2013年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試輔導：Graves病甲亢性心臟病

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　　［病例摘要］ 

　　女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個月 

　　1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來的5兩/日增至1斤/日，同時怕熱多汗，說話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時困難，查T3600ng/dl（RIA法），T420.5μg/dl，TSH<0.015μIU/ml，給予口服他巴唑30mg/日，分三次口服，1月后病情好轉，半年前自行停藥，2個月前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg.既往體健，無藥物過敏史，月經(jīng)初潮14歲，4-6天/30天，近一年閉經(jīng)，家中無類似患者。

　　查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結不大，眼球突出，閉合障礙，唇無紫紺，甲狀腺Ⅱ腫大，質軟，無結節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進，雙Babinski征（-）。

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　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.Graves病

　　2.甲亢性心臟病：心臟大，心房纖顫，心功能Ⅲ級

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕熱、肌無力、閉經(jīng)、易怒。②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治療有效

　　2.甲亢性心臟?、儆蠫raves病。②勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，提示心房纖顫

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.繼發(fā)甲亢

　　2.單純性甲狀腺腫

　　3.自主性高功能甲狀腺腺瘤

　　4.冠心病

　　三、進一步檢查（4分） 

　　1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb

　　2.心電圖和超聲心動圖

　　3.心肌酶譜和肌電圖

　　4.血K+、Na+、Cl-

　　四、治療原則（3分）

　　1.抗甲狀腺藥物治療

　　2.控制心衰：利尿，強心，擴血管

　　3.其他治療：低鹽、禁碘飲食和對癥處理