2013年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試輔導(dǎo)：呼吸內(nèi)科病歷示例

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　　入院記錄

　　林長生，男，68歲，已婚，浙江嵊縣藉，漢族，上海越劇院退體琴師。因反復(fù)咳嗽，咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月，于1991年12月7日下午門診入院。 
患者自1969年起，每遇發(fā)作持續(xù)7～10天，經(jīng)四環(huán)素、枸櫞酸維靜寧（咳必清）等藥治療，即可好轉(zhuǎn)。每年發(fā)作2～3次，多在秋末冬初時(shí)。工作、生活不受影響。1981年以來，咳嗽、咯痰加重，早晚尤劇，有時(shí)伴氣短。每日痰量約10～20ml，為白色泡沫樣，需青霉素等藥物治療方可緩解。每次持續(xù)3個(gè)月以上，天氣轉(zhuǎn)暖，則上述癥狀緩解。上樓、干重活時(shí)，有心慌、氣急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段醫(yī)院就診，診斷為“慢性支氣管炎，肺氣腫”。經(jīng)常服用止咳、祛痰、平喘藥。1989年冬起，咳嗽及咯白色泡沫痰終年不停，且無明顯季節(jié)性。時(shí)有發(fā)熱，多在38℃左右。痰量每日50～60ml，發(fā)熱時(shí)痰量可增至100ml左右，且呈黃色膿性痰，伴氣急、氣喘、心悸、雙下肢浮腫。動(dòng)則氣急、心悸加重。曾在本市××醫(yī)院住院三次，診斷均為慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病。經(jīng)青霉素、鏈霉素、氨茶堿、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶等藥治療，心悸、氣急好轉(zhuǎn)，浮腫消退。出院后，日常生活不能完全自理，有時(shí)靜臥亦覺氣急。 

　　此次于11月23日受涼后，上述癥狀又發(fā)作。咯黃色膿性痰，不易咯出。心悸、氣急加重，雙下肢浮腫，尿量減少，口唇發(fā)紺。進(jìn)食少許即覺上腹部飽脹不適，并有輕度惡心。經(jīng)青霉素、鏈霉素、消咳喘、氫氯噻嗪等藥治療未見好轉(zhuǎn)。于今日送我院求診。檢驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)11×109/L，中性80%，X線胸片示“兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多，右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm”。今日下午入院。

　　平素身體較差，幼年曾患“麻疹、水痘、流腦、流腮”等傳染病，1965年曾患“流感”。1985年經(jīng)X線鋇餐攝片檢查診斷為“胃下垂”，目前仍有胃納欠佳，食后上腹部飽脹感。1980年因尿潴留診斷為“前列腺肥大”。目前尚有排尿困難，夜間尿頻。 

　　出生原籍，23歲上海，25歲始從事琴師工作，共40余年，有長期松香接觸史。吸煙40年，每天10支左右；1981年已戒煙。無飲酒嗜好。1945年結(jié)婚，妻健在。一子三女身體健康。

　　父于1955年病故，死因不明。母1957年因“肺氣腫”病故。否認(rèn)家族中有傳染病及遺傳病及遺傳病史。 本來內(nèi)容來自考樂網(wǎng)，請上考樂網(wǎng) 

　　體格檢查 體溫36℃，脈搏10/min，呼吸32/min.血壓12.0/8.0kPa（90/60mmHg）發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡臥位，呼吸及語言困難。煩躁，體檢欠合作。鞏膜及皮膚未見黃染，淺表淋巴無腫大。頭顱無異常。眼瞼無浮腫。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對光反應(yīng)靈敏，耳無膿性分泌物。鼻通氣良好。口腔無特殊氣味，唇發(fā)紺，缺齒，扁桃體無腫大，咽部充血，伸舌居中。桶狀胸，肋間隙增寬。吸氣時(shí)呈三凹征。兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，節(jié)律規(guī)則。未觸及胸膜摩擦感及握雪感。叩診兩肺反響增強(qiáng)，呈過清音。兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，兩肺上部可聞及干性羅音，兩肩胛下區(qū)可聞細(xì)濕羅音。心前區(qū)無隆起。劍突下可見心尖搏動(dòng)，范圍較彌散。未觸及細(xì)震顫。心界叩不出，心率104/min，心律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下3cm，劍突下5cm，質(zhì)中，邊緣鈍，輕度觸痛；脾未觸及。全腹未觸及包塊，無壓痛及反跳痛，無移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常。肛門、外生殖器無異常。直腸指診，前列腺肥大，質(zhì)中，表面光滑，中央溝消失。脊柱、四肢無畸形，運(yùn)動(dòng)無障礙，關(guān)節(jié)無紅腫，無杵狀指、趾，雙下肢小腿以下呈凹陷性浮腫，肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布魯辛斯基征陰性。

　　檢驗(yàn) 血紅蛋白156.0g/L，紅細(xì)胞4.8×1012/L（480萬），白細(xì)胞11×109/L（11000/μl），中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜堿1%，單核2%.X線胸片示兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多。右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm，心影大小正常。