2013年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試輔導(dǎo):骨髓活組織檢查術(shù)
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骨髓穿刺術(shù)(bone marrow puncture)是采集骨髓液的一種常用診斷技術(shù)。臨床上骨髓穿刺液常用于血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查,也可用于造血干細(xì)胞培養(yǎng)、細(xì)胞遺傳學(xué)分析及病原生物學(xué)檢查等,以協(xié)助臨床診斷、觀察療效和判斷預(yù)后等。
【方法】
1.選擇穿刺部位?、禀那吧霞┐厅c:髂前上棘后1~2cm處,該處骨面平坦,易于固定,操作方便,危險性極小。②髂后上棘穿刺點:骶椎兩側(cè)、臀部上方突出的部位。③胸骨穿刺點:胸骨柄、胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙的部位。此處胸骨較薄,且其后有大血管和心房,穿刺時務(wù)必小心,以防穿透胸骨而發(fā)生意外。但由于胸骨的骨髓液豐富,當(dāng)其他部位穿刺失敗時,仍需要進(jìn)行胸骨穿刺。④腰椎棘突穿刺點:腰椎棘突突出的部位。
2.體位采用髂前上棘和胸骨穿刺時,病人取仰臥位;采用髂后上棘穿刺時,病人取側(cè)臥位;采用腰椎棘突穿刺時,病人取坐位或側(cè)臥位。
3.麻醉 常規(guī)消毒局部皮膚,操作者戴無菌手套,鋪無菌洞巾。然后用2%利多卡因做局部皮膚、皮下和骨膜麻醉。
4.固定穿刺針長度 將骨髓穿刺針的固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度上。髂骨穿刺約1.5cm,胸骨穿刺約1.0cm.
5.穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位,右手持骨髓穿刺針與骨面垂直刺入,若為胸骨穿刺則應(yīng)與骨面成30o~40o角刺入。當(dāng)穿刺針針尖接觸骨質(zhì)后,沿穿刺針的針體長軸左右旋轉(zhuǎn)穿刺針,并向前推進(jìn),緩緩刺入骨質(zhì)。當(dāng)突然感到穿刺阻力消失,且穿刺針已固定在骨內(nèi)時,表明穿刺針已進(jìn)入骨髓腔。如果穿刺針尚未固定,則應(yīng)繼續(xù)刺入少許以達(dá)到固定為止。
6.抽取骨髓液拔出穿刺針針芯,接上干燥的注射器(10m1或201m1),用適當(dāng)?shù)牧α砍槿」撬枰?。?dāng)穿刺針在骨髓腔時,抽吸時病人感到有尖銳酸痛,隨即便有紅色骨髓液進(jìn)入注射器。抽取的骨髓液一般為0.1~0.2ml,若用力過猛或抽吸過多,會使骨髓液稀釋。如果需要做骨髓液細(xì)菌培養(yǎng),應(yīng)在留取骨髓液計數(shù)和涂片標(biāo)本后,再抽取1~2m1,以用于細(xì)菌培養(yǎng)。
若未能抽取骨髓液,則可能是針腔被組織塊堵塞或“干抽”(dry tap),此時應(yīng)重新插上針芯,稍加旋轉(zhuǎn)穿刺針或再刺人少許。拔出針芯,如果針芯帶有血跡,再次抽取即可取得紅色骨髓液。
7.涂片 將骨髓液滴在載玻片上,立即做有核細(xì)胞計數(shù)和制備骨髓液涂片數(shù)張。
8.加壓固定骨髓液抽取完畢,重新插入針芯。左手取無菌紗布置于穿刺處,右手將穿刺針拔出,并將無菌紗布敷于針孔上,按壓1~2min后,再用膠布加壓固定。
【注意事項】
1.骨髓穿刺前應(yīng)檢查出血時間和凝血時間,有出血傾向者應(yīng)特別注意,血友病病人禁止骨髓穿刺檢查。
2.骨髓穿刺針和注射器必須干燥,以免發(fā)生溶血。
3.穿刺針針頭進(jìn)入骨質(zhì)后要避免過大擺動,以免折斷穿刺針。胸骨穿刺時不可用力過猛、穿刺過深,以防穿透內(nèi)側(cè)骨板而發(fā)生意外。
4.穿刺過程中,如果感到骨質(zhì)堅硬,難以進(jìn)入骨髓腔時,不可強行進(jìn)針,以免斷針。應(yīng)考慮為大理石骨病的可能,及時行骨骼X線檢查,以明確診斷。
5.做骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時,抽取的骨髓液不可過多,以免影響骨髓增生程度的判斷、細(xì)胞計數(shù)和分類結(jié)果。
6.行骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)時,需要在骨髓液涂片后,再抽取1~2ml骨髓液用于培養(yǎng)。
7.由于骨髓液中含有大量的幼稚細(xì)胞,極易發(fā)生凝固。因此,穿刺抽取骨髓液后立即涂片。
8.送檢骨髓液涂片時,應(yīng)同時附送2~3張血涂片。
9.麻醉前需做普魯卡因皮試。
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