2013年執(zhí)醫(yī)實(shí)踐技能操做必考題（考官手持本）（14）

　　36號(hào)題：患者男性，33歲，中上腹隱痛一天，未予注意。傍晚，腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹，為持續(xù)性，陣發(fā)性加劇且伴惡心，即來(lái)診治。(18分)

　　考試與評(píng)分要點(diǎn)：

　　(1)、考官問(wèn)：你作為接診醫(yī)師，在腹部觸診時(shí)應(yīng)檢查那些內(nèi)容?(3分)

　　考生答：腹部觸診：注意腹壁緊張度(1分)，尤其右下腹闌尾點(diǎn)(McBurney點(diǎn))有無(wú)顯著而固定的壓痛和反跳痛(1分)，有無(wú)包塊(0.5分)，還可做腹大肌征檢查，鑒別是否盲腸后位闌尾炎(0.5分)。

　　(2)、考官指定考生做腹淺部觸診演示和液波震顫觸診檢查(12分)。

　　A、查體前，愛(ài)傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作

　　B、腹部觸診(淺部觸診)(6分)

　　l 檢查手法正確(5分);

　　檢查者立于被檢查者的右側(cè)(1分)，檢查者應(yīng)將手溫暖(可以用雙手搓擦法)、指甲短(1分)，前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被檢查者適應(yīng)片刻，檢查者此刻可感受被檢查者腹壁緊張程度，然后以輕柔動(dòng)作開(kāi)始觸診(1分)。觸診時(shí)應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁(1分)。檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開(kāi)腹壁，再以上述手法檢查下一區(qū)域(1分)。

　　l 檢查順序正確(1分);

　　一般先從左下腹開(kāi)始，逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行觸診，最后檢查疼痛部位

　　C、考生做液波震顫觸診演示(4分)

　　考生查體操作：被檢查者平臥，雙腿屈曲，放松腹肌，檢查者以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁(1分)，另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁或指端沖擊腹壁(2分)。為防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對(duì)側(cè)，可請(qǐng)另一人的手掌尺側(cè)緣壓于腹中線上協(xié)助檢查。(1分)。

　　D、檢查結(jié)束，愛(ài)傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作

　　(3)提問(wèn)(3分)正常人腹部能觸到那些臟器?

　　答：肝臟(1分)、腎臟(1分)、充盈的膀胱(0.5分)及乙狀結(jié)腸(0.5分)。

　　37號(hào)題：患者女性，47歲，3天來(lái)中上腹陣發(fā)性疼痛，發(fā)作頻繁，今下午疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹，患者翻閱醫(yī)學(xué)書(shū)后認(rèn)為得了“盲腸炎”，情緒緊張，來(lái)院要求治療。(18分)

　　考試與評(píng)分要點(diǎn)：

　　(1)、考官問(wèn)：你作為接診醫(yī)師，在為該病人做腹部觸診和聽(tīng)診時(shí)，重點(diǎn)應(yīng)注意那些內(nèi)容?(3分)

　　考生答：腹部觸診：注意腹壁緊張度，有無(wú)壓痛(1分)，特別右下腹(或麥?zhǔn)宵c(diǎn))有無(wú)壓痛和反跳痛(1分)，有無(wú)異常腹部包塊(0.5分)。腹部聽(tīng)診：腸鳴音情況(有、無(wú)或亢進(jìn))(0.5分)。

　　(2)、考官指定考生做腹壁緊張度觸診和壓痛和反跳痛體檢操作(12分)(要求別操作邊說(shuō)明，如有病變時(shí)觸到的感覺(jué))。

　　A、查體前，愛(ài)傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作

　　B、腹壁緊張度觸診(6分)

　　l 檢查者手法正確(3分)

　　檢查者立于被檢查者的右側(cè)，檢查者應(yīng)手溫暖(可以用雙手搓擦法)、指甲短，前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被檢查者適應(yīng)片刻，檢查者此刻可感受被檢查者腹壁緊張程度，然后以輕柔動(dòng)作開(kāi)始觸診。觸診時(shí)應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁。檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開(kāi)腹壁，再以上述手法檢查下一區(qū)域。

　　l 考生口述腹部緊張度增加時(shí)觸診感覺(jué)(2分)

　　腹膜壁層受刺激而引起腹肌痙攣，觸診時(shí)腹壁有明顯緊張(強(qiáng)直呈木板狀)，使檢查者手指不易下壓，有明顯反跳痛。

　　l 考生口述腹部緊張度減低時(shí)觸診感覺(jué)(1分)

　　手指按壓時(shí)腹壁松軟無(wú)力，失去彈性。

　　C、考生做壓痛和反跳痛體檢操作(4分)

　　考生查體操作正確：檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻(1分)，使壓痛感覺(jué)趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開(kāi)腹壁(2分)，被檢查者腹痛驟然加重，并有痛楚表情或呻吟，稱為反跳痛(1分)。

　　D、查體結(jié)束，愛(ài)傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作

　　(3)提問(wèn)(3分)體檢腹部出現(xiàn)肌緊張與反跳痛，其臨床意義是什么?

　　答：說(shuō)明臟器有炎癥，例如闌尾炎或胃腸穿孔，腹膜壁層已受炎癥累及。

　　38號(hào)題：患者男性，40歲，20年前患過(guò)乙型肝炎，近半年來(lái)漸覺(jué)納差、乏力、消瘦，至今體重減少6公斤，時(shí)有肝區(qū)疼痛且向右肩放射。(18分)

　　考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)、考官問(wèn)：你作為接診醫(yī)師，在觸診肝臟時(shí)重點(diǎn)注意那些體征?(3分)

　　考生答：肝臟是否腫大(1分)，注意肝質(zhì)地(1分)，有無(wú)結(jié)節(jié)或腫塊(1分)。

　　(2)、考官指定考生在被檢查者人體上做肝臟觸診(單手觸診和雙手觸診均做)和做肝上界叩診和肝上下徑測(cè)量(沿右鎖骨中線)(12分)

　　A、查體前，愛(ài)傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作

　　B、肝臟觸診(6分)

　　l 單手觸診手法正確(4分)

　　首先將自己雙手搓擦暖和(1分)，檢查者站在其右側(cè)(1分)，然后將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍上方，估計(jì)肝下緣的下方(1分)。隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，吸氣時(shí)，手指向前上迎觸下移的肝緣(1分)。如此反復(fù)進(jìn)行中手指不能離開(kāi)腹壁并逐漸向肝緣滑動(dòng)，直到觸及肝緣或肋緣為止。

　　l 雙手觸診法正確(2分)

　　檢查者右手位置同單手觸診手法(1分)，而用左手托住被檢查者右腰部，拇指張開(kāi)置于肋部，觸診時(shí)左手向上托推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果(1分)。

　　C、肝上界叩診及肝上下徑測(cè)量(4分)

　　l 沿右鎖骨中線，由肺區(qū)向腹部叩。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)即為肝上界。(2分)

　　l 測(cè)量肝上下徑：用尺測(cè)量肝上界至肝下緣(觸診時(shí)觸及的肝緣)的垂直距離(2分)(因肝下界與胃、結(jié)腸等重疊，很難叩準(zhǔn)，故多用觸診確定肝下緣)

　　D、查體結(jié)束，愛(ài)傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作

　　(3)提問(wèn)(3分)體檢時(shí)正常成人的肝臟大小標(biāo)準(zhǔn)，如何鑒別肝腫大與肝下垂?

　　答：體檢時(shí)正常成人的肝臟，一般在肋緣下觸不到(1分)，但腹壁松軟的病人于深吸氣時(shí)可于肋弓下觸及肝下緣，但在1cm以內(nèi)，在劍突下可觸及3cm之內(nèi)的肝下緣(1分)，在腹上角較銳的瘦高者在劍突根部下可達(dá)5cm。肝腫大與肝下垂的區(qū)別在于肝上下徑是否超過(guò)正常值(9-11cm)(1分)。

　　39號(hào)題：患者女性，46歲，肥胖，經(jīng)常中上腹疼痛，最近腹痛常于夜間發(fā)作，右上腹呈絞痛性，陣發(fā)性加劇，伴發(fā)熱，時(shí)有惡心，嘔吐，現(xiàn)來(lái)院就診。(18分)

　　考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)、考官問(wèn)：你作為接診醫(yī)師，在腹部檢查時(shí)本病例應(yīng)重點(diǎn)注意查那些體征?(3分)

　　考生答：上腹是否膨隆(0.5分);腹式呼吸是否減弱(0.5分);腹肌緊張是右肋下局限性還是全腹性(0.5分);有無(wú)壓痛或反跳痛(0.5分);右上腹是否觸及膽囊(0.5分);Murphy征是否陽(yáng)性(0.5分)。

　　(2)、考官指定考生在被檢查者人體上做膽囊觸診(包括單手滑行觸診和鉤指觸診)(12分)

　　A、查體前，愛(ài)傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作

　　B、單手滑行觸診法(6分)

　　檢查者站在其右側(cè)，先將雙手搓擦暖和(1分)，然后將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部(1分)。然后隨被檢查者呼氣，手指壓向腹深部(1分)，再次吸氣時(shí)，手指向前向上在膽囊點(diǎn)下方滑行觸診下移的膽囊(2分)。如上腹部觸及包塊，應(yīng)垂直于長(zhǎng)軸方向滑行觸診(1分)。

　　C、鉤指觸診手法(Murphy征檢查)(4分)

　　檢查者左手掌平放在被檢查者右胸下部，拇指指腹勾壓于膽囊點(diǎn)(2分)，告知其緩慢做深吸氣，判斷Murphy征陽(yáng)性，突然因疼痛屏住呼吸或是膽囊點(diǎn)壓痛(2分).

　　D、查體結(jié)束，愛(ài)傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作

　　(3)提問(wèn)(3分)

　　A、Murphy征陽(yáng)性提示什么?

　　答：提示膽囊炎癥(1分)。

　　B、黃疸進(jìn)行性加深患者，當(dāng)體檢時(shí)觸及腫大的膽囊且有實(shí)性感，提示各種疾病可能?

　　答：胰頭癌或壺腹周圍癌(1分)，膽囊癌(0.5分)或膽石癥、膽囊炎(0.5分)。

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