2013臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)精華：急性腰扭傷

　　概述

　　急性腰扭傷是腰部肌肉、筋膜、韌帶等軟組織因外力作用突然受到過度牽拉而引起的急性撕裂傷，常發(fā)生于搬抬重物、腰部肌肉強力收縮時。急性腰扭傷可使腰骶部肌肉的附著點、骨膜、筋膜和韌帶等組織撕裂。

　　病因和發(fā)病機制

　　常見于人失足、猛然提起過重物體、所提物體的重心離軀干中軸線過遠或姿勢不正確，均可使腰部肌肉用力失調(diào)而產(chǎn)生急性腰扭傷。腰部活動時沒有思想準(zhǔn)備使肌肉未能適應(yīng)或腰部活動范圍過大，也可使肌肉、韌帶、筋膜甚至椎間小關(guān)節(jié)受過度牽拉或扭傷而受傷。肌肉損傷多數(shù)在起點、止點或肌筋膜受牽拉部位。韌帶的損傷可能為部分撕裂或完全撕裂。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、癥狀傷后立即出現(xiàn)腰部劇痛，嚴(yán)重者不能翻身。疼痛為持續(xù)性，活動時加重，休息后不能消除。咳嗽、大聲說話、腹部用力等均可使疼痛加重，傷后次日更重，止痛藥物無效。有的患者主訴聽到清脆的響聲或突然斷裂感。

　　二、體征患者腰部僵硬，腰前凸消失，可有脊柱側(cè)彎及骶棘肌痙攣。腰椎各方向活動均有明顯受限。棘突旁骶棘肌處、腰椎橫突或髂嵴后部壓痛，為肌肉或筋膜損傷。骶髂關(guān)節(jié)壓痛，為骶髂關(guān)節(jié)損傷。腰背筋膜劈裂，產(chǎn)生肌疝，肌肉用力時局部可摸到彈性腫塊，肌肉放松時腫塊消失，有時可摸到破裂的邊緣。

　　實驗室及其他檢查

　　X線檢查無異常發(fā)現(xiàn)。

　　診斷

　　患者有搬抬重物史，有的患者主訴聽到清脆的響聲。傷后重者疼痛劇烈，當(dāng)即不能活動;輕者尚能工作，但休息后或次日疼痛加重，甚至不能起床。檢查時見患者腰部僵硬，腰前凸消失，可有脊柱側(cè)彎及骶棘肌痙攣。在損傷部位可找到明顯壓痛點。X線檢查無異常發(fā)現(xiàn)。

　　鑒別診斷

　　一、腰椎間盤突出癥有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史。大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。常發(fā)生于青壯年。腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)時疼痛加重。脊柱側(cè)彎，腰理理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限。下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長都可出現(xiàn)肌內(nèi)萎縮直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱。X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，相鄰邊緣有骨贅增生。CT、MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。而急性腰扭傷一般無下肢痛，部分患者有牽涉痛。鑒別困難是可做壓痛點局部封閉，腿痛消失或減輕，則為牽涉痛。

　　二、腰肌勞損勞損多為慢性發(fā)病，并無明確的急性外傷史;有的患者有重體力勞動、劇烈運動或外傷史;有的患者姿勢不良或曾長期彎腰工作。癥狀時輕時重，一般休息后好轉(zhuǎn)，勞累后加重，不能久坐久站，須經(jīng)常變換體位。在壓痛點進行叩擊，疼痛反而可減輕，這是區(qū)別深部骨疾病的不同。X線檢查無異常發(fā)現(xiàn)。

　　治療

　　1、急性期應(yīng)臥硬板床休息。嚴(yán)重者腰部兩旁放置沙袋固定。

　　2、骨盆牽引，可解除肌肉痙攣。

　　3、壓痛點明顯者可用1%普魯卡因(或加入醋酸氫化可的松1毫升)作痛點封閉，并輔以物理治療。也可局部敷貼活血、散瘀、止痛膏藥。

　　4、腰背筋膜破裂產(chǎn)生肌疝者，應(yīng)手術(shù)探查，修補筋膜。

　　5、癥狀減輕后，逐漸開始腰背肌鍛煉，能促進血液循環(huán)，加速局部血腫和滲出液的吸收，防止粘連、肌肉萎縮等。