 出生時Apgar評分小于7分、臍帶繞頸、各種先天畸形和疾病等。

4.孕婦有不良生活習(xí)慣史 吸煙、吸毒、酗酒等。

5.曾有新生兒期因疾病死亡史者。

6.正常新生兒以外的各種類型新生兒及有疾病的新生兒。

第二節(jié) 足月新生兒的特點(diǎn)及護(hù)理

正常足月新生兒是指胎齡滿37~42周出生,體重2500g~4000g,身長47cm以上,無任何畸形和疾病的活產(chǎn)新生兒。

1.新生兒外形特點(diǎn)

 

足月兒

早產(chǎn)兒

皮膚
頭發(fā)
耳殼
乳腺
指甲
跖紋
外生殖器

紅潤,皮下脂肪豐富,胎毛少。
分條清楚
軟骨發(fā)育好,有彈性。耳舟清楚
可觸及結(jié)節(jié)
過指端
遍及整個足底
大陰唇遮蓋小陰唇,睪丸下降

絳紅、水腫,皮下脂肪少,胎毛多
纖細(xì)、絨毛狀
缺乏軟骨,可折,耳舟不清楚,易貼顱骨
無結(jié)節(jié)
未達(dá)指端
僅足底前部有1-2條
大陰唇不能遮蓋小陰唇,睪丸未下降

2.體溫

體溫中樞發(fā)育不完善,調(diào)節(jié)能力差。皮下脂肪較薄,體表面積相對較大,散熱比成人快4倍;體溫易隨外界溫度而變化。新生兒產(chǎn)熱主要依靠棕色脂肪的代謝。

新生兒出生后30分鐘至1小時體溫下降。如環(huán)境溫度適中,體溫逐漸回升,并在36~37℃之間波動。

“適中溫度”又稱“中性溫度”,指一種適宜的環(huán)境溫度,在此溫度下機(jī)體耗氧量最少,代謝率最低,蒸發(fā)散熱量亦少,又能保證正常體溫。

新生兒適中溫度與體重及日齡有關(guān),正常足月新生兒穿衣、包裹棉被、室溫維持在24℃,便可達(dá)到中性溫度的要求。

3.呼吸系統(tǒng):

胎兒在子宮內(nèi)不需要肺的呼吸,但有微弱的呼吸運(yùn)動。出生時經(jīng)產(chǎn)道擠壓,1/3肺液由口鼻排出,其余由肺間質(zhì)毛細(xì)血管和淋巴管吸收,如吸收延遲,則出現(xiàn)濕肺。新生兒在第一次吸氣后,肺泡張開。呼吸淺快,40~45次/分。新生兒胸腔較小,肋間肌較弱,胸廓運(yùn)動較淺,主要靠膈肌運(yùn)動,呼吸呈腹式。

超過在60-70次/分稱呼吸急促

4.心血管系統(tǒng):

胎兒出生后血液循環(huán)發(fā)生巨大變化,臍帶結(jié)扎,肺血管阻力降低,卵圓孔和動脈導(dǎo)管出現(xiàn)功能性關(guān)閉。

新生兒心率波動范圍較大,平均心率為100-150次/分,血壓平均為70/50mmHg(9.3/6.7kPa)。

早產(chǎn)兒心率安靜時平均為120~140次/分,血壓較低。

5.消化系統(tǒng):

出生時因下食管括約肌壓力低,胃底發(fā)育差,呈水平位,幽門括約肌較發(fā)達(dá),故新生兒易有溢奶,早產(chǎn)兒更多見。

新生兒生后12小時排出胎便,呈黑綠色,2~3d排完,糞便轉(zhuǎn)為黃綠色。如24小時未排胎糞者應(yīng)檢查是否有消化道畸形。

6.血液系統(tǒng):

新生兒在胎兒期處于相對缺氧狀態(tài),出生時血液中的紅細(xì)胞和血紅蛋白量相對較高,血容量85~100ml/kg,與臍帶結(jié)扎時間有關(guān),臍帶結(jié)扎延遲可從胎盤中多獲得血容量。白細(xì)胞計(jì)數(shù)生后第1日可達(dá)(5~20)×109/L,分類中以中性粒細(xì)胞為主,4~6日中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞相近,以后以淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢。

7.泌尿系統(tǒng):足月兒一般在生后24小時內(nèi)開始排尿,少數(shù)在48小時內(nèi)排尿,一周內(nèi)每日排尿可達(dá)20次。

嬰兒出生時腎小球?yàn)V過率低,濃縮功能差,不能迅速有效地處理過多的水和溶質(zhì),易造成水腫或脫水癥狀。

8.神經(jīng)系統(tǒng)

新生兒腦重占體重10%~20%(成人僅2%)。約重300~400g。

脊髓末端約在L3~4腰椎下緣,故腰椎穿刺應(yīng)在L4~5腰椎間隙進(jìn)針。

足月兒出生時具備的原始反射有:覓食反射、吸吮反射、握持反射、擁抱反射,如患神經(jīng)系統(tǒng)疾病時這些反射可消失。

9.免疫系統(tǒng)

新生兒的特異性和非特異性免疫功能均不夠成熟。臍部為開放傷口,細(xì)菌易繁殖并進(jìn)入血液;

血清補(bǔ)體含量低,缺乏趨化因子,故白細(xì)胞吞噬作用差;IgG是唯一通過胎盤的免疫球蛋白,IgA、IgM不能通過胎盤,新生兒分泌型IgA缺乏,使新生兒尤其易患呼吸道及消化道疾病。

新生兒的特殊生理狀態(tài)

1.生理性體重下降

新生兒在生后數(shù)日內(nèi),因丟失水分較多,出現(xiàn)體重下降,但一般不超過10%,生后10日左右,恢復(fù)到出生時體重。

24小時排尿、排便

2.生理性黃疸

大部分新生兒在生后2~3日即出現(xiàn)黃疸,4~5日最重,2周內(nèi)消退,但患兒一般情況良好,食欲正常。

3.生理性乳腺腫大

女足月新生兒出生后3~5日,乳腺可觸到蠶豆到鴿蛋大小的腫塊,因胎內(nèi)母體的孕酮和催乳素經(jīng)胎盤至胎兒體內(nèi),出生后這些激素影響突然中斷所致,多于2~3周消退。

4.假月經(jīng)

部分女嬰在生后5~7日,可見陰道流出少量的血液,持續(xù)1周停止。是因母體雌激素在孕期進(jìn)入胎兒體內(nèi),出生后突然消失引起,一般不必處理。

5.口腔內(nèi)改變

新生兒上顎中線和齒齦切緣上常有黃白色小斑點(diǎn),民間稱“板牙”、“馬牙”,是上皮細(xì)胞堆積或黏液腺分泌物積留所致又稱“上皮珠”,生后數(shù)周到數(shù)月逐漸消失,不需處理。

新生兒面頰部的脂肪墊俗稱“螳螂嘴”,對吸乳有利,不應(yīng)挑、割,以免發(fā)生感染。

新生兒的護(hù)理

1.新生兒室條件

病室干凈、清潔、整齊,陽光充足、空氣流通,溫度22~24℃,濕度55%~65%。床與床之間的距離為1m。

2.保持呼吸道通暢

新生兒出生后應(yīng)迅速清除口、鼻分泌物,防止吸入性肺炎。不可隨意將物品放在新生兒口、鼻腔處或按壓胸部。

3.保持體溫穩(wěn)定

新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不健全,易受環(huán)境因素影響,因此,需要有足夠的保暖措施。每4小時測體溫一次,監(jiān)測體溫變化,使新生兒身體處于耗氧量最少,蒸發(fā)散熱量最少,新陳代謝最低的“適中環(huán)境”中。

4.預(yù)防感染

建立消毒隔離制度,完善清洗設(shè)施。避免交叉感染。

5.皮膚護(hù)理

每日檢查臍部,并用75%乙醇消毒,保持局部皮膚干燥,防止感染造成臍炎。

6.喂養(yǎng)

出生后30分鐘左右可抱至母親處給予吸吮,鼓勵母親按需哺乳。無法母親哺乳時,首先試喂5~10%葡萄糖液10ml,吸吮及吞咽功能良好者,可給配方奶,每3小時一次。

7.預(yù)防接種

出生后3日接種卡介苗;

出生1日、1個月、6個月時,各注射乙肝疫苗1次。

按需哺乳

第三節(jié) 早產(chǎn)兒的特點(diǎn)及護(hù)理

早產(chǎn)兒又稱未成熟兒,是指胎齡大于28周,但不滿37周的活產(chǎn)嬰兒。

一、早產(chǎn)兒的特點(diǎn)

1.外觀

足月兒

早產(chǎn)兒

皮膚
頭發(fā)
耳殼
乳腺
指甲
跖紋
外生殖器

紅潤,皮下脂肪豐富,胎毛少
分條清楚
軟骨發(fā)育好,有彈性。耳舟清楚
可觸及結(jié)節(jié)
過指端
遍及整個足底
大陰唇遮蓋小陰唇,睪丸下降

絳紅、水腫,皮下脂肪少,胎毛多
纖細(xì)、絨毛狀
缺乏軟骨,可折,耳舟不清楚,易貼顱骨
無結(jié)節(jié)
未達(dá)指端
僅足底前部有1-2條
大陰唇不能遮蓋小陰唇,睪丸未下降

2.體溫

早產(chǎn)兒體溫中樞調(diào)節(jié)功能差,體表面積相對較大,皮下脂肪薄,容易散熱,加之棕色脂肪少,無寒戰(zhàn)反應(yīng),產(chǎn)熱不足,保暖性能差,體溫易隨環(huán)境溫度變化而變化。

3.呼吸系統(tǒng)

早產(chǎn)兒呼吸中樞相對更不成熟,呼吸節(jié)律不規(guī)則,可發(fā)生呼吸暫停。

呼吸暫停是指呼吸停止超過15~20秒,或雖不到15秒,但心率減慢<100次/分,并出現(xiàn)發(fā)紺及肌張力減低。

早產(chǎn)兒的肺部發(fā)育不成熟,肺泡表面活性物質(zhì)少,易發(fā)生肺透明膜病。在子宮內(nèi)有窘迫史的早產(chǎn)兒更易發(fā)生吸入性肺炎。

新生兒胸腔較小,肋間肌較弱,胸廓運(yùn)動較淺,主要靠膈肌運(yùn)動,呼吸呈腹式。

4.循環(huán)系統(tǒng)

安靜時,心率較足月兒快,平均120~140次/分,血壓也較足月兒低。

5.消化系統(tǒng)

早產(chǎn)兒下食管括約肌壓力低,胃底發(fā)育差,呈水平位,而幽門括約肌較發(fā)達(dá),容易發(fā)生溢乳。

各種消化酶分泌不足,膽酸分泌較少,不能將脂肪乳化,對脂肪的消化吸收較差,故以母乳喂養(yǎng)為宜,缺氧或喂養(yǎng)不當(dāng)可引起壞死性小腸結(jié)腸炎。

早產(chǎn)兒肝臟發(fā)育不成熟,肝葡萄糖醛基轉(zhuǎn)移酶活性較低,生理性黃疸出現(xiàn)的程度較足月兒重,持續(xù)時間也長。

由于早產(chǎn)兒胎糞形成較少和腸道蠕動無力,胎糞排出延遲。

6.血液系統(tǒng)

早產(chǎn)兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)較低為(6~8)×109/L;大多數(shù)早產(chǎn)兒在第3周末出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多,持續(xù)2周左右。血小板數(shù)量較足月兒略低,維生素K儲存量少,致凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性較低。由于紅細(xì)胞生成素水平低下,先天儲鐵不足,血容量迅速增加,“生理性貧血”出現(xiàn)早,胎齡越小,貧血持續(xù)時間越長,程度越重。

7.泌尿系統(tǒng)

早產(chǎn)兒的腎小管對醛固酮反應(yīng)低下,腎臟排鈉增多,易發(fā)生低鈉血癥。其血中的碳酸氫鹽濃度極低,陰離子間隙較高,腎小管排酸能力有一定的限制,蛋白質(zhì)入量增多時,易發(fā)生代謝性酸中毒。由于腎臟對糖的回吸收能力較低,當(dāng)葡萄糖輸入過多時,常有尿糖出現(xiàn)。

低鈉血癥、代酸、尿糖

8.神經(jīng)系統(tǒng)

神經(jīng)系統(tǒng)的功能和胎齡有密切關(guān)系,胎齡越小,反射越差,早產(chǎn)兒易發(fā)生缺氧,而導(dǎo)致缺氧缺血性腦病發(fā)生。

早產(chǎn)兒腦室管膜下存在發(fā)達(dá)的胚胎生發(fā)層組織,因而易導(dǎo)致顱內(nèi)出血。

9.其他

早產(chǎn)兒吸吮能力較弱,食物耐受力差,出生1周內(nèi)熱量供給低于足月兒。

早產(chǎn)兒腎上腺皮質(zhì)激素及降鈣素分泌較高,終末器官對甲狀旁腺素反應(yīng)低下,易有低鈣血癥發(fā)生。

同時,早產(chǎn)兒體內(nèi)的特異性和非特異性免疫發(fā)育不夠完善,免疫球蛋白含量較低,特別是分泌型IgA缺乏,易患感染性疾病。

二、早產(chǎn)兒的護(hù)理

1.環(huán)境

早產(chǎn)兒應(yīng)與足月兒分室居住,室內(nèi)溫度應(yīng)保持在24~26℃,(注意新生兒室溫 22~24℃)

晨間護(hù)理時,提高到27~28℃,相對濕度55%~65%。

2.保暖

一般體重小于2000g者,應(yīng)盡早置于嬰兒培養(yǎng)箱保暖。體重大于2.0kg再放在嬰兒保暖箱外保暖,維持體溫在36.5~37℃。

每日測體溫6次,注意體溫的變化,如發(fā)現(xiàn)異常,及時通知醫(yī)生。

3.合理喂養(yǎng)

(1)開奶時間:

出生體重在1500g以上而無青紫的患兒,可出生后2~4小時喂10%葡萄糖水2ml/kg,無嘔吐者,可在6~8小時喂乳。

出生體重在1500g以下或伴有青紫者,可適當(dāng)延遲喂養(yǎng)時間。

足月兒出生后30分鐘左右-按需

(2)喂奶量:喂乳量應(yīng)根據(jù)消化道的消化及吸收能力而定,以不發(fā)生胃內(nèi)潴留及嘔吐為原則。

胎齡越小,出生體重越低,每次喂乳量越少,喂奶間隔越短,并且根據(jù)喂奶后有無腹脹、嘔吐、胃內(nèi)殘留(管飼喂養(yǎng))及體重增長情況調(diào)整(理想者每日增長10~15g)。

(3)喂養(yǎng)方式:由于早產(chǎn)兒各種消化酶分泌不足,消化、吸收能力較差,但生長發(fā)育所需營養(yǎng)物質(zhì)多,因此,最好用母乳喂養(yǎng),無法母乳喂養(yǎng)者以早產(chǎn)嬰配方奶為宜。

(4)喂養(yǎng)方法:有吸吮無力及吞咽功能不良者,可用滴管或鼻飼喂養(yǎng),必要時,靜脈補(bǔ)充高營養(yǎng)液。喂養(yǎng)后,患兒宜取右側(cè)臥位,并注意觀察有無青紫、溢乳和嘔吐的現(xiàn)象發(fā)生。

(5)評估:準(zhǔn)確記錄24小時出入量,每日晨起空腹測體重一次,并記錄,以便分析、調(diào)整營養(yǎng)的補(bǔ)充。

4.維持有效呼吸

早產(chǎn)兒呼吸中樞不健全,易發(fā)生缺氧和呼吸暫停。

有缺氧癥狀者給予氧氣吸入,吸入氧濃度及時間,應(yīng)根據(jù)缺氧程度及用氧方法而定,常用氧氣濃度30%~40%。

吸氧時間不宜過長,或在血?dú)獗O(jiān)測下用氧,防止發(fā)生氧中毒。

5.預(yù)防出血

新生兒和早產(chǎn)兒易缺乏維生素K依賴凝血因子,出生后應(yīng)補(bǔ)充維生素K,肌內(nèi)注射維生素K1,連用3日,預(yù)防出血癥。

6.預(yù)防感染

足月兒和早產(chǎn)兒免疫功能不健全,應(yīng)加強(qiáng)口腔、皮膚及臍部的護(hù)理,每日沐浴1~2次。臍部未脫落者,可采用分段沐浴,沐浴后,用2.5%碘酊和75%乙醇消毒局部皮膚,保持臍部皮膚清潔、干燥。每日口腔護(hù)理1~2次。

7.密切觀察病情

及早發(fā)現(xiàn)病情變化并及時報告醫(yī)生做好搶救準(zhǔn)備。

第四節(jié) 新生兒窒息

新生兒窒息

出生后無自主呼吸或呼吸抑制所導(dǎo)致的低氧、高碳酸血癥、代謝性酸中毒。

(一)病因及發(fā)病機(jī)制

凡是造成胎兒或新生兒血氧濃度降低的任何因素都可引起窒息。

1.孕母因素 ①母親全身疾?。禾悄虿?、心、腎疾病等;②產(chǎn)科疾?。喝焉锲诟哐獕杭膊?、前置胎盤等;③孕母吸毒、吸煙等;④母親年齡>35歲或<16歲,多胎妊娠等。

2.分娩因素 ①臍帶受壓、打結(jié)、繞頸;②手術(shù)產(chǎn)、高位產(chǎn)鉗、臀位抽出術(shù)等;③產(chǎn)程中藥物使用不當(dāng)(如麻醉、鎮(zhèn)痛劑、催產(chǎn)藥)等。

3.胎兒因素 ①早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒等;②畸形:呼吸道畸形、先天性心臟病等;③羊水或胎糞吸入致使呼吸道阻塞;④宮內(nèi)感染所致神經(jīng)系統(tǒng)受損等。

母體與胎兒間血液循環(huán)和氣體交換障礙,導(dǎo)致呼吸衰竭繼而引起循環(huán)、中樞神經(jīng)、消化系統(tǒng)和代謝方面改變。

【病因】

新生兒窒息是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡或傷殘的重要原因之一。

Apgar 評分

心跳 、呼吸、肌張力、彈足底反應(yīng)、皮膚顏色

窒息的本質(zhì)是缺氧

(二)臨床表現(xiàn)

胎兒宮內(nèi)窒息

胎兒缺氧早期有胎動增加,胎心率≥160次/分;晚期則胎動減少,甚至消失,胎心率<100次/分或停搏, 羊水胎糞污染呈黃綠或墨綠色。

新生兒窒息診斷和分度

Apgar首先提出而命名。生后1分鐘進(jìn)行評分,內(nèi)容包括皮膚顏色、心率、對刺激的反應(yīng)、肌張力和呼吸五項(xiàng)指標(biāo);每項(xiàng)0~2分,總共10分,

8~10分為正常,

4~7分為輕度窒息(一般處理),

0~3分為重度窒息(急救)。

Apgar評分法

體征

評分標(biāo)準(zhǔn)

評分

 

0分

1分

2分

1分鐘

5分鐘

皮膚顏色

青紫或蒼白

軀干紅,四肢紫

全身紅

 

 

心率(次/分)

<100

>100

 

 

彈足底或插鼻管反應(yīng)

無反應(yīng)

有些動作,如皺眉

哭,噴嚏

 

 

肌張力

松弛

四肢略屈曲

四肢活動

 

 

呼吸

無呼吸

淺表,哭聲弱

正常,哭聲響

 

 

1.呼吸系統(tǒng) 可出現(xiàn)羊水吸入性肺炎或胎糞吸入綜合征、肺透明膜病、呼吸暫停等。

2.循環(huán)系統(tǒng) 輕度窒息可發(fā)生心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌受損;嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克和心力衰竭。

3.泌尿系統(tǒng) 可發(fā)生急性腎衰竭,表現(xiàn)為少尿、蛋白尿、血中尿素氮、肌酐增高,腎靜脈栓塞可出現(xiàn)肉眼血尿。

4.消化系統(tǒng) 應(yīng)激性潰瘍、壞死性小腸結(jié)腸炎、黃疸加重等。

5.神經(jīng)系統(tǒng) 缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血。意識障礙、肌張力改變及原始反射消失、驚厥、腦水腫顱內(nèi)壓增高等一系列表現(xiàn)。

6.機(jī)體代謝方面 糖原消耗增加、無氧酵解加速,引起酸中毒、低血糖、低鈣血癥、低鈉血癥等一系列電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

(三)治療原則

1.早期預(yù)測

預(yù)防及治療孕母疾病,及時評估進(jìn)行Apgar評分,做好搶救準(zhǔn)備工作。

2.及時復(fù)蘇 采用國際公認(rèn)的ABCDE復(fù)蘇方案。

3.復(fù)蘇后處理 評估和檢測呼吸、心率、血壓、膚色、氧飽和度及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

復(fù)蘇方案 — “ ABCDE ” 方案

A (airway) 盡量吸凈呼吸道黏液

B (breathing) 建立呼吸

C (circulation) 維持正常循環(huán)

D (drugs) 藥物治療

E (evaluation ) 評價

A是根本,B是關(guān)鍵, E貫穿于整個復(fù)蘇過程中。

(四)護(hù)理措施

1.新生兒窒息復(fù)蘇步驟 積極配合醫(yī)生按A、B、C、D、E程序進(jìn)行復(fù)蘇。

(1)保持呼吸道通暢(A):患兒仰臥,肩部以布卷墊高2~3cm,使頸部稍向后伸仰,使氣道通暢迅速清除口、鼻、咽及氣道分泌物。

(2)建立呼吸,增加通氣(B):拍打或彈足底,也可摩擦患兒背部等觸覺刺激,促使呼吸出現(xiàn)。

如無自主呼吸、心率小于100次/分者,應(yīng)立即用復(fù)蘇器加壓給氧,面罩應(yīng)密閉口、鼻;通氣頻率為30~40次/分;壓力大小應(yīng)根據(jù)患兒體重而定,通氣有效可見胸廓起伏。

(3)維持正常循環(huán)

保證足夠的心每搏輸出量(C):胸外按壓心臟,一般采用雙拇指(環(huán)抱法)或中、示指法按壓,操作者雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下1/3,其他手指圍繞胸廓托在后背同時按壓。

或僅用中、示兩手指并攏按壓胸骨體下1/3處,頻率為120次/分,按壓深度為胸廓壓下約1~2cm。

按壓有效可摸到頸動脈和股動脈搏動。

按壓與通氣比為3:1。

(4)藥物治療(D):

建立有效的靜脈通路。保證藥物及時進(jìn)入體內(nèi);胸外按壓心臟不能恢復(fù)正常循環(huán)時,可給予靜脈、氣管內(nèi)注入1:1000腎上腺素;根據(jù)醫(yī)囑,及時正確輸入糾酸、擴(kuò)容劑等。

(5)評價:復(fù)蘇過程中,及時評價患兒情況并準(zhǔn)確記錄。

2.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)

患兒取側(cè)臥位、床旁備吸引器等物品。監(jiān)護(hù)的主要內(nèi)容為神志、肌張力、體溫、床溫、呼吸、心率、血氧飽和度、血壓、尿量和窒息所致各系統(tǒng)癥狀,注意喂養(yǎng),合理給氧,觀察用藥反應(yīng),認(rèn)真填寫護(hù)理記錄。

3.保暖

貫穿于整個治療護(hù)理過程中,可將患兒置于遠(yuǎn)紅外保暖床,病情穩(wěn)定后置暖箱中保暖或熱水袋保暖,維持患兒肛溫36.5~37℃。

4.安慰家長

耐心細(xì)致地解答病情,介紹有關(guān)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識,取得家長理解,減輕家長的恐懼心理,得到家長的最佳配合。

新生兒窒息必考點(diǎn)總結(jié):

①病因-缺氧

②癥狀-青紫 阿普加評分 及分度

③搶救措施

第五節(jié) 新生兒缺氧缺血性腦病

缺氧缺血性腦病(HIE)

是指各種圍生期因素引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷。足月兒多見。

【病因】

缺氧是發(fā)病的核心,其中圍生期窒息是最主要的病因。

(一)病因及發(fā)病機(jī)制

引起新生兒缺氧缺血性腦損害的病因很多,缺氧原因有圍生期窒息、反復(fù)呼吸暫停、嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病、右向左分流型先天性心臟病等。

缺血因素有心臟停搏或嚴(yán)重的心動過緩、重度心力衰竭或周圍循環(huán)衰竭等。

缺氧缺血性腦病引起腦損傷的部位與胎齡有關(guān)。

足月兒主要累及腦皮質(zhì)、矢狀竇旁區(qū),早產(chǎn)兒則易發(fā)生腦室周圍白質(zhì)軟化。

(二)臨床表現(xiàn)

根據(jù)意識、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、病程及預(yù)后等,臨床上分為輕(興奮)、中(抑制、遲鈍)、重度(重度抑制、昏迷)。

特點(diǎn)是興奮和抑制交替出現(xiàn)。癥狀常發(fā)生在生后24h內(nèi)。

驚厥最常見的表現(xiàn)。

同時有前囟隆起等腦水腫癥狀體征。

新生兒缺氧缺血性腦病臨床分度

項(xiàng)目

輕度

中度

重度

意識

興奮

嗜睡、遲鈍

昏迷

肌張力

正常

減低

松軟

擁抱反射

活躍

減弱

消失

吸吮反射

正常

減弱

消失

驚厥

常有

多見或頻繁發(fā)作

中樞性呼吸衰竭

無或輕度

嚴(yán)重

瞳孔改變

??s小

不對稱或擴(kuò)大,對光反射消失

前囟張力

正常

正?;蛏燥枬M

飽滿、緊張

病程及預(yù)后

癥狀于24小時后逐漸減輕,少有后遺癥

大多2周內(nèi)癥狀消失,不消失者如存活,可能有后遺癥

病死率高,多1周內(nèi)死亡,存活者多有后遺癥

1.輕度

機(jī)體主要表現(xiàn)為興奮、激惹,肢體及下頦可出現(xiàn)顫動,擁抱反射活躍,肌張力正常,呼吸平穩(wěn),一般不出現(xiàn)驚厥。癥狀于24小時后逐漸減輕。

輔助檢查,腦電圖正常,影像學(xué)診斷可無陽性表現(xiàn)。

2.中度

機(jī)體主要表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)遲鈍,肌張力降低,肢體自發(fā)動作減少,病情較重者可出現(xiàn)驚厥。前囟張力正?;蛏愿撸瑩肀?、吸吮反射減弱,瞳孔縮小,對光反應(yīng)遲鈍等。足月兒出現(xiàn)上肢肌張力減退較下肢重,而早產(chǎn)兒則表現(xiàn)為下肢肌張力減退比上肢重。

輔助檢查,腦電圖檢查可見癲癇樣波或電壓改變,影像診斷常發(fā)現(xiàn)異常。

3.重度

機(jī)體主要表現(xiàn)為意識不清,昏迷狀態(tài),肌張力低下,肢體自發(fā)動作消失,驚厥頻繁發(fā)作,反復(fù)呼吸暫停,前囟張力明顯增高,擁抱、吸吮反射消失,雙側(cè)瞳孔不等大、對光反射差,心率減慢等。

輔助檢查,腦電圖及影像診斷明顯異常。腦干誘發(fā)電位也異常。

此期死亡率高,存活者多數(shù)留有后遺癥。

(三)輔助檢查

B超 具有無創(chuàng)、價廉,對腦室及其周圍出血具有較高的特異性。 72小時內(nèi)使用B超(早期)。

CT掃描(首選) 有助于了解腦水腫范圍、基底核及丘腦損傷、腦梗死、顱內(nèi)出血類型,對預(yù)后的判斷有一定的參考價值,最適檢查時間為生后2~5天。

腦電圖 可客觀地反應(yīng)腦損害程度,判斷預(yù)后及有助于驚厥的診斷。 1周內(nèi)選用腦電圖。

MRI 對腦白質(zhì)和腦灰質(zhì)分辨率異常清晰,能發(fā)現(xiàn)B超和CT發(fā)現(xiàn)不到的地方。病后1-2天首選MRI。

如果要發(fā)現(xiàn)丘腦、基底節(jié)有無病灶首選MRI。 基底核及丘腦損傷。

如果了解腦水腫范圍、顱內(nèi)出血類型首選CT。

腦電圖 可客觀地反應(yīng)腦損害程度。

HIE病后1-2天首選MRI,72小時內(nèi)使用B超,

2-5天內(nèi)選用CT,1周內(nèi)選用腦電圖。

頭顱B超

腦水腫 → → → 腦水腫消失

腦實(shí)質(zhì)和基底節(jié)回聲基本恢復(fù)正常,側(cè)腦室顯示清晰→腦水腫消失

(四)治療

1.支持療法

(1)供氧、糾正酸中毒。

(2)糾正低血糖:維持血糖高值4.16-5.55mmol/L(75-100mg/dl)。

(3)糾正低血壓:輸注多巴胺5~15μg/(kg·min)或多巴酚丁胺從小劑量開始逐漸加量。

(4)補(bǔ)液:每天液量控制在60~80ml/kg。

給氧、改善通氣,糾正酸中毒、低血糖;維持血壓穩(wěn)定。

2.控制驚厥

首選苯巴比妥鈉,負(fù)荷量為20mg/kg,15~30min內(nèi)靜脈滴入。如驚厥未控制,可配合使用地西泮(安定)。

3.治療腦水腫、恢復(fù)腦功能

顱內(nèi)壓增高時,首選呋塞米,無效考慮甘露醇等脫水劑。一般不主張用激素。

(五)護(hù)理措施

1.保持呼吸道通暢 維持呼吸功能,患兒取側(cè)臥位、床旁備吸引器等物品,合理給氧,耐心喂養(yǎng)。

2.消毒隔離 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù),防止交叉感染。

3.加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 監(jiān)護(hù)的主要內(nèi)容為神志、肌張力、體溫、床溫、呼吸、心率、血氧飽和度、血壓、尿量和窒息所致各系統(tǒng)癥狀。遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水藥物,避免外滲,觀察用藥反應(yīng),認(rèn)真填寫護(hù)理記錄。

4.安慰家長 耐心細(xì)致地解答病情,介紹有關(guān)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識,取得家長理解,減輕家長的恐懼心理,得到家長最佳的配合。

分享到: 編輯:蘭蘭

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