2013年執(zhí)醫(yī)實(shí)踐技能操做必考題（考官手持本）（10）

　　22號(hào)題：患者男性，45歲，訴心悸15年，稍活動(dòng)，便覺胸痛和出現(xiàn)呼吸困難，曾診為“主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全”，今來院就診。(18分)

　　考試與評(píng)分要點(diǎn)：

　　(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，根據(jù)病史在測血壓和心臟視診時(shí)可能有那些發(fā)現(xiàn)有助于診斷? (3分)

　　答：測血壓可發(fā)現(xiàn)脈壓加大(1.5分)，心臟視診可能發(fā)現(xiàn)心尖搏動(dòng)向左下移位(1.5分)。

　　(2)、考官指定考生做心臟視診和心臟聽診檢查(在被檢查者人體上做檢查演示)(12分)。

　　A、查體前，愛傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動(dòng)作

　　B、心臟視診(5分)

　　l 被檢查者仰臥位(或坐位)，正確暴露胸部。(例：仰臥位時(shí)，上至頸以下，下至中上腹，兩側(cè)至腋中線)。(1分)(暴露不規(guī)范扣分)

　　l 檢查者站在被檢查者右側(cè)(1分)，其視線先與胸部同水平開始視診(1分)，仔細(xì)觀察心前區(qū)有無隆起及異常搏動(dòng)，然后正俯視整個(gè)前胸(1分)，觀察心尖搏動(dòng)范圍與位置(1分)。

　　C、心臟聽診(5分)(要求在心臟5個(gè)聽診區(qū)進(jìn)行聽診操作演示)

　　從二尖瓣區(qū)開始(1分)??肺動(dòng)脈瓣區(qū)(1分)??主動(dòng)脈瓣區(qū)(1分)??主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)(1分)??三尖瓣區(qū)(1分)。(每個(gè)聽診區(qū)位置正確，且聽診順序正確方能得分，若聽某診區(qū)雖位置正確，但聽診順序不對(duì)，應(yīng)扣分。)

　　D、查體結(jié)束，愛傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動(dòng)作

　　(3)提問(3分)如果本病例是典型的“主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全”(非重度返流者)，在主動(dòng)脈瓣區(qū)或主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)可聽到什么?

　　答：可聞及嘆氣樣，遞減型(1分)，舒張期(1分)，向胸骨左下方及心尖區(qū)傳導(dǎo)(1分)。

　　23號(hào)題：患者女性，30歲，自幼體弱。易感冒，咽痛，經(jīng)?？人?，常呈現(xiàn)勞力性呼吸困難，近日出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，坐起后稍好轉(zhuǎn)。在外院疑診為“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄”，患者來院診治。(18分)

　　考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，體格檢查過程中在對(duì)本病例心臟視診方面應(yīng)特別注意那些內(nèi)容? (3分)

　　答：心前區(qū)有無隆起(1分)或凹陷(1分)，心尖搏動(dòng)位置與范圍是否左移和彌散(1分)。

　　(2)、考官指定考生做心臟視診，并要求考生正確敘述被檢查者心尖搏動(dòng)的范圍(12分)。

　　A、查體前，愛傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動(dòng)作

　　B、被檢查者仰臥位(或坐位)，正確暴露胸部。(1分)

　　例：仰臥位時(shí)，上至頸以下，下至中上腹，兩側(cè)至腋中線。(暴露不規(guī)范扣分)

　　C、視診法正確(5分)

　　檢查者站在被檢查者右側(cè)(1分)，其視線先與胸部同水平開始視診(1分)，仔細(xì)觀察心前區(qū)有無隆起及異常搏動(dòng)(1分)，然后正俯視整個(gè)前胸(1分)，觀察心尖搏動(dòng)范圍與位置(1分)。

　　D、要求考生正確敘述被檢查者心尖搏動(dòng)范圍(被檢查者必須平臥位)(4分)

　　l 能夠正確指出被檢查者真實(shí)心尖搏動(dòng)在第幾肋間?在鎖骨中線內(nèi)側(cè)還是外側(cè)?(2分)

　　(正常成人于第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm。)

　　l 能夠正確描述被檢查者心尖搏動(dòng)范圍及是否正常?(2分)

　　正常成人搏動(dòng)范圍直徑為2.0-2.5cm。

　　E、查體結(jié)束，愛傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動(dòng)作

　　(3)提問(3分) 心前區(qū)隆起常見于什么疾病?

　　答：先天性心臟病(1分)，兒童期風(fēng)濕性心瓣膜病的二尖瓣狹窄心臟病(1分)，主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張(1分)。

　　24號(hào)題：患兒女性，10歲，自幼體弱。易感冒，咽痛，經(jīng)常咳嗽，在體育課時(shí)，常呈現(xiàn)勞力性呼吸困難。近日出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，坐起后稍好轉(zhuǎn)。在外院疑診為“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄”，患者來院診治。(18分)

　　考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，體格檢查過程中在對(duì)本病例心臟觸診時(shí)可能有那些發(fā)現(xiàn)?(3分)

　　考生答：心尖區(qū)有舒張期震顫(1分)，右心室肥大時(shí)心尖搏動(dòng)左移(1分)，胸骨左下緣或劍突下可觸及右心室收縮期抬舉樣搏動(dòng)(1分)。

　　(2)、考官指定考生做心臟叩診檢查(12分)。

　　A、查體前，愛傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動(dòng)作

　　B、叩診手法正確(4分)

　　叩診前，考生將雙手搓擦暖和(1分)，然后以左手中指第一、二指節(jié)為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位，板指與肋間平行(1分)，右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指(板指)第二指骨的前端，叩擊方向與叩診部位的體表垂直(1分)，叩診時(shí)應(yīng)以腕關(guān)節(jié)和指關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主，叩擊動(dòng)作要靈活、短促、富有彈性，每次叩擊2-3次(1分)。

　　C、叩診演示正確(6分)

　　左側(cè)：在心尖搏動(dòng)外2-3cm處開始叩診(1分)，由外向內(nèi)部至濁音出現(xiàn)，逐個(gè)肋間向上，直至第二肋間(2分);右界叩診：先扣出肝上界(1分)，然后于其上一肋間由外向內(nèi)至叩出濁音止，逐一肋間向上叩診，直至第二肋間(2分)。

　　D、查體結(jié)束，愛傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動(dòng)作

　　(3)提問(3分)

　　如果患兒是典型的“心房間隔缺損”，在胸骨左緣第二肋間可聽到何種雜音?

　　答：可聽到收縮期(1分)，吹風(fēng)樣雜音(1分)，呈噴射型(1分)雜音。

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