2015臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試運動系統(tǒng)復(fù)習(xí)講義第1單元

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　　第1單元 骨折

　　重點提示

　　本單元2000～2009年約考過21題，其中骨折并發(fā)癥和骨盆骨折各3題，骨折臨床表現(xiàn)、愈合過程、急救、股骨頸和橈骨下端骨折各2題，骨折x線表現(xiàn)、治療、復(fù)位及固定方法和

　　鎖骨骨折各l題。本單元是出題的重點和熱點，每年都會有題，題量4或5題。

　　本單元是整個骨科學(xué)的基礎(chǔ)和核心，可供出題的地方非常多，考生復(fù)習(xí)的重點在于骨折

　　的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和治療，而后續(xù)的一些常見骨折都是前面基礎(chǔ)知識的擴展和延伸，考生

　　只要牢記每種骨折的獨特之處即可，如“銀叉”樣畸形考慮Colles骨折，骨盆分離試驗與擠壓試驗陽性考慮骨盆骨折，這些往往是正確解題關(guān)鍵。

　　考點串講

　　一、概述

　　(一)臨床表現(xiàn)

　　1.全身表現(xiàn)

　　(1)休克：主要原凰是出血，多見于骨盆、股骨骨折(2002)。

　　(2)發(fā)熱：體溫一般正常，血腫吸收時可出現(xiàn)低熱，一般不超過38。C：開放性骨折出現(xiàn)高熱，應(yīng)考慮感染。

　　2.局部表現(xiàn)

　　(1)一般表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹和功能障礙。

　　(2)特有體征：①墮型L②異常活動(2003，2006);③骨擦音或骨擦感。

　　(二)X線表現(xiàn)(2009)

　　x線檢查對骨折的診斷和治療具有重要價值。凡疑為骨折者均應(yīng)常規(guī)進行X線攝片檢查，可幫助了解骨折類型和骨折端移位情況。一般應(yīng)拍攝包括鄰近一個關(guān)節(jié)在內(nèi)的正、側(cè)位片，必要時應(yīng)拍攝特殊位置的X線片(2003，2005)。

　　(三)并發(fā)癥

　　1.早期并發(fā)癥

　　(1)休克。

　　(2)脂肪栓塞綜合征。

　　(3)重要內(nèi)臟器官損傷：①肝、脾破裂;②肺損傷;③膀胱和尿道損傷;④直腸損傷。

　　(4)重要周圍組織損傷：①重要血管損傷;、②周圍神經(jīng)損傷;③脊髓損傷，多見于脊柱頸段和胸腰段。

　　(5)置筋膜童綜合征：最多見于前臂掌側(cè)和小腿，。可導(dǎo)致缺血性肌攣縮和壞疽(2009)。

　　2.晚期并發(fā)癥

　　(1)墜積性肺炎。

　　(2)壓瘡。

　　(3)下肢深靜脈血栓形成。

　　(4)感染。

　　(5)損傷性骨化：又稱骨化性肌炎。

　　(6)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

　　(7)關(guān)節(jié)僵砥

　　(8)急性骨萎縮：好發(fā)于手、足骨折。

　　(9)缺血性骨壞死。

　　(10)缺血性肌攣縮。

　　(四)骨折的愈合過程

　　1.愈合過程

　　(1)血腫炎癥機化期L肉芽組織內(nèi)發(fā)生纖維連結(jié)，骨外、內(nèi)膜的成骨細胞增生，形成骨樣組織。約在骨折后2周內(nèi)完成(2002)。

　　(2)原始骨痂形成期：骨樣組織逐漸骨化，形成新骨，即膜內(nèi)成骨，分別稱為內(nèi)、外骨痂。軟骨內(nèi)成骨，形成環(huán)狀骨痂和髓腔內(nèi)骨痂，即連接骨痂;其與內(nèi)、外骨痂相連，形成橋梁骨痂，標(biāo)志著原始骨痂形成。一般需4～8周。

　　(3)骨板形成塑形期：死骨清除、新骨形成，原始骨痂被板層骨替代，在骨折部位形成骨性連接，需8～12周。

　　2.臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)

　　(1)局部無壓痛及縱向叩擊痛。

　　(2)局部無異?；顒?。

　　(3)x線片顯示骨折處有連接性骨痂，骨折線已模糊。

　　(4)握臉處周定后，上肢能向前平舉lkg重物持續(xù)達lmin，下肢能平地連續(xù)步行3min并不少于30步，連續(xù)2周骨折處丕變彪(2000)。

　　3.影響骨折愈合的因素 包括全年因素、局部因素及治療方法。

　　(1)全身因素：①年齡：②健康狀況。

　　(2)局部因素

　?、俟钦鄣念愋秃蛿?shù)量。

　　②骨折部位的血液供應(yīng)：兩骨折端血液供應(yīng)均較好，多見于干骺端骨折，愈合快;一端供應(yīng)較差，如脛骨干中、下l/3骨折，愈合較慢(2000); 兩骨折端血液供應(yīng)均差，如脛骨中、上段和中、下段同時骨折，則上段較下段愈合快;完全失去血液供虞：易發(fā)生缺血性壞死(2000)。

　?、圮浗M織損傷程度。

　?、苘浗M織嵌入。

　?、莞腥?。

　　(3)治療方法。

　　(五)急救及急救固定的目的

　　1.急救的目的 用最為簡單有效的方法搶救生命、保護患肢、迅速轉(zhuǎn)運，以便盡快得到妥善處理。

　　(1)搶救休克。

　　(2)包扎傷口：開放性骨折，傷口出血絕大多數(shù)可用加壓包扎止血;大血管出血，采用止血帶止血 (1999)。

　　(3)妥善固定。

　　(4)迅速轉(zhuǎn)運。

　　2.急救固定的目的

　　(1)避免骨折端在搬運過程中損傷周圍重要組織。

　　(2)減少骨折端的活動，減輕病人疼痛。

　　(3)便于運送。

　　(六)治療、復(fù)位及固定方法

　　1.治療原則

　　(1)復(fù)僮：將移位的骨折段恢復(fù)正常或近乎正常的解剖關(guān)系。

　　(2)固定：維持在復(fù)位后的位置，骨折愈合的關(guān)鍵。

　　(3)康復(fù)治療：早期功能鍛煉(2002)。

　　2.常用的復(fù)位方法

　　(1)手法復(fù)位：又稱閉合復(fù)位。

　　(2)切開復(fù)位。

　　3.復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)

　　(1)解剖復(fù)位：骨折段愜復(fù)正常的解剖關(guān)系，對位和對線完全良好。

　　(2)功能復(fù)位：骨折段雖未恢復(fù)正常的解剖關(guān)系，但愈合后對肢體功能無影響。其復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)如下。

　?、芄钦鄄课坏男D(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正。

　?、诳s短移位在成人下肢骨折不超過lcm;兒童下肢縮短在2cm以內(nèi)時，可自行矯正(2007)。

　　③成角移位：下肢骨折向前或向后成角，與關(guān)節(jié)活動方向一致時，可自行矯正;側(cè)方成角移位，與關(guān)節(jié)活動方向垂直時，須完全復(fù)位。上肢骨折時肱骨干稍有畸形，不影響功能;前臂雙骨折則要求對位、對線均好。

　?、荛L骨干橫形骨折，骨折端對位至少達1/3，干骺端骨折至少應(yīng)對位3/4。

　　4.常用的固定方法

　　(1)外固定：主要用于手法復(fù)位后，主要有以下幾種方法。①小夾板固定;②石膏繃帶固定;③外展架固定;④持續(xù)牽引;⑤外固定器。

　　(2)內(nèi)固定：多用于切開復(fù)位后。

　　二、常見的骨折

　　(一)鎖骨骨折的臨床表現(xiàn)、診斷與治療

　　1.臨床表現(xiàn)和診斷腫脹、瘀斑，肩關(guān)節(jié)活動使疼痛加劇，病人常用手托住肘部，頭部向患側(cè)偏斜。檢查時，可捫及骨折端，有局限性壓痛、骨麈握蹙。根據(jù)物理檢查和癥狀，可作出正確診斷(2007)。

　　2.治療

　　(1)成人無移位和兒童青枝骨折，僅用三角巾懸吊患肢3～6周。

　　(2)有移位的中段骨折，手法復(fù)位，橫形8字繃帶固定。

　　(3)以下情況，行切開復(fù)位內(nèi)固定。

　　①不能忍受8字繃帶固定的痛苦。

　?、趶?fù)位后再移位，影響外觀。

　　③合并神經(jīng)、血管損傷。

　?、荛_放性骨折。

　　⑤陳舊性骨折不愈合。

　　⑥鎖骨外端骨折，合并喙鎖韌帶斷裂。

　　(二)肱骨外科頸骨折的臨床表現(xiàn)、診斷與治療

　　1.臨床表現(xiàn)和診斷

　　(1)無移位骨折：肩部疼痛、腫脹、瘀斑，肩關(guān)節(jié)活動障礙，局部壓痛，應(yīng)懷疑骨折存在，結(jié)合x線片可明確診斷。

　　(2)外展型骨折：局部壓痛明顯，骨折近端呈內(nèi)收位，遠端呈外展位或成角畸形。

　　(3)內(nèi)收型骨折：可產(chǎn)生向前、外方的成交畸形或側(cè)方移位。

　　(4)粉碎性骨折：癥狀重，肢體不能活動，X線片可見骨折塊數(shù)量、大小、位置等。

　　2.治療

　　(1)無移位骨折：不需手法復(fù)位，三角巾懸吊上肢3～4周即可開始功熊爨壤。

　　(2)外展型骨折：手法復(fù)位、外固定。

　　(3)內(nèi)收型骨掘以手法復(fù)位和外固定為主，手法復(fù)位失敗、陳舊骨折不愈合行切開復(fù)位內(nèi)固定。

　　(4)粉碎性骨折：①嚴(yán)重粉碎性骨折，三角巾懸吊，任其自然愈合;②手術(shù)治療，術(shù)后4～6周開始肩關(guān)節(jié)活動;③青壯年的嚴(yán)重粉碎性骨折，可做尺骨鷹嘴外展位牽引，輔以手法復(fù)位，小夾板固定。

　　(三)肱骨干骨折

　　1.臨床表現(xiàn)和診斷

　　(1)上臂疼痛、腫脹、畸形、皮下瘀斑，活動障礙。

　　(2)假關(guān)節(jié)活動、骨擦感。

　　(3)X線片可確定骨折類型和移位方向。

　　(4)合并橈神經(jīng)損傷，出現(xiàn)垂腕，各手指掌指關(guān)節(jié)不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障礙，

　　手背橈側(cè)皮膚感覺減退或喪失。

　　2.治療

　　(1)手法復(fù)位，外固定

　?、俾樽?。

　?、隗w位：仰臥位。

　?、蹱恳?。

　　④復(fù)位。

　　⑤外固定：小夾板或石膏固定。

　　(2)切開復(fù)位，內(nèi)固定

　?、偈中g(shù)指征(2008)

　　◆反復(fù)手法復(fù)位失敗，骨折端對位對線不良，影響預(yù)后功能。

　　◆有分離移位或軟組織嵌入。

　　◆合并神經(jīng)血管損傷。

　　◆陳舊性骨折不愈合。

　　◆影響功能的畸形愈合。

　　◆同一肢體有多發(fā)性骨折。

　　◆8～12h污染不重的開放性骨折。

　?、谑中g(shù)方法

　　◆麻醉。

　　◆體位：仰臥位。

　　◆切口與暴露。

　　◆復(fù)位與固定。

　　(3)康復(fù)治療：早期鍛煉，復(fù)位2～3周后主動運動，6～8周后加大活動量，可配合理療、體療、中醫(yī)、中藥治療等。

　　(四)肱骨髁上骨折

　　1.臨床表現(xiàn)和診斷

　　(1)伸直型肱骨髁上骨折：肘部疼痛、腫脹、皮下瘀斑，肘部向后突出并處于半屈位。檢查時，局部壓痛，有骨摩擦音及假關(guān)節(jié)活動，肘前方可捫及骨折端，肘后三角關(guān)系正常。

　　(2)屈曲型肱骨髁上骨折：局部疼痛、腫脹，肘后凸起，皮下瘀斑，檢查時肘上方壓痛，后

　　方可捫及骨折端。x線攝片發(fā)現(xiàn)近折端向后下移位，遠折端向前移位，骨折線呈由前上斜衄卮至

　　的斜形骨折?？尚纬砷_放性骨折，可出現(xiàn)尺側(cè)、橈側(cè)移位。

　　2.治療

　　(1)手法復(fù)位外固定。

　　(2)手術(shù)治療。

　　(3)康復(fù)治療。

　　(五)橈骨下端骨折

　　1.臨床表現(xiàn)和診斷

　　(1)伸直型骨折(Colles骨折)：側(cè)面看呈“銀叉”畸形，正面看呈“槍刺樣”畸形。x線攝片可見骨折遠端向橈、背側(cè)移位，近端掌側(cè)移位(2007)。

　　(2)屈曲型骨折(Smith骨折或反Colles骨折)：x線攝片可見骨折遠端向掌、橈側(cè)移位，近端背側(cè)移位。

　　(3)橈骨遠端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位(Barton骨折)：橈骨遠端骨折的一種特殊類型。腕關(guān)節(jié)背伸、手掌著地、前臂旋前受傷時，表現(xiàn)為與 Colles骨折相似的“銀叉”畸形及相應(yīng)的體征，X線攝片可見橈骨下端掌側(cè)關(guān)節(jié)面骨折及腕骨向掌側(cè)移位。腕關(guān)節(jié)處于屈曲位、手背著地受傷引起時，與上述表現(xiàn)相反。

　　2.治療

　　(1)伸直型骨折：，叢王法復(fù)位外固定(小夾板或石膏固定)治療為主，部分需手術(shù)，早期進行手指屈伸運動(2005)。

　　(2)屈曲型骨折：圭要采用手法復(fù)位，夾板或石膏固定。復(fù)位后不穩(wěn)定者行切開復(fù)位，鋼握或鋼針內(nèi)固定。

　　(3)橈骨遠端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位：首先采用手法復(fù)位，夾板或石膏固定，復(fù)位后不穩(wěn)定者行切開復(fù)位，鋼板或鋼針內(nèi)固定。

　　(六)股骨頸骨折的臨床表現(xiàn)、診斷與治療

　　1.臨床表現(xiàn)和診斷 中老年人有摔倒受傷史，髖部疼痛，下肢活動受限，不能站立和行走。患肢外旋畸形，一般在45°～60。，若達到90。，應(yīng)懷疑轉(zhuǎn)子間骨折?；贾炭s，傷后少有髖部腫脹及瘀斑，可有局部壓痛及軸向叩擊痛(2006)。內(nèi)收骨折：Pauwels角>50。，外展骨壬斤：髓卿然角<30。 (2002、2006)。

　　2.治療

　　(1)非手術(shù)療法：穿防旋鞋，下肢皮膚牽融，臥床6～8周，進行功能鍛煉。

　　(2)手術(shù)療法：①閉合復(fù)位內(nèi)固定;②切開復(fù)位內(nèi)固定;③人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

　　(七)脛骨平臺骨折的臨床表現(xiàn)、診斷與治療

　　1.臨床表現(xiàn)和診斷①單純脛骨外髁劈裂骨折。②外髁劈裂合并平臺塌陷骨折。

　　2.治療

　　(1)單純劈裂骨折無明顯移位：采用下肢石膏托固定4～6周;移位明顯者，切開復(fù)位，松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定或支撐鋼板固定。

　　(2)伴有平臺塌陷的劈裂骨折：應(yīng)切開復(fù)位，植骨，松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定。

　　(3)脛骨髁中央的塌陷骨折：lcm以內(nèi)的塌陷，下肢石膏固定4～6周;超過lcm或有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者，手術(shù)切開復(fù)位，植骨，石膏固定4～6周。

　　(4)無移位的脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折：只需石膏固定4～6周;伴骨折塌陷，合并韌帶損傷者，應(yīng)切開復(fù)位，植骨，石膏固定4～6周。

　　(5)不穩(wěn)定骨折：切開復(fù)位，用螺栓或松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定。

　　(6)不穩(wěn)定骨折：非手術(shù)療法難以奏效，切開復(fù)位，用髁鋼板或T形鋼板固定。

　　(八)脊柱骨折的臨床表現(xiàn)、診斷與治療

　　1.臨床表現(xiàn)和診斷①有嚴(yán)重外傷史。②局部疼痛，站立及翻身困難，腹痛、腹脹甚至腸麻痹。③詢問受傷史，有無感覺和運動障礙。④注意多發(fā)傷。⑤脊柱檢查。⑥影像學(xué)檢查有助明確診斷：首選x線檢查，CT檢查可顯示椎管內(nèi)受壓情況，塵壁U檢查可顯示脊髓受損情況。

　　2.治療

　　(1)急救搬運：應(yīng)采用擔(dān)架，木板甚至門板搬送。先使傷員雙下肢伸直，木板放在一側(cè)，三人將其平托至門板上;或二三人采用滾動法，將其整體滾到木板上。

　　(2)治療：優(yōu)先治療其他損傷，以挽救生命為主;處理骨折，根據(jù)骨折類型采用不同的復(fù)位方法和固定方法。

　　(九)骨盆骨折的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)一般都有強大暴力外傷史。

　　(2)嚴(yán)重的多發(fā)傷，常見低血壓和休克。

　　(3)可有以下體征：①骨盆分離試驗與擠壓試驗陽性;②照體長度不對稱;③會陰部瘀斑。

　　2.常見的并發(fā)癥①腹膜后血腫;②腹腔內(nèi)臟損傷;③膀胱或后尿道損傷;④直腸損傷;⑤神經(jīng)損傷。

　　歷年經(jīng)典試題

　　1.骨折休克的主要原因是(C)

　　A.精神刺激

　　B.疼痛刺激

　　C.骨折出血

　　D.不正確的搬運

　　E.不正確的固定

　　2.x線檢查對骨折的重要意義是(B)

　　A.了解受傷機制

　　B.明確診斷

　　C.判斷骨折預(yù)后

　　D.了解傷情

　　E.了解骨質(zhì)密度

　　3.關(guān)節(jié)內(nèi)骨折最常見的并發(fā)癥是(A)

　　A.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

　　B.缺血性骨壞死

　　C.骨化性肌炎

　　D.骨生成異常

　　E.骨折不愈合

　　4.屬于骨折早期并發(fā)癥的是(B)

　　A.急性骨萎縮

　　B.血管神經(jīng)損傷

　　C.缺血性骨壞死

　　D.創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎

　　E.關(guān)節(jié)僵硬

　　5.兒童下肢骨折復(fù)位要求肢體短縮不能超過(A)

　　A.2cm

　　B.3cm

　　C.4cm

　　D.5cm

　　E.6cm

　　6.骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，錯誤的是(C)

　　A.患肢無縱軸叩擊痛

　　B.局部無異?；顒?/P>

　　C.X線攝片骨折線消失、

　　D.解除外固定后不變形

　　E.受傷卜肢向前平舉lkg持續(xù)lmin

　　7.傷后表現(xiàn)為“銀叉”樣畸形的是(B)

　　A.Smith骨折

　　B.Colles骨折

　　C.尺神經(jīng)損傷

　　D.橈神經(jīng)損傷

　　E.正中神經(jīng)損傷

　　8.股骨頸骨折內(nèi)收型，其Pauwels角度是(A)

　　A.>50°

　　B.<50°

　　C.<40°

　　D.<30°

　　E.等于30°

　　9.股骨頸骨折的常見體征是患肢多呈(D)

　　A.屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形

　　B.伸直、外展、內(nèi)旋畸形

　　C.短縮、內(nèi)旋、外展畸形

　　D.短縮、外旋、內(nèi)收畸形

　　E.屈曲、外展、內(nèi)旋畸形

　　10.中年男性，側(cè)身跌倒，手掌著地，患肩下垂，健手托患側(cè)肘部，杜加征陰性，胸鎖關(guān)節(jié)至肩峰連線中點腫脹壓痛，其最可能的診斷是(B)

　　A.肩關(guān)節(jié)脫位

　　B.鎖骨骨折

　　C.肱骨解剖頸骨折

　　D.肱骨外科頸骨折

　　E.肩部挫傷

　　11.女性，68歲，不慎跌倒，手掌著地受傷，腕部出現(xiàn)“槍刺”樣疾行，X線檢查證實為Colles骨折。其最適合的固定方法是(D)

　　A.持續(xù)骨牽引

　　B.持續(xù)皮牽引

　　C.外固定架固定

　　D.手法復(fù)位小夾板固定

　　E.切開復(fù)位髓內(nèi)針固定

　　12.易發(fā)生神經(jīng)損傷的是(A)

　　A.肱骨髁上骨折

　　B.股骨頸骨折

　　C.股骨干骨折

　　D。腓骨上段骨折

　　E.脛骨下l/3骨折

　　13.患者男性，40歲，因外傷性股骨干骨折而入院，入院次日突然出現(xiàn)呼吸困難，繼發(fā)昏迷，皮下出血，血壓80/60mmHg，其診斷最可能是(C)

　　A.繼發(fā)感染

　　B.大血管破裂

　　C.脂肪栓塞

　　D.骨筋膜式綜合征

　　E.骨折斷端嚴(yán)重再移位

　　14.患者男性，30歲，由高處跌落，引起骨盆骨折及股骨開放性骨折，傷口大量出血，現(xiàn)場急救治療首先應(yīng)進行(D)

　　A.抗休克

　　B.有下肢臨時固定

　　C.清創(chuàng)縫合

　　D.加壓包扎止血

　　E.骨折復(fù)位

　　(15～16題共用題干)

　　一人發(fā)生車禍，診斷為骨盆骨折。尿道滴鮮血，尿潴留。

　　15.該診斷為(A)

　　A.腎挫傷

　　B.腎實質(zhì)部分裂傷

　　C.腎盂、腎盞裂傷

　　D.腎實質(zhì)全層裂傷

　　E.腎蒂損傷

　　16.治療首選(E)

　　A.肌內(nèi)注射地西泮l0mg

　　B.下腹部熱敷

　　C.口服止痛藥

　　D.靜脈注射氯貝膽堿

　　E.留置導(dǎo)尿管

　　(17～18題共用備選答案)

　　A.異?；顒?/P>

　　B.功能障礙

　　C.呼吸困難

　　D.持續(xù)高熱

　　E.血壓降低

　　17.骨折特有體征(A)

　　18.開放骨折感染(D)

　　(19"20題共用備選答案)

　　A.肱骨髁上骨折

　　B.股骨頸骨折

　　C.股骨干骨折

　　D.腓骨上段骨折

　　E.脛骨下1/3骨折

　　19.易發(fā)生延遲愈合的是(E)

　　20.易發(fā)生缺血壞死的是(B)

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