2013年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試輔導(dǎo)：會(huì)診記錄的書(shū)寫(xiě)要求

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　　病人在住院期間，因病情需要或出現(xiàn)他科情況需邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外有關(guān)科室會(huì)診時(shí)，由住院醫(yī)師填寫(xiě)“會(huì)診早請(qǐng)單”，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師填寫(xiě)，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審簽。院外會(huì)診尚需科主任審簽，交醫(yī)務(wù)科同意后負(fù)責(zé)送出。會(huì)診請(qǐng)求科室應(yīng)簡(jiǎn)明扼要寫(xiě)出病情摘要、目前診斷及主要治療措施，請(qǐng)求會(huì)診目的及要求。若病情急，須在會(huì)診單左上角寫(xiě)上（或蓋章）“急”字樣，并注明送出的具體時(shí)間（幾時(shí)幾分）。 

　　被邀會(huì)診的科室接到會(huì)診單后，急診病人應(yīng)及時(shí)會(huì)診，慢性病人在48小時(shí)內(nèi)會(huì)診?？崎g會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師直接在會(huì)診單上書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄（注明具體時(shí)間），提出診斷及治療意見(jiàn)；集體會(huì)診或院外會(huì)疹由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄，緊接病程記錄，不另立專頁(yè)，但需在橫行適中位置標(biāo)明“會(huì)診記錄”。其內(nèi)容應(yīng)包括會(huì)診日期、參加會(huì)診的人員以及會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史和體征的補(bǔ)充、治療意見(jiàn)。

　　會(huì)診時(shí)，雙方醫(yī)師應(yīng)互相見(jiàn)面，共同商討，不得互相扯皮、推諉。會(huì)診醫(yī)師不能決定的問(wèn)題，應(yīng)請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師或帶回科室討論。若需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，應(yīng)寫(xiě)明具體時(shí)間和聯(lián)系人。

　　手術(shù)前討論是保證醫(yī)療質(zhì)量、防止差錯(cuò)的重要措施之一，必須認(rèn)真執(zhí)行。術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前準(zhǔn)備完成后進(jìn)行。

　　一般中小型手術(shù)可由治療小組醫(yī)師討論。對(duì)大型手術(shù)、較復(fù)雜的手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)或致殘手術(shù)應(yīng)由科主任主持全科討論，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)參加（醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)），將討論內(nèi)容記述于病程錄中，并填寫(xiě)好“特殊手術(shù)申報(bào)單”，交醫(yī)務(wù)科審批。急診搶救時(shí)，可先口頭報(bào)告，搶救結(jié)束后再補(bǔ)全手續(xù)。

　　每一手術(shù)病例（緊急搶救除外），必須有完整的“術(shù)前小結(jié)”（專用單），由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師審簽。術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括： 

　?。?）術(shù)前診斷及診斷依據(jù)（主要病史、檢查）。

　?。?）手術(shù)適應(yīng)癥（指征）。

　?。?）術(shù)前準(zhǔn)備情況（病人的準(zhǔn)備、手術(shù)組醫(yī)師和特殊器械的準(zhǔn)備）。

　　（4）擬施手術(shù)方案及具體的手術(shù)方法，病人對(duì)手術(shù)耐受能力的估計(jì)。

　?。?）麻醉的選擇。

　　（6）對(duì)術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)問(wèn)題的估計(jì)，以及防止這些問(wèn)題的措施。

　　家屬或單位代表對(duì)手術(shù)治療的意見(jiàn)和要求，填入“手術(shù)同意書(shū)”。