2013年執(zhí)醫(yī)實(shí)踐技能操做必考題（考官手持本）（8）

　　16號(hào)題：患者男性，32歲，因左肩關(guān)節(jié)酸痛，4小時(shí)前曾接受針灸治療，現(xiàn)覺(jué)左側(cè)胸痛，呼吸困難，即來(lái)急診。(18分)

　　考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)、考官問(wèn)：你做為接診醫(yī)師，在為病人做胸廓視診時(shí)可能有何發(fā)現(xiàn)?(3分)

　　答：視診：1、左側(cè)胸廓較右側(cè)飽滿(mǎn)(1分);2、左側(cè)肋間隙變寬(1分);3、左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱(1分)。

　　(2)、考官指定考生在人體上做胸部間接扣診檢查(注意扣診的順序)。然后指定考生做右肺前界扣診并說(shuō)出被檢者右肺前界位置(12分)

　　A、查體前，愛(ài)傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作

　　B、間接扣診：手指動(dòng)作、方法正確。(4分)

　　以左中指的第一、二指節(jié)作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面(1分)，右手中指指端為扣診錘，垂直方向扣擊左手中指第二指骨的前端或末梢指關(guān)節(jié)(1分)。以右腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，避免肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)參與運(yùn)動(dòng)(1分)，扣擊動(dòng)作要靈活、短促，富有彈性。扣擊后右手中指立即抬起，在同一部位叩擊可連續(xù)2~3次。(1分)。

　　C、 胸部扣診順序正確(4分)：

　　順序正確：從上到下，從前胸到側(cè)胸，最后為背部。

　　首先檢查前胸，囑被檢查者胸部稍向前挺，扣診由鎖骨上窩開(kāi)始，沿鎖骨中線(xiàn)、腋前線(xiàn)自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙兩側(cè)對(duì)比進(jìn)行叩診(1分);其次檢查側(cè)胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開(kāi)始沿腋中線(xiàn),腋后線(xiàn)向下叩診至肋緣(1分)。最后叩診背部，請(qǐng)被檢查者坐起告知其向前稍低頭，雙手交叉抱肘，由上至下進(jìn)行叩診(1分)，比較兩側(cè)叩診音的變化(1分)。

　　D、左肺前界扣診并說(shuō)出被檢查者左肺前界的位置。(2分)

　　² 左肺前界扣診正確(1分)

　　自左第二肋間開(kāi)始，由外向內(nèi)扣診，逐一向下至第5或6肋間。

　　² 考生通過(guò)扣診，指出被檢查者肺前界的位置。(1分)

　　正常人左肺前界相當(dāng)于胸骨旁線(xiàn)自第4至第六肋間隙的位置。

　　E、檢查結(jié)束后愛(ài)傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作

　　(3)、提問(wèn)：那些部位聽(tīng)到支氣管呼吸音屬于正常呼吸音?(3分)

　　答：支氣管呼吸正常部位：喉部、胸骨上窩(1分)，背部第6、7頸椎(1分)及第1、2胸椎附近(1分)。

　　17號(hào)題：患者男性，27歲，發(fā)熱、右側(cè)胸痛，干咳4天，昨天開(kāi)始胸痛減輕，但逐漸出現(xiàn)呼吸困難，即來(lái)院急診。(18分)

　　考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)、考官問(wèn)： 你作為接診醫(yī)師，在為病人做胸(肺)部觸診時(shí)，右胸(肺)可能有何發(fā)現(xiàn)?(3分)

　　答：觸診右側(cè)：語(yǔ)言震顫減弱或消失(1分);心尖搏動(dòng)移向左側(cè)(1分)，氣管也左移(1分)。

　　(2)、考官指定考生做右肺下界移動(dòng)度叩診檢查(12分)

　　A、查體前，愛(ài)傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作

　　B、叩診手指動(dòng)作、方法正確(4分)

　　以左中指的第一、二指節(jié)作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面(1分)， 右手中指指端為叩診錘，垂直方向叩擊左手中指第二指骨的前端或末端指關(guān)節(jié)(1分)，以右腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，避免肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)參與活動(dòng)(1分)，叩擊動(dòng)作要靈活、短促，富有彈性，叩擊后右手中指立抬起，在同一部位叩診可連續(xù)2-3下。(1分)

　　C、肺下界移動(dòng)范圍叩診方法正確(6分)

　　l 被檢查者取坐位在平靜呼吸時(shí)，檢查者先于被檢查者右肩胛線(xiàn)上叩出肺下界的位置(2分)，

　　l 然后告知被檢查者作深吸氣后并屏住呼吸的同時(shí)，沿該線(xiàn)繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為深吸氣時(shí)的肺下界的最低點(diǎn)做標(biāo)記(2分)。

　　l 當(dāng)被檢查者恢復(fù)平靜呼吸時(shí)，再告知做深呼氣并屏住呼吸，然后由上向下叩診，直至清音變?yōu)闈嵋?，即為深呼氣時(shí)的肺下界的最高點(diǎn)做標(biāo)記，由此測(cè)量出的最高點(diǎn)與最低點(diǎn)之的距離為肺下界移動(dòng)度(2分)。

　　(能講述最高至最低點(diǎn)之間距離即為肺下界移動(dòng)度(正常為6~8cm)(1分)。

　　兩肺尖的寬度正常約為5~6cm，肺前界：右肺前界在胸骨線(xiàn)位置，左肺前界在胸骨旁線(xiàn)第4~6肋間隙處。肺下界：平靜呼吸時(shí)鎖骨中線(xiàn)在第6肋間隙，腋中線(xiàn)在第8肋間隙，肩胛線(xiàn)在第10間隙。)

　　D、查體結(jié)束愛(ài)傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作

　　(3)、提問(wèn)：(3分)

　　肺上界扣診正常人寬度?肺上界變窄、變寬的臨床意義?

　　答：肺上界扣診為肺尖的寬度，正常人為5-6cm(1分);肺上界變窄，常見(jiàn)于肺結(jié)核所致肺尖侵潤(rùn)，纖維性變及萎縮(1分);肺上界變寬，叩診稍呈過(guò)清音;常見(jiàn)于肺氣腫的病人。(1分)

　　18號(hào)題：患者男性，22歲，建筑工人，三天前在大雨中施工，當(dāng)晚寒戰(zhàn)、發(fā)熱;三天來(lái)熱度不退;現(xiàn)咳嗽時(shí)覺(jué)左胸疼痛，咳出少量鐵銹色痰。(18分)

　　考試與評(píng)分要點(diǎn)：

　　(1)、考官問(wèn)：你作為接診醫(yī)師，對(duì)該病人胸(肺)進(jìn)行聽(tīng)診時(shí)可能會(huì)發(fā)現(xiàn)那些體征?(3分)

　　考生答：聽(tīng)診：病變區(qū)域，實(shí)變期：可聽(tīng)到支氣管呼吸音，肺泡呼吸音減弱(1.5分);消散期：支氣管呼吸音減弱或可聽(tīng)到濕羅音(1.5分)。

　　(2)、考官指示考生做胸部(肺)的聽(tīng)診檢查(注意順序);考生在被檢查者身上指出那些部位聽(tīng)到支氣管肺泡呼吸音屬于正常呼吸音。(12分)

　　A、查體前，愛(ài)傷意識(shí)。(1分) 態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作

　　B、手持聽(tīng)診器胸件手勢(shì)正確(2分)

　　雙耳戴上聽(tīng)診器耳件，右手拇指與中指握住聽(tīng)診器胸體件(1分)，繁密而適度地置于聽(tīng)診部位(1分)。(不可隔衣聽(tīng)，隔衣服聽(tīng)診應(yīng)扣一分)

　　C、聽(tīng)診部位順序正確(4分)

　　聽(tīng)診的順序由肺尖開(kāi)始，自上而下，分別檢查前胸部(1分)、側(cè)胸部(1分)、背部(1分)。而且能注意上下、左右對(duì)稱(chēng)部位的對(duì)比(1分)。

　　考生需邊演示邊指出聽(tīng)診部位。(聽(tīng)診部位名稱(chēng)不對(duì)，酌情扣分;聽(tīng)診順序不對(duì)，不能得分)

　　D、支氣管肺泡呼吸音正常位置在(4分)(考生應(yīng)在被檢查者身上指出其部位)

　　胸骨兩側(cè)第1、2肋間(1分)，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平(1分)以及肺尖前(1分)、后部的(1分)肺野部位，聽(tīng)到支氣管肺泡呼吸音均屬正常呼吸音。

　　E、查體結(jié)束愛(ài)傷意識(shí)。(1分) 態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作

　　(3)、提問(wèn)：(3分)本病例是左下大葉性肺炎，而且病變開(kāi)始累及胸膜，聽(tīng)診時(shí)可能有什么發(fā)現(xiàn)?如何與心包摩擦音區(qū)別?

　　答：可在胸壁左前下側(cè)聽(tīng)到胸膜摩擦音(1.5分)，如果當(dāng)患者屏住呼吸時(shí)，胸膜摩擦音即消失，而心包摩擦音與心臟搏動(dòng)有關(guān)(1.5分)。

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