2013年執(zhí)醫(yī)實(shí)踐技能操做必考題（考官手持本）（25）

　　11號(hào)題：患者女性，42歲，因患子宮肌瘤，擬行子宮切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備，請(qǐng)你作留置導(dǎo)尿術(shù)(取導(dǎo)尿包，在導(dǎo)尿模具或在醫(yī)學(xué)模擬人上操作) (20分)

　　(1)患者體位及沖洗清潔外陰部操作正確(3分);

　　模擬人仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單。(1分)

　　用肥皂液清洗患者會(huì)陰部。(1分)

　　翻開大陰唇清洗。(1分)

　　(2)戴無(wú)菌手套(2分)。

　　打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好(1分)。

　　已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套，兩手分別把反折部向上翻至袖口上。(1分)

　　(3)消毒、鋪巾正確(4分);

　　以蘸碘伏或0.1%苯扎溴銨或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒至整個(gè)外陰部。(2分)

　　鋪洞巾露出尿道口。(2分)

　　(4)插入導(dǎo)尿管操作正確(5分);

　　施術(shù)者站于模擬人右側(cè)，，先用無(wú)菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢，以左手拇、示指翻開大陰唇暴露尿道口，再次消毒尿道口及小陰唇。(2分)

　　導(dǎo)尿管外端開口置于消毒彎盤中，右手持鑷子將涂有無(wú)菌潤(rùn)滑油之導(dǎo)尿管慢慢插入尿道，女性約進(jìn)入6-8cm，見有尿液流出后再插入1-2cm即可。(3分)

　　(5)留置導(dǎo)尿操作正確(3分);

　　為固定導(dǎo)尿管，可將寬膠布一端剪成三條，中間一條貼于導(dǎo)尿管上，其余兩條交叉貼于陰阜兩側(cè)，寬膠布的另一端貼于陰阜中部。若采用Foley乳膠導(dǎo)尿管，先用無(wú)菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢與氣囊是否漏氣，插入后按導(dǎo)尿管標(biāo)明的氣囊容量 ，經(jīng)側(cè)管注氣或生理鹽水，使氣囊膨脹，以固定導(dǎo)尿管。

　　(6)提問：留置導(dǎo)尿術(shù)適應(yīng)證?(3分)

　　答：尿潴留或膀胱減壓。(1分)病情需要或觀察每小時(shí)尿量變化。(1分)盆腔器官手術(shù)前準(zhǔn)備。(1分)

　　12號(hào)題：患者男性，18歲，經(jīng)體檢及X線透視診斷為右側(cè)胸膜腔積液，現(xiàn)需作胸膜腔穿刺術(shù)(取胸穿包在人體上進(jìn)行模擬操作)(20分)

　　(1)患者體位正確(2分);

　　模擬病人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半臥位，患側(cè)前臂上舉雙手抱于枕部。

　　(2)穿刺點(diǎn)選擇正確(3分);

　　穿刺點(diǎn)選在右胸部叩診實(shí)音最明顯部位(應(yīng)當(dāng)先叩診，若未做叩診應(yīng)扣分)，一般常取肩胛下角線或腋后線第7~8肋間;有時(shí)也選腋中線第6~7肋間(或由超聲波定位確定)。

　　(3)消毒、鋪巾、局麻、無(wú)菌操作正確(6分)

　　常規(guī)消毒皮膚，以穿刺點(diǎn)為中心消毒直經(jīng)約15厘米。(2分)

　　戴無(wú)菌手套(2分)：打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套，兩手分別把反折部向上翻至袖口上。(2分)

　　鋪消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺點(diǎn)的下―肋骨上緣模擬自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。(2分)

　　(4)穿刺操作正確(6分)

　　(穿刺前先測(cè)量血壓(1分) )

　　施術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處刺入胸膜腔，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活拴進(jìn)行抽液。(2分)

　　(首次抽液不超過600毫升，以后每次不超過l000毫升。)抽液時(shí)，助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針：以防刺入過深損傷肺組織。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與外界相通.排出液體。也可用較粗的長(zhǎng)穿刺針代替胸腔穿刺針，此時(shí)，應(yīng)先將與針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住.穿刺針進(jìn)入胸膜腔后再接上注射器，松開血管鉗，抽液。注射器抽滿后，夾閉膠皮管，排出液體，如此反復(fù)進(jìn)行。(3分)

　　抽液結(jié)束時(shí)，按壓、穿刺點(diǎn)消毒，局部用消毒紗布覆蓋(按壓)后固定。(1分)

　　(5)提問：術(shù)后注意事項(xiàng)?(3分)

　　答：術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)并發(fā)癥(1分)，如氣胸、出血、繼發(fā)感染(2分)。如有并發(fā)癥應(yīng)對(duì)癥處理。

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