2013年執(zhí)醫(yī)實踐技能操做必考題（考官手持本）（11）

　　25號題：患者男性，16歲，經(jīng)常出現(xiàn)頭暈、心悸，1年前曾診斷“先天性心臟病，主動脈瓣狹窄”。現(xiàn)頭暈、心悸癥狀加重，且心前區(qū)有絞痛感，來院要求重新檢查。(18分)

　　考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，體格檢查時，結(jié)合本病例在心臟觸診方面可能發(fā)現(xiàn)的體征? (3分)

　　考生答：觸診：心尖搏動有力(1分)，呈抬舉樣(1分)，胸骨右緣第二肋間可觸及收縮期震顫(1分)。

　　(2)、考生敘述視診主要內(nèi)容并能正確敘述被檢查者心尖搏動范圍，以及敘述心前區(qū)異常搏動常見部位(12分)。

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　B、考生敘述心臟視診主要內(nèi)容(3分)：

　　心前區(qū)隆起與凹陷(1分)，心尖搏動位置與范圍(1分)，心前區(qū)異常搏動(1分)。

　　C、考生正確描述被檢查者心尖搏動范圍(被檢查者必須平臥位)(4分)

　　l 能夠正確指出被檢查者真實心尖搏動在第幾肋間(1分)?在左鎖骨中線內(nèi)側(cè)還是外側(cè)?(1分)正常成人在第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm。

　　l 能夠正確描述被檢查者真實心尖搏動范圍(直徑約多少cm)(1分)及是否正常?(1分)正常成人搏動范圍直徑為2.0-2.5cm。

　　D、心前區(qū)常見異常搏動的常見部位(要求考生在人體上指出其部位)(3分);

　　胸骨左緣第3-4肋間搏動(1分)，劍突下搏動(1分)，心底部異常搏動(1分)。

　　E、檢查結(jié)束愛傷意識。(1分) 態(tài)度、語言(告知)、動作

　　(3)提問(3分) 何為脈壓?脈壓減小有什么臨床意義?

　　答：收縮壓與舒張壓之差為脈壓(1分)。當(dāng)脈壓小于30mmHg時謂脈壓減小(1分)?？梢娪谥鲃用}瓣狹窄、嚴(yán)重心力衰竭、心包積液(答出2個即可得1分)。

　　26號題：患者男性，20歲，10天前因發(fā)熱、咽痛、全身酸痛，在外院診為“病毒性感冒”。服藥后熱度有所下降，咽痛好轉(zhuǎn)，但覺心悸、乏力。今來院做進(jìn)一步檢查(18分)。

　　考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，在心臟聽診方面應(yīng)重點注意查那些體征? (3分)

　　考生答：聽診：心率(1分)、心律(0.5分)、心音(0.5分)、雜音(0.5分)和額外心音(0.5分)。

　　(2)、為被檢查者做心尖搏動區(qū)觸診(可用單一示指指腹觸診，需確認(rèn)和指出心尖搏動最強(qiáng)點所在體表位置)以及做心臟震顫觸診和心包摩擦感觸診(12分)。

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　B、心尖搏動觸診手法正確(4分)

　　l 觸診手法正確(3分)考生先將雙手搓擦暖和(1分)，然后用右手全手掌開始檢查，置于心前區(qū)(1分)，然后用手掌尺側(cè)(小魚際)或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時觸診(1分)，也可用單一手指指腹觸診。

　　l 指出被檢查者心尖搏動最強(qiáng)點正確(1分)

　　心尖搏動最強(qiáng)點在第幾肋間?在鎖骨中線內(nèi)側(cè)或外側(cè)。(指點不正確不能得分)

　　C、考生做心臟震顫觸診和心包摩擦感觸診(6分)

　　l 心臟震顫觸診(2分)

　　用手掌或手掌尺側(cè)小魚際肌平貼于心前區(qū)各個部位，以觸知有無微細(xì)的震動感。

　　l 心包摩擦感觸診(4分)

　　觸診手法正確：用上述觸診手法;正確部位：在胸骨左緣第3-4肋間觸診(2分)，能說出如何讓觸診滿意的條件：被檢查者胸前傾位，注意收縮期、呼氣末觸診感覺。(2分)

　　D、檢查結(jié)束愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　(3)提問(3分) 臨床上凡心前區(qū)觸到震顫即肯定心臟有器質(zhì)性病變，對不對?為什么?

　　答：對(1分)。凡觸及震顫均可認(rèn)為心臟有器質(zhì)性病變，因為心臟瓣膜病變尤其主動脈瓣、二尖瓣狹窄或重度二尖瓣閉鎖不全及室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉，均可引起震顫(2分)。

　　27號題：患者男性，31歲，10年前被確診為心臟病，二尖瓣關(guān)閉不全。半月來出現(xiàn)勞力性呼吸困難，且逐漸加重。近2天夜間突發(fā)呼吸困難，陣咳，咳出粉紅色泡沫樣痰。(18分)。

　　考試與評分要點：

　　(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，在對心臟進(jìn)行視、觸、叩、聽檢查時，可能會發(fā)現(xiàn)那些體征? (3分)

　　考生答：可能發(fā)現(xiàn)的體征：視診：心尖搏動向左下移動(0.5分);觸診：心尖搏動有力，呈抬舉樣(0.5分);叩診：心濁音界可向左下擴(kuò)大(0.5分);聽診：心率加快(0.5分)，心尖區(qū)可聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音(0.5分)，心尖區(qū)有時可能聞及舒張期奔馬律(0.5分)。

　　(2)、考官指定考生做心界叩診演示(12分)。

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　B、叩診手法、姿勢正確(2分)

　　考生將自己的雙手搓擦使之暖和(0.5分)，然后以左手中指第一、二指節(jié)為叩診板指(0.5分)，平置于心前區(qū)擬叩診的部位(0.5分)，右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手指板(0.5分)。

　　C、叩出實際心濁音界，并能在被檢查者胸廓體表量出心濁音界(8分)。

　　叩診手法同前，自左側(cè)心尖搏動外2-3cm處開始叩診(1分)，由外向內(nèi)扣至由清變濁時作出標(biāo)記(1分)，再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標(biāo)記點記錄下來(1分)。并測量其與前正中線距離(1分)，右側(cè)自肝濁音界上一肋間叩起(1分)，方法同上(2分)。測量左鎖骨中線與前正中線的距離(1分)，其結(jié)果應(yīng)與正常人濁音界基本相符。

　　正常人心相對濁音界(參考值)：

　　右 界(cm) 肋 間 左 界(cm)

　　2-3Ⅱ2-3

　　2-3Ⅲ 3.5-4.5

　　3-4Ⅳ 5-6

　?、?7-9

　　(左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm)

　　D、查體結(jié)束，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　(3)提問(3分) 疑為心包積液時，心臟叩診時應(yīng)注意什么?

　　答：疑為心包積液時，叩診時令被檢查者改變體位，叩出心濁音界變化(1分)：臥位時心底部濁音界增寬(1分);坐位時心濁音界呈三角形燒瓶樣(1分)。

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