47個經典病例分析及答案

　　1.高血壓性心臟病病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，61歲，漸進性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月

　　五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當地診斷為"心律不整"，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現高血壓(170/100mmHg)未經任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作;無結核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。

　　查體：T37.1℃， P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大;兩肺叩清，左肺可聞及細濕羅音，心界兩側擴大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級收縮期吹風樣雜音;腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動濁音(-)，腸鳴音減弱;雙下肢明顯可凹性水腫。

　　化驗：血常規(guī)Hb129g/L， WBC6.7×109/L， 尿蛋白(++)，比重1.016，鏡檢(-)，BUN：7.0mmol/L， Cr：113umol/L， 肝功能ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L.

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷

　　1.高血壓性心臟?。盒呐K擴大，心房纖顫，心功能IV級

　　2.高血壓病Ⅲ期(2級，極高危險組)

　　3.肺部感染

　　(二)診斷依據

　　1.高血壓性性心臟?。?高血壓病史長，未治療;左心功能不全(夜間憋醒，不能

　　平臥);右心功能不全(頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫);心臟向兩側擴大，心律不整，心率>脈率

　　2.高血壓病Ⅲ期(2級，極高危險組) 二十余年血壓高(170/100mmHg); 現在Bp160/100mmHg;心功能IV級

　　3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側肺有細小濕羅音

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.冠心病

　　2.擴張性心肌病

　　3.風濕性心臟病二尖瓣關閉不全

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.心電圖、超聲心動圖

　　2.X線胸片，必要時胸部CT

　　3.腹部B超 1分

　　4.血A/G， 血K+，Na+，Cl-

　　四、治療原則(3分)

　　1.病因治療：合理應用降血壓藥

　　2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥

　　3.對癥治療：控制感染等

　　2：左側肺炎病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天

　　患者五天前洗澡受涼后，出現寒戰(zhàn)，體溫高達40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重無變化。既往體健，個人史、家族史無特殊。

　　體檢：T38.5℃， P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增強，可聞濕性羅音，心界不大，心率100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。

　　化驗：Hb130g/L， WBC11.7?109/L， 分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L，尿常規(guī)(-)，便常規(guī)(-)

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷

　　左側肺炎(肺炎球菌性可能性大)

　　(二)診斷依據

　　1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰

　　2.左上肺叩濁，語顫增強，可聞及濕性羅音

　　3.化驗血WBC數增高，伴中性粒細胞比例增高

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

　　2.急性肺膿腫

　　3.肺癌

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.X線胸片

　　2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗

　　四、治療原則(3分)

　　1.抗感染：抗生素

　　2.對癥治療

　　3：急性一氧化碳中毒病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，65歲，昏迷半小時

　　半小時前晨起其兒子發(fā)現患者叫不醒，未見嘔吐，房間有一煤火爐，患者一人單住，昨晚還一切正常，僅常規(guī)服用降壓藥物，未用其他藥物，未見異常藥瓶。既往有高血壓病史5年，無肝、腎和糖尿病史，無藥物過敏史

　　查體：T36.8℃，P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不應，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴未觸及，鞏膜無黃染，瞳孔等大，直徑3mm，對光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟，無抵抗，甲狀腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征(-)，布氏征(-)，雙巴氏征(+)，四肢肌力對稱

　　化驗：血Hb130g/L，WBC6.8×109/L， N68%，L28%，M4%，尿常規(guī)(-)，ALT：38IU/L， TP：68g/L，Alb：38g/L， TBIL：18umol/L， DBIL：4umol/L， Scr：98umol/L，BUN：6mmol/L，血K+：4.0mmol/L， Na+： 140mmol/L， Cl-： 98mmol/L

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷

　　1.急性一氧化碳中毒

　　2.高血壓病I期(1級，中危組)

　　(二) 診斷依據

　　1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查體，見口唇櫻桃紅色，無肝、腎和糖尿病病史及服用安眠藥等情況，房間內有一煤火爐，有一氧化碳中毒來源，無其他中毒證據

　　2.高血壓病I期(1級，中危組) 血壓高于正常，而未發(fā)現引起血壓增高的其他原因，未見臟器損害的客觀證據

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1. 腦血管病

　　2.其他急性中毒：安眠藥等中毒

　　3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.碳氧血紅蛋白定性和定量試驗

　　2.血氣分析

　　3.腦CT

　　四、治療原則(3分)

　　1.吸氧，有條件高壓氧治療

　　急性心肌梗死　糖尿病2型病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時。

　　4小時前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。

　　查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點，全身淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。

　　化驗：Hb134g/L， WBC9.6×109/L， 分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，

　　plt 250×109/L， 尿蛋白微量，尿糖(+)，尿酮體(-)，鏡檢(-)

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據

　　(一)診斷

　　1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齊 急性左心衰竭

　　2.高血壓?、笃?1級，極高危險組)

　　3.糖尿病2型

　　(二)診斷依據 1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時不緩解，口服硝酸甘油無效

　　2.有急性左心衰表現：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細小濕羅音

　　3.高血壓?、笃?1級、極高危險組)，有糖尿病和吸煙等冠心病危險因素

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.心絞痛

　　2.高血壓心臟病

　　3.夾層動脈瘤

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.心電圖、心肌酶譜

　　2.床旁胸片、超聲心動圖

　　3.血糖、血脂、血電解質、肝腎功能、血氣分析

　　四、治療原則(3分)

　　1.心電監(jiān)護和一般治療：包括吸氧等

　　2.治療急性左心衰竭和止痛(嗎啡或哌替啶)、利尿劑、血管擴張劑

　　3.溶栓和抗凝治療

　　4.糖尿病治療可加用胰島素

　　5.高血壓暫不處理，注意觀察

　　4：胃癌病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，52歲，上腹部隱痛不適2月

　　2月前開始出現上腹部隱痛不適，進食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當地醫(yī)院按"胃炎"進行治療，稍好轉。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血(+)，查血Hb96g/L，為進一步診治收入院。

　　既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于"消化道腫瘤".

　　查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結未及腫大，皮膚無黃染，結膜甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌緊張，移動性濁音(-)，腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。

　　輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷 胃癌

　　(二)診斷依據

　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

　　2.結膜蒼白、劍突下深壓痛

　　3.上消化道造影所見

　　4.便潛血2次(+)

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.胃潰瘍

　　2.胃炎

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.胃鏡檢查，加活體組織病理

　　2.CT：了解肝、腹腔淋巴結情況

　　3. 胸片

　　四、治療原則(3分)

　　1.開腹探查，胃癌根治術

　　2.輔助化療

　　2.防治腦水腫、改善腦組織代謝

　　3.對癥治療：保證氣道通暢，防止誤吸，預防感染

　　4.防治并發(fā)癥和預防遲發(fā)性神經病變

　　5：梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，53歲，無痛性、進行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院

　　半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數日后，偶然發(fā)現皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無明顯納差、腹痛及發(fā)熱等表現，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見消退，并有加重趨勢，遂來院就診傳染科，門診檢查：ALT 145IU/L， AST 105IU/L， ALP 355IU/L， GGT 585IU/L， Tbil 80μmol/L， Dbil 68μmol/L， Glu 7.80　mmol/L，B超提示肝內膽管擴張，膽囊13×8×6cm3， 肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來體重下降3kg.否認既往肝炎、結核、胰腺病史，否認藥物過敏史，查體：T36.8℃，P70次/分，Bp110/79mmHg，發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無出血點及皮疹，淺表淋巴結不大，鞏膜黃染，頸軟，無抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。

　　輔助檢查：Hb102g/L， WBC10.5×109/L， 中性73%，淋巴24%，單核3%，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，便Rt(-)，HbsAg(-)， 肝功能、B超檢查已如上述。

　　[分析]

　　6：右輸尿管結石病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，55歲，右側腰痛伴血尿3個月

　　3個月前，右側腰部脹痛，持續(xù)性，活動后出現血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診，反復化驗尿中有較多紅細胞、白細胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現右腎積水，來我院就診，腹平片未見異常。靜脈尿路造影(IVP)右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來，食欲及大便正常。近2年來有時雙足趾紅腫痛，疑有"痛風"，未作進一步檢查。否認肝炎，結核等病史。吸煙30余年，1包/日

　　查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結不大，心肺無異常。

　　腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛(+)，叩痛(+)。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛。

　　化驗：血常規(guī)正常，尿pH5.0，尿蛋白(+)，RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L，尿素8.76mmol/L， 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L)，肝功能正常，電解質無異常。24hr尿酸定量1260mg(正常<750)。B超：右腎盂擴張，皮質厚度變薄，未見結石影，右輸尿管上段擴張，內徑1.2-1.5cm.左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺損，上段輸尿管顯著擴張。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷

　　1.右輸尿管結石(尿酸結石)

　　2.右腎積水，腎功能輕度受損

　　(二)診斷依據

　　1.右側腰痛，活動后血尿，既往疑有"痛風"病史

　　2. 右腎區(qū)壓、叩痛，右輸尿管走行區(qū)有深壓痛

　　3. B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴張

　　4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0.

　　二、鑒別診斷(5 分)

　　1.輸尿管腫瘤

　　2.闌尾炎

　　3.尿路感染

　　三、進一步檢查(4 分)

　　1.CT檢查

　　2.輸尿管鏡檢查

　　四、治療原則(3分)

　　1.碎石治療或輸尿管切開取石

　　2.術后積極采取預防結石復發(fā)的措施

　　7：胃癌病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，52歲，上腹部隱痛不適2月

　　2月前開始出現上腹部隱痛不適，進食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當地醫(yī)院按"胃炎"進行治療，稍好轉。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血(+)，查血Hb96g/L，為進一步診治收入院。

　　既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于"消化道腫瘤".

　　查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結未及腫大，皮膚無黃染，結膜甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌緊張，移動性濁音(-)，腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。

　　輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷 胃癌

　　(二)診斷依據

　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

　　2.結膜蒼白、劍突下深壓痛

　　3.上消化道造影所見

　　4.便潛血2次(+)

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.胃潰瘍

　　2.胃炎

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.胃鏡檢查，加活體組織病理

　　2.CT：了解肝、腹腔淋巴結情況

　　3. 胸片

　　四、治療原則(3分)

　　1.開腹探查，胃癌根治術

　　2.輔助化療

　　8：急性前壁心肌梗死病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時

　　患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包

　　查體：T36.8℃， P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

　　心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷： 冠心病

　　急性前壁心肌梗死

　　室性期前收縮

　　心功能Ⅰ級

　　(二)診斷依據：

　　1. 典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史(危險因素)

　　2. 心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮

　　3. 查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1. 夾層動脈瘤

　　2. 心絞痛

　　3. 急性心包炎

　　三、進一步檢查(4分)

　　1. 繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化

　　2. 化驗心肌酶譜

　　3. 凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療

　　4. 化驗血脂、血糖、腎功

　　5. 恢復期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療

　　四、治療原則(3分)

　　1. 絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，保持大便通暢

　　2. 溶栓治療：發(fā)病6小時內，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療;抗凝治療：溶栓后用 肝素靜滴，口服阿期匹林

　　3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油;消除心律失常：利多卡因

　　4.有條件和必要時行介入治療

　　9：缺鐵性貧血　消化道腫瘤病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，56歲，心慌、乏力兩個月

　　兩個月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現面色不如以前紅潤，病后進食正常，但有時上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。

　　查體：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點和皮疹，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。

　　化驗：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，網織紅細胞1.2%， WBC8.0×109/L，分類中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%，plt：136×109/L，大便隱血(+)，尿常規(guī)(-)，血清鐵蛋白6μg/L，血清鐵50μg/dl，總鐵結合力450μg/dl.

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷

　　1.缺鐵性貧血

　　2.消化道腫瘤可能大

　　(二)診斷依據

　　1.貧血癥狀：心慌、乏力;小細胞低色素性貧血;大便隱血(+);有關鐵的化驗支持診斷

　　2.病因考慮消化道腫瘤：依據：中年以上男性，有時胃部不適，但無胃病史;逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.消化性潰瘍或其他胃病

　　2.慢性病性貧血

　　3.海洋性貧血

　　4.鐵粒幼細胞性貧血

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.骨髓檢查和鐵染色

　　2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡

　　3.血清癌胚抗原CEA)

　　4.腹部B超或CT

　　四、治療原則(3分)

　　1.去除病因，若為消化道腫瘤應盡快手術

　　2.補充鐵劑

　　3.若手術前貧血仍重，可輸濃縮紅細胞

　　10：肺結核病倒分析

　　[病例摘要]

　　女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個月。

　　患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個月后癥狀不見好轉，體重逐漸下降，后拍胸片診為"浸潤型肺結核"，肌注鏈霉素1個月，口服利福平、雷米封3個月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復查胸片。2個月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。

　　查體：T37.4℃， P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

　　化驗：血Hb 110g/L， WBC 4.5?109/L， N 53%， L47%， plt 210?109/L， ESR 35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白(-)，尿糖(++)

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷　1.肺結核(浸潤型?慢性纖維空洞型?)

　　2.糖尿病2型

　　(二)診斷依據

　　1.5年結核病史，治療不徹底，近2個月來加重伴咯血，血沉快

　　2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征

　　3.有糖尿病史，現在空腹血糖明顯高于正常，尿糖(++)

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.支氣管擴張

　　2.肺膿腫

　　3.肺癌

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.X線胸片

　　2.痰找結核菌，必要時經纖維支氣管鏡取分泌物找結核菌，支氣管內膜活檢，血清結核抗體檢測

　　3.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗，餐后2小時血糖，糖化血紅蛋白測定

　　四、治療原則(3分)

　　1.正規(guī)抗結核治療，堅持規(guī)則、適量、足療程治療，聯合用藥，注意肝功能

　　2.積極治療糖尿?。鹤詈眉佑靡葝u素

　　11：不穩(wěn)定性心絞痛(初發(fā)勞力型)　高血壓病3級病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天

　　一周前開始在騎車上坡時感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經休息可緩解，二天來走路快時亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進食好，二便正常，睡眠可，體重無明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。

　　查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷

　　1.冠心病：不穩(wěn)定性心絞痛(初發(fā)勞力型)

　　心界不大 竇性心律 心功能Ⅰ級

　　2.高血壓?、笃?3級，極高危險組)

　　(二)診斷依據

　　1.冠心?。旱湫托慕g痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個月內新出現的由體力活動所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解 查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現

　　2.高血壓?、笃?3級，極高危險組)血壓達到3級，高血壓標準(收縮壓≥180　mmHg)而未發(fā)現其他引起高血壓的原因，有心絞痛

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.急性心肌梗死

　　2.反流性食管炎

　　3.心肌炎、心包炎

　　4.夾層動脈瘤

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.心絞痛時描記心電圖或作Holter

　　2.病情穩(wěn)定后，病程大于1個月可作核素運動心肌顯像

　　3.化驗血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜

　　4.眼底檢查，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影

　　四、治療原則(3分)

　　1.休息，心電監(jiān)護

　　2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥

　　3.疼痛仍犯時行抗凝治療，必要時PTCA治療

　　12：急性重癥胰腺炎病例分析

　　[病例摘要]

　　女性，60歲，上腹痛2天

　　2 天前進食后1小時上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動時加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無減輕，多次使用止痛藥無效。發(fā)病以來無咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無慢性上腹痛史，無反酸、黑便史，無明確的心、肺、肝、腎病史，個人史、家族史無特殊記載。

　　查體：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，側臥卷曲位，皮膚干燥，無出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無明顯叩痛，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。

　　化驗：血Hb120g/L， WBC22×109/L， N86%， L14%， plt110×109/L.尿蛋白(±)，RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U(Winslow法)，腹平片未見膈下游離氣體和液平，腸管稍擴張，血清BUN7.ommol/L.

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷 急性重癥胰腺炎

　　(二)診斷依據

　　1.急性持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減

　　2.查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象

　　3.化驗血WBC數和中性比例增高、腹平片結果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻

　　4.既往有膽結石史

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.潰瘍病急性穿孔

　　2.急性腸梗阻

　　3.急性胃炎

　　4.慢性膽囊炎急性發(fā)作

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.腹部B超和CT掃描

　　2.若有腹水，則應穿刺化驗及腹水淀粉酶活性測定

　　3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-

　　4.血氣分析、血清正鐵白蛋白

　　5.肝腎功能

　　四、治療原則(3分)

　　1.減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓;抑制胰腺分泌藥物如生長抑素

　　2.對抗胰酶活性藥物(抑肽酶、加貝酯)

　　3.抗生素

　　4.支持療法：輸液、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛

　　5.必要時手術治療

　　13梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤病例分析

　　[病例摘要]

　　女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個月入院。

　　1月前無明顯誘因，出現明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無明顯發(fā)熱，經對癥治療后即緩解，反復發(fā)作時尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無明顯變化。6年前曾因膽囊結石行膽囊切除術，術后恢復順利。

　　查體：發(fā)育營養(yǎng)正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結無腫大，心肺正常，上腹部可見手術瘢痕，腹平坦，未見腸型蠕動波，劍突下輕壓痛，無反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未捫及包塊，Murphy征(-)，無移動性濁音，腸鳴正常。

　　本院B超：肝內膽管擴張，直徑0.4-0.6cm，肝總管直徑0.8cm，膽總管內未見結石。實驗室檢查：WBC11.4×109/L， HGB134g/L，中性粒細胞78%，尿膽紅素6mg/dl.GGT 252IU/L， TBIL 233μmol/L， BDIL 141.2μmol/L.

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷 梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤

　　膽道結石待除外

　　(二)診斷依據

　　1.黃疸伴有大便顏色變淺

　　2.血清直接膽紅素(DBIL)升高，尿膽紅素陽性

　　3.B 超示肝內膽管擴張

　　4.膽囊結石手術史，黃疸伴有輕度腹痛

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1. 內科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎

　　2. 膽道炎癥或結石

　　3.肝胰腫瘤

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.影像學檢查：CT或MRI

　　2.必要時以PTC (經皮經肝膽道造影)協(xié)助

　　四、治療原則(3分)

　　1.手術探查 切除腫瘤或引流

　　2.體外引流：經皮經肝膽道引流

　　備注：此題較難：手術病理證實為肝門膽管癌：

　　14：胃潰瘍，合并出血病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時

　　10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時明顯，持續(xù)2-3小時，可自行緩解。2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來無眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往30年前查體時發(fā)現肝功能異常，經保肝治療后恢復正常，無手術、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好

　　查體：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征(-)，腸鳴音10次/分，雙下肢不腫。

　　化驗：Hb：82g/L，WBC5.5×109/L，分類N69%，L28%，M3%，plt：300　×109/L，大便隱血強陽性。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷

　　1.胃潰瘍，合并出血

　　2.失血性貧血，休克早期

　　(二)診斷依據

　　1.周期性、節(jié)律性上腹痛

　　2.嘔血、黑便，大便隱血陽性

　　3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小

　　4.Hb82g/L(<120g/L)

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.胃癌

　　2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血

　　3.出血性胃炎

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.急診胃鏡

　　2.X線鋇餐檢查(出血停止后)

　　3.肝腎功能

　　四、治療原則(3分)

　　1.對癥治療

　　2.抗?jié)儾∷幬镏委?/P>

　　3.內鏡止血、手術治療

　　15：膽總管結石 化膿性膽管炎病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，69歲，右上腹痛反復發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天

　　6年前因"膽囊結石、膽囊炎"行膽囊造瘺術，3月后切除膽囊，術后膽絞痛癥狀消失。3年前開始出現右上腹絞痛，多于進食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。

　　既往無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結核史。

　　查體：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg.神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L，直接膽紅素14.90umol/L， 余肝功能、電解質均在正常范圍，Hb 150g/L， WBC　29.7×109/L， PLT246×109/L.

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷

　　1.膽總管結石

　　2.并發(fā)：化膿性膽管炎

　　梗阻性黃疸

　　(二)診斷依據

　　1.反復發(fā)作右上腹絞痛，近期出現Charcot三聯征

　　2.DBIL(直膽)及WBC升高

　　3.有膽囊結石二次手術史

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.膽道損傷導致的狹窄、梗阻

　　2.膽道下端腫瘤

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.B超、CT

　　2.發(fā)作期避免應用ERCP或PTC

　　四、治療原則(3分)

　　1.抗感染措施

　　2.急診開腹探查，總膽管探查，引流

　　備注：B超：肝大小形態(tài)正常，肝內膽管可見擴張，內徑0.7cm，膽總管內徑2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm結石

　　16：糖尿病2型病例分析

　　[病例摘要]

　　女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個月

　　十年前無明顯誘因出現煩渴、多飲，飲水量每日達4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，體重在6個月內下降5kg，門診查血糖12.5mmol/L， 尿糖(++++)，服用降糖藥物治療好轉。近一年來逐漸出現視物模糊，眼科檢查"輕度白內障，視網膜有新生血管".一個月來出現雙下肢麻木，時有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來有時血壓偏高，無藥物過敏史，個人史和家族史無特殊。

　　查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，　無皮疹，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。

　　化驗：血Hb123g/L， WBC6.5×109/L， N65%，L35%，plt235×109/L，尿蛋白(+)，尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L，BUN7.0mmol/L

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷

　　1.糖尿病2型：白內障，糖尿病周圍神經病變，糖尿病腎病

　　2.高血壓病I期(2級，中危組)

　　(二)診斷依據

　　1.糖尿病2型及并發(fā)癥：①有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對較輕。②空腹血糖≥7.0mmol/L.③糖尿病史10年以上，有白內障。④下肢麻木，時有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經病變。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)

　　2.高血壓病I 期(2級，中危組)：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.糖尿病1 型

　　2.腎性高血壓

　　3.腎病綜合征

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.24小時尿糖、尿蛋白定量

　　2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗

　　3.肝腎功能檢查，血脂檢查

　　4.眼科檢查

　　5.B 超和超聲心動圖

　　四、治療原則(3分)

　　1.積極治療糖尿病：控制飲食、調整降糖藥、適當運動

　　2.對癥治療：腎臟、神經、眼科等合并癥的處理

　　3.控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食

　　17：慢性腎盂腎炎急性發(fā)作病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天

　　32年前因騎跨傷后"下尿路狹窄"，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時伴腰痛、發(fā)熱，經抗炎和對癥治療后好轉，平均每年發(fā)作1-2次。入院前2天無明顯誘因發(fā)熱達38℃-39℃，無寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為進一步診治入院。發(fā)病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重無明顯變化。既往47年前患"十二指腸潰瘍"，經治療已愈，無結核病密切接觸史，無藥物過敏史。

　　查體：T38.9℃，P120次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，急性熱病容，無皮疹，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛(+)，雙下肢不腫。

　　化驗：血Hb132g/L， WBC28.9×109/L，中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC多數/高倍，可見膿球和白細胞管型，RBC5-10/高倍。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷 慢性腎盂腎炎急性發(fā)作

　　(二)診斷依據

　　1.反復發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素

　　2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛(+)

　　3.血WBC數和中性粒細胞比例均增高，尿蛋白(+)，尿WBC多數，可見膿球和WBC管型

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.下尿路感染

　　2.腎、尿路結核

　　3.尿道綜合征

　　4.慢性腎小球腎炎

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細菌菌落計數+藥敏試驗

　　2.腎功能(BUN，Scr，尿濃縮試驗，尿滲透壓，血尿?2-MG)

　　3.泌尿系影像學檢查(IVP)，B 超

　　四、治療原則(3分)

　　1.抗感染治療：合理有效抗生素

　　2.去除誘因，防止復發(fā)

　　18急性彌漫性腹膜炎、急性胰腺炎病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天

　　患者于發(fā)病當天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內容物。發(fā)病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時前腹痛加重并出現煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。三年前查體，發(fā)現膽囊結石，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。

　　查體：體溫38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺(-)，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動性濁音(±)，腸鳴音弱。

　　輔助檢查：Hb96.1g/L， WBC18.9×109/L， AST 211U/L，BUN 9.9mmol/L， TBIL 30μmol/L， DBIL 12μmol/L， 血鈣1.75mmol/L.臥位腹平片示腸管充氣擴張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現異常病灶，膽囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，內有多發(fā)強光團，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷

　　1.急性彌漫性腹膜炎： 急性胰腺炎

　　2. 膽囊炎、膽石癥

　　(二)診斷依據

　　1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒

　　2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征

　　3.WBC 升高，血鈣下降

　　4.影像學檢查所見：B超、腹平片

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.消化道穿孔

　　2.急性膽囊炎

　　3.急性腸梗阻

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.血尿淀粉酶

　　2.腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測定

　　3.腹部CT

　　四、治療原則(3分)

　　1.禁食，胃腸減壓

　　2.適當應用抗生素及生長抑素類制劑

　　3.密切觀察病情，有感染征象時，可手術探查

　　備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L

　　19：梗阻性黃疸-膽總管結石病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱 3個月而入院

　　患者3個月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38℃左右，次日發(fā)現鞏膜、皮膚黃染，于當地醫(yī)院應用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后2個月又有類似發(fā)作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進一步明確診斷和治療來我院。半年前因"慢性膽囊炎、膽囊結石"行膽囊切除術。無煙酒嗜好，無肝炎、結核病史

　　查體：一般情況好，發(fā)育營養(yǎng)中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結無腫大，頭頸心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，無壓痛或反跳痛Murphy征(-)，肝區(qū)無叩痛，移動性濁音(-)，腸鳴音正常

　　實驗室檢查：WBC5.0?109/L， BHb161g/L，尿膽紅素(-)， TBIL(總膽紅素)29.8μmol/L， (正常值1.7-20.00)， DBIL(直接膽紅素)7.3μmol/L(正常值<6.00);B超：肝臟大小形態(tài)正常，實質回聲欠均勻，為脂肪肝之表現，膽總管內徑約1.2cm，可疑擴大，未見結石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷 梗阻性黃疸：膽總管結石

　　(二)診斷依據

　　1.間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒

　　2.餐后發(fā)作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現

　　3.有膽囊結石病史

　　4.實驗室檢查有輕度黃疸所見

　　5.B 超示膽總管可疑擴大

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.內科黃疸的病因，如肝細胞性、溶血性、藥物性黃疸

　　2.腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進性無痛性黃為主

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.發(fā)作時重復血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查

　　2.影像學檢查：CT、鋇餐

　　3.必要時以ERCP或內鏡超聲協(xié)助

　　四、治療原則(3分)

　　1.開腹探查 總膽管切開探查，引流

　　2.或EPT手術

　　備注：總膽管下端結石，經ETP切開取石

　　20：急性闌尾炎病例分析

　　[病例摘要]

　　女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時

　　于2001年3月12日入院患者于入院前24小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對癥治療，未見好轉，并出現嘔吐胃內容物，發(fā)熱及腹瀉數次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5℃，來我院急診，查便常規(guī)陰性，按"急性胃腸炎"予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21×109/L ，急收入院。

　　既往體健，無肝腎病史，無結核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經史13(1/27-28)，末次月經2001.2.25.

　　查體：T38.7℃， P120次/分，BP 100/70mmHg，發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結不大，眼瞼無浮腫，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。

　　輔助檢查：Hb 162g/L， WBC 24.6×109/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)(-)，大便常規(guī)：稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷 急性闌尾炎(化膿性)

　　(二)診斷依據

　　1.轉移性右下腹痛

　　2.右下腹固定壓痛、反跳痛

　　3.發(fā)熱，白細胞增高

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.急性胃腸炎、菌痢

　　2.尿路結石感染

　　3.急性盆腔炎

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.復查大便常規(guī)，血常規(guī)

　　2.B 超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)

　　四、治療原則(3分)

　　1.抗感染治療

　　2.開腹探查、闌尾切除術

　　21：異位妊娠破裂出血病例分析

　　[病例摘要]

　　女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時

　　于2000年11月5日急診入院平素月經規(guī)律，4-5/35天，量多，無痛經，末次月經2000.9.17，于10月20日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調經后陰道出血量增多，但仍少于平時月經量。今晨上班和下午2時有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來急診月經14歲初潮，量中等，無痛經。25歲結婚，孕2產1，末次生產4年前，帶環(huán)3年。既往體健，否認心、肝、腎等疾患。

　　查體：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動，輕壓痛，子宮左后方可及8cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(-)，后陷凹不飽滿。

　　化驗：尿妊娩(±)，Hb 90g/L， WBC 10.8×109/L， Plt 145×109/L.B超：可見宮內避孕環(huán)，子宮左后7.8×6.6cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷

　　1.異位妊娠破裂出血

　　2.急性失血性休克

　　(二)診斷依據

　　1.有突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現

　　2.有停經史和陰道不規(guī)則出血史

　　3.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊

　　4.B超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū)

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1. 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂

　　2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔

　　3. 內科腹痛：急性腸炎、菌痢

　　三、進一步檢查(4分)

　　1. 后穹窿穿刺

　　2. 尿、糞常規(guī)

　　3.必要時內鏡超聲協(xié)助

　　四、治療原則(3分)

　　1.輸液，必要時輸血，抗休克

　　2.開腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除

　　備注：手術所見：腹腔內積血700±m(xù)l，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1±cm，壺腹部膨脹充血，可見1cm大小破口，周圍有血塊。探查腹腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛樣組織，約3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左側輸卵管切除。輸血400ml，術后平穩(wěn)。術后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。

　　22：心包堵塞(血心包)病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，30歲，半小時前因車禍(車速180kg/h)發(fā)生閉合性胸部損傷

　　既往體?。簾o心肺疾疾患。

　　查體：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整 130次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無羅音，心律整，心音遙遠，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無病理反射引出。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷

　　1.心包堵塞(血心包)

　　2.心臟破裂(不能除外心包堵塞型)

　　(二)診斷依據

　　BECK三聯癥(靜脈壓升高，BP下降，脈細快) 4分

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.心臟損傷：心前區(qū)疼痛，似心梗樣表現，EKG ST、T波改變，心律失常，CPK-MB上升，LDH1上升，LDH2上升，UCG改變

　　2.心臟破裂：多見穿透傷，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少見?？焖傩菘怂劳?/P>

　　3.大血管破裂：進行性出血，快速死亡

　　4.室間隔破裂、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲心動圖可確診

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脫氫酶

　　2.超聲心動圖

　　3.胸大片正側位 CT

　　4.心包穿刺(最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步)

　　四、治療原則(3分)

　　1.抗休克治療，輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸O2

　　2.心包穿刺，心包引流

　　3.盡早開胸探查(CVP16cmHrO以上。升壓藥，擴張血管藥，輸血輸液抗休克無效時，或心包持續(xù)進行性出血者)

　　4.抗生素防治感染

　　23：右側胸腔積液：結核性胸膜炎病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，30歲，低熱伴右側胸痛一周

　　患者一周前無明顯誘因出現午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側胸痛，深呼吸時明顯，不放射，與活動無關，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫(yī)院檢查，發(fā)病來進食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重無明顯變化。既往體健，否認有結核病密切接觸史，吸煙10年。

　　查體：T37.4℃，P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情況可，無皮診，全身淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺(-)，右側胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一) 診斷

　　右側胸腔積液：結核性胸膜炎可能性大

　　(二)診斷依據

　　1.低熱、盜汗，由開始胸痛明顯(干性胸膜炎)到有積液后的胸痛減輕，ESR快

　　2.右側胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.腫瘤性胸腔積液

　　2.心力衰竭致胸腔積液

　　3.低蛋白血癥致胸腔積液

　　4.其他疾病(如SLE)致胸腔積液

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.胸片

　　2.胸部B超胸水定位

　　3.胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化和細菌、病理學檢查

　　4.PPD或血清結核抗體測定

　　5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白

　　四、治療原則(3分)

　　1.病因治療：抗結核藥

　　2.胸腔穿刺放胸水，合理應用糖皮質激素

　　24：Graves病　甲亢性心臟病病例分析

　　[病例摘要]

　　女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個月

　　1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來的5兩/日增至1斤/日，同時怕熱多汗，說話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時困難，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5μg/dl，TSH<0.015?IU/ml，給予口服他巴唑30mg/日，分三次口服，1月后病情好轉，半年前自行停藥，2個月前再次出現多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg.既往體健，無藥物過敏史，月經初潮14歲，4-6天/30天，近一年閉經，家中無類似患者。

　　查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結不大，眼球突出，閉合障礙，唇無紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質軟，無結節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進，雙Babinski征(-)。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷

　　1.Graves病

　　2.甲亢性心臟病：心臟大，心房纖顫，心功能Ⅲ級

　　(二)診斷依據

　　1.Graves?。孩俨∈罚憾嗍场⒍嗪?、消瘦、怕熱、肌無力、閉經、易怒。②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治療有效

　　2.甲亢性心臟?、儆蠫raves病。②勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，提示心房纖顫

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.繼發(fā)甲亢

　　2.單純性甲狀腺腫

　　3.自主性高功能甲狀腺腺瘤

　　4.冠心病

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb

　　2.心電圖和超聲心動圖

　　3.心肌酶譜和肌電圖

　　4.血K+、Na+、Cl-

　　四、治療原則(3分)

　　1.抗甲狀腺藥物治療

　　2.控制心衰：利尿，強心，擴血管

　　3.其他治療：低鹽、禁碘飲食和對癥處理

　　25：急性有機磷農藥中毒病例分析

　　[病例摘要]

　　女性，35歲，昏迷1小時

　　患者1個小時前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)現后5分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來診，病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，月經史、個人史及家族史無特殊。

　　查體：T36.5℃，P60次/分，R30次/分，Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應，壓眶上有反應，皮膚濕冷，肌肉顫動，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

　　化驗：血Hb125g/L， WBC7.4×109/L， N68%， L30%， M2%， plt156×109k/L

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷 急性有機磷農藥中毒

　　(二)診斷依據

　　1.嘔吐物有大蒜味是有機磷農藥中毒的特點，臨床表現腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并迅速神志不清

　　2.查體發(fā)現肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮鳴音和濕羅音，心率慢等毒蕈堿樣表現和煙堿樣表現

　　3.無其他引起昏迷的疾病史

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷

　　2.其他急性中毒：安眠藥等中毒

　　3.腦血管病

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.血膽堿酯酶活力測定

　　2.血氣分析

　　3.肝腎功能、血糖、血電解質

　　四、治療原則(3分)

　　1.迅速清除體內毒物：洗胃、導瀉

　　2.特效解毒劑 膽堿酯酶復活劑：解磷定應用等;抗膽堿藥：阿托品的應用

　　3.對癥治療：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療、必要時人工呼吸機等

　　26：慢性菌痢病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，35歲，因腹痛、膿血便2個月來診

　　患者2個多月前出差回來后突然發(fā)熱達38℃，無寒戰(zhàn)，同時有腹痛、腹瀉，大便每日10余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到附近醫(yī)院化驗大便有多數白細胞，口服幾次慶大霉素和黃連素好轉，以后雖間斷服用黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺日漸乏力遂來診，病后進食減少，體重似略有下降，具體未測，小便正常，睡眠尚可。既往體健，

　　無慢性腹瀉史，無藥物過敏史，無疫區(qū)接觸史。

　　檢體：T 37.2℃， P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，無皮疹和出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，心肺(-)，腹平軟，左下腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，未觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征(-)，腸鳴音稍活躍，下肢不腫。

　　化驗：血Hb129g/L， WBC 11.4?109/L， N 78%， L 22%， plt 210?109/L， 大便常規(guī)為粘液膿性便，WBC 20-30個/高倍，偶見成堆膿球，RBC 3-5個/高倍，尿常規(guī)(-)

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一) 診斷

　　腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大

　　(二) 診斷依據

　　1.開始有急性菌痢史：急性發(fā)熱、腹痛、膿血便、大便鏡檢白細胞多數

　　2.口服慶大霉素好轉

　　3.因治療不徹底，病程超過2個月未愈

　　4.化驗血WBC數和中性粒細胞比例增高，大便中WBC20-30個/高倍，偶見成堆膿球。

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.阿米巴痢疾

　　2.潰瘍性結腸炎

　　3.直腸結腸癌

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.大便致病菌培養(yǎng)+藥敏試驗

　　2.肛門指診

　　3.纖維腸鏡檢查

　　四、治療原則(3分)

　　1.病原治療：聯合應用2種不同類型的抗生素，也可用抗菌藥物保留灌腸

　　2.對癥治療

　　28急性白血病病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，35歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個月，加重伴出血傾向一周

　　半月前無明顯誘因發(fā)熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，二便正常，血化驗異常(具體不詳)，給一般抗感冒藥治療無效，一周來病情加重，刷牙時牙齦出血。病后進食減少，睡眠差，體重無明顯變化。既往體健，無藥敏史。

　　查體：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮膚有少許出血點，淺表淋巴結不大，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及。

　　化驗：Hb82g/L，網織紅細胞0.5%，WBC：5.4×109/L，原幼細胞20%，plt：29×109/L， 尿糞常規(guī)(-)。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷

　　1.急性白血病

　　2.肺部感染

　　(三) 診斷依據

　　1.急性白血?。杭毙园l(fā)病，有發(fā)熱和出血表現;查體：皮膚出血點，胸骨壓痛(+);化驗：Hb和plt減少，外周血片見到20%的原幼細胞

　　2.肺感染：咳嗽，發(fā)熱38℃;查體發(fā)現右下肺濕羅音

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.白血病類型鑒別

　　2.骨髓增生異常綜合征

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時骨髓活檢

　　2.進行MIC分型檢查

　　3.胸片、痰細菌學檢查

　　4.腹部B超、肝腎功能

　　四、治療原則(3分)

　　1.化療：根據細胞類型選擇適當的化療方案

　　2.支持對癥治療：包括抗生素控制感染

　　3.有條件者完全緩解后進行骨髓移植

　　29：慢性再生障礙性貧血病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周

　　半年前無誘因開始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點，刷牙出血，服過20多劑中藥不見好轉，1周來加重。病后無鼻出血和黑便，二便正常，進食好，無挑食和偏食，無醬油色尿，睡眠可，體重無變化。既往體健，無放射線和毒物接觸史，無藥敏史。

　　查體：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，舌乳頭正常，胸骨無壓痛，心肺無異常，肝脾未觸及，下肢不腫。

　　化驗：Hb 45g/L，RBC 1.5×1012/L，網織紅細胞0.1%，WBC 3.0×109/L， 分類：中性分葉30%，淋巴65%，單核5%，plt 35×109/L，中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)陽性率80%，積分 200分，血清鐵蛋白 210μg/L，血清鐵 170μg/dl， 總鐵結合力280μg/dl，尿常規(guī)(-)，尿Rous試驗陰性。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷 全血細胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大

　　(二)診斷依據

　　1.病史：半年多貧血癥狀和出血表現

　　2.體征：貧血貌，雙下肢出血點，肝脾不大

　　3.血象：三系減少，網織紅細胞減低，白細胞分類中淋巴細胞比例增高 1分

　　4.NAP陽性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結合力降低，尿Rous試驗陰性

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.骨髓增生異常綜合征(MDS)

　　2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH) 1分

　　3.急性白血病

　　4.巨幼細胞性貧血

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.骨髓穿刺或活檢

　　2.骨髓干細胞培養(yǎng)

　　3.糖水試驗和Ham試驗以除外PNH 1分

　　4.肝腎功能以利于治療(肝功異常不能用雄性激素)

　　四、治療原則(3分)

　　1.對癥治療：如成分輸血，造血生長因子

　　2.針對發(fā)病機理給藥：①針對干細胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植;②改善微循環(huán)：654-2，一葉秋堿，硝酸士的寧(選一種);③抑制免疫：強的松，左旋咪唑 1.5分

　　3.中醫(yī)中藥：辯證施治

　　30：左腎結核、左附睪結核、前列腺結核、膀胱攣縮病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，35歲，尿頻、尿急、尿痛伴血尿6月余

　　6個月前無明顯誘因漸出現尿頻、尿急、尿痛，約一小時排尿一次，排尿初始及終末為肉眼血尿，偶伴小血塊，無低熱、盜汗、腰痛。在當地醫(yī)院行尿液檢查有多數紅、白細胞，給予"氟呱酸""環(huán)丙沙星"等口服，療效不明顯?，F膀胱刺激癥狀反而加重，約半小時排尿一次。發(fā)病以來食欲正常，大便正常。平素體健，否認肝炎、肺結核等病史，無藥物過敏史。吸煙15年，1包/天;飲酒10

　　年，半斤/天。家族史無特殊。

　　體檢：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結不大。心、肺、腹未見異常。左腎區(qū)輕微叩擊痛。雙腎未捫及。雙輸尿管走行區(qū)無壓痛，未捫及包塊，膀胱區(qū)無壓痛，左陰囊附睪尾可捫及直徑2.5cm大小不規(guī)則硬結，與陰囊皮膚無粘連，壓痛不明顯，雙輸精管粗硬，不光滑。直腸指診：前列腺不大，質地較硬，表面不光滑。脊柱四肢未見異常。

　　化驗：血常規(guī)正常，尿蛋白(++)，紅細胞滿視野，白細胞20-30個/高倍，血沉15mm/h，肝腎功能無異常。胸片：右上肺陳舊結核病灶。B超：左腎內部正常結構消失，可探及多個大小不等液性區(qū)，腎實質變薄并有破壞。右腎未見異常，右輸尿管下段擴張，膀胱容量小于50ml.腹平片(-)，靜脈尿路造影：左腎未顯影，右腎顯影，結構功能正常，右輸尿管全長顯影，下段擴張明顯。膀胱顯影，容量小。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷 左腎結核、左附睪結核、前列腺結核、膀胱攣縮

　　(二)診斷依據

　　1.男性，尿頻、尿急、尿痛伴初始及終末血尿

　　2.尿常規(guī)有較多紅、白細胞，尿蛋白(++)，一般抗感染藥物無效

　　3.左副睪尾硬結，雙側輸精管粗硬，前列腺不大質硬，不光滑

　　4.胸片：右上肺有陳舊性結核病灶

　　5.B 超、IVP 提示左腎結核

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.非特異性膀胱炎

　　2.泌尿系腫瘤

　　3.泌尿系外傷

　　三、進一步檢查(4分)

　　晨尿檢查結核桿菌，連續(xù)三天

　　四、治療原則(3分)

　　1.聯合用抗結核藥物治療兩周后行左腎切除

　　2.術后繼續(xù)聯合用藥抗結核治療

　　3.左附睪尾結核經抗結核治療后，無效時可手術切除

　　31：自身免疫性溶血性貧血病倒分析

　　[病例摘要]

　　女性，36歲，乏力、面色蒼白半個月

　　半個月無原因進行性面色蒼白、乏力，不能勝任工作，稍動則心慌、氣短，尿色如濃茶，化驗有貧血(具體不詳)，發(fā)病以來無發(fā)熱、關節(jié)痛、脫發(fā)、光過敏，進食和睡眠稍差，大便正常。既往體健，無心、肝、腎、結核病史，無毒物接觸史，無藥物過敏史，無偏食和煙酒嗜好，月經正常，家族中無類似患者。

　　查體：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，貧血貌，無皮疹和出血點，全身淺表淋巴結未觸及，鞏膜輕度黃染，舌乳頭正常，甲狀腺(-)，心肺無異常，腹平軟，肝未及，脾肋下1cm，腹水征(-)，雙下肢不腫。

　　化驗：血Hb68g/L， WBC6.4×109/L， N72%， L24%， M4%，可見2個晚幼紅細胞，可見嗜堿性點彩紅細胞，plt140×109/L，網織紅細胞18%， 尿常規(guī)(-)， 尿膽紅素(-)，尿膽原強陽性，大便常規(guī)(-)，隱血(-)，血總膽紅素41μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，Coombs試驗(+)。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷 自身免疫性溶血性貧血(溫抗體型，原發(fā)性)

　　(二)診斷依據

　　1.有乏力、面色蒼白、動則心慌，氣短等貧血表現，脾大

　　2.鞏膜輕度黃染，結合化驗(血間接膽紅素增高，尿膽紅素陰性，尿膽原強陽性)為溶血性黃疸

　　3.Hb低，網織紅細胞明顯增高達18%，分類中晚幼紅細胞和嗜堿性點彩紅細胞等骨髓代償增生的表現，Coombs試驗(+)

　　4.未發(fā)現繼發(fā)原因

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.繼發(fā)性免疫性溶血性貧血(藥物，自身免疫病等)

　　2.急性黃疸性肝炎

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.骨髓檢查及骨髓鐵染色

　　2. ANA譜，血清蛋白電泳，血清IgG、IgA、C3定量

　　3.其他有關溶血的檢查

　　4.肝功能、乙肝兩對半、胸片、腹部B超和血糖檢查

　　四、治療原則(3分)

　　1.首選糖皮質激素

　　2.免疫抑制劑或切脾

　　3.對癥治療

　　32：急性早幼粒細胞白血病合并DIC病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，36歲，咽痛3周，發(fā)熱伴出血傾向1周

　　3周前無明顯誘因咽痛，服增效聯磺片后稍好轉，1周前又加重，發(fā)熱39℃，伴鼻出血(量不多)和皮膚出血點，咳嗽，痰中帶血絲。在外院驗血Hb94g/L，WBC2.4×109/L，血小板38×109/L，診斷未明轉來診。病后無尿血和便血，進食少，睡眠差。既往健康，無肝腎疾病和結核病史。

　　查體：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮膚散在出血點和瘀斑，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，咽充血(+)，扁桃體Ⅰ°大，無分泌物，甲狀腺不大，胸骨有輕壓痛，心界不大，心率88次/分，律齊，無雜音，肺叩清，右下肺可聞及少量濕羅音，腹平軟，肝脾未觸及。

　　化驗：Hb90g/L，WBC2.8×109/L， 分類：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分葉8%，淋巴40%，單核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明顯-極度活躍，早幼粒91%，紅系1.5%，全片見一個巨核細胞，過氧化酶染色強陽性。凝血檢查：PT19.9"，對照15.3"，纖維蛋白原1.5g/L，FDP180ug/ml(對照5ug/ml)，3P試驗陽性。大便隱血(-)，尿蛋白微量，RBC多數，胸片(-)。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷

　　1.急性早幼粒細胞白血病

　　2.合并彌散性血管內凝血 (DIC)

　　3.右肺感染 1分

　　(二)診斷依據

　　1.急性早幼粒細胞白血?。孩侔l(fā)病急，有貧血、發(fā)熱、出血;②查體：皮膚散在出血點和瘀斑，胸骨有壓痛;③血化驗呈全血細胞減少，白細胞分類見幼稚粒細胞，以早幼粒細胞為主;④骨髓檢查支持急性早幼粒細胞白血病;

　　2.DIC依據：①早幼粒細胞白血病易發(fā)生DIC;②全身多部位出血，③化驗PT延長，纖維蛋白原降低，FDP增高、3P試驗陽性

　　3.肺部感染：發(fā)熱、咳嗽，右下肺有濕羅音

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.其他急性白血病

　　2.其他原因出血

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.骨髓細胞免疫學檢查

　　2.細胞遺傳學檢查：染色體或基因檢查

　　3.X線胸片+痰細菌學檢查

　　四、治療原則(3分)

　　1.維甲酸或亞砷酸治療

　　2.DIC 治療：小劑量肝素和補充凝血因子及血小板

　　3.支持對癥治療：包括抗生素控制感染

　　33：甲狀腺功能亢進癥(原發(fā)性) 病例分析

　　[病例摘要]

　　女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余

　　患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發(fā)病以來飯量有所增加，體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無改變，近2月來月經較前量少。

　　既往體健，無結核或肝炎病史，家族中無精神病或高血壓患者。

　　查體：T37.2℃，P92次/分，R20次/分，Bp 130/70mmHg.發(fā)育營養(yǎng)可，神情稍激動，眼球略突出，眼裂增寬，瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結節(jié)，無震顫和雜音，淺表淋巴結不大，心肺(-)，腹軟，肝脾未及。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷 甲狀腺功能亢進癥(原發(fā)性)

　　(二)診斷依據

　　1.有怕熱多汗，性情急躁

　　2.食欲增加，體重下降

　　3.甲狀腺腫大，突眼

　　4.脈率加快，脈壓增大

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.單純性甲狀腺腫

　　2.神經官能癥

　　3.結核，惡性腫瘤

　　三、進一步檢查()

　　1.頸部B 超，同位素掃描

　　2.T3、T4、TSH測定

　　3.131 碘攝取率

　　四、治療原則(3分)

　　1.內科藥物治療

　　2.必要時行甲狀腺次全切除術

　　34：右髖關節(jié)后脫位病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，40歲，右髖外傷后疼痛，不能活動四小時

　　四小時前患者乘公共汽車，左下肢搭于右下肢上，突然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即感右髖部劇痛，不能活動。遂來院診治?；颊呱眢w素健。無特殊疾病，無特殊嗜好。

　　檢查：全身情況良好，心肺腹未見異常。

　　骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈曲內收內旋畸形。各項活動均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部關節(jié)主動被動活動均可，右下肢感覺正常。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷 右髖關節(jié)后脫位

　　(二)診斷依據

　　1.典型的受傷機制

　　2.大粗隆上移

　　3.典型的右下肢畸形表現

　　4.右下肢其它關節(jié)功能正常，感覺正常，說明未合并坐骨神經損傷

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.股骨頸骨折和轉子間骨折 (骨折機制走路滑倒時，身體扭轉倒地所致患肢短縮，患髖呈屈曲內收外旋畸形)

　　三、進一步檢查(4分)

　　右髖正側位X線片可證實脫位，并了解脫位情況及有無合并骨折

　　四、治療原則(3分)

　　1.無骨折或只有小片骨折的單純性后脫位，應手法復位，皮索引固定

　　2.如髖臼后緣有大塊骨折或粉碎骨折或股骨頭骨折，屬復雜性后脫位，目前主張早期手術治療，切開腹位與內固定

　　35：腎外傷病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時

　　患者于6小時之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。急送當地醫(yī)院，經輸液病情穩(wěn)定后轉入我院。平素體健，否認肝炎、結核病史，無藥物過敏史。

　　查體：T37.3℃， P 100次/分，BP 96/60mmHg.發(fā)育營養(yǎng)中等，神清合作，痛苦病容。鞏膜皮膚無黃染，頭顱心肺未見異常。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動性濁音(-)，腸鳴音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實音，尿道口有血跡。

　　化驗：①WBC 10.2×109/L， HGB 98g/L， 尿常規(guī)：RBC滿視野，WBC 0-2個/高倍。②B超：右腎影增大，結構不清，腎內回聲失常，包膜不完整，腎周呈現大片環(huán)狀低回聲。③胸片正常

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷

　　1.腎外傷(右腎)

　　2.輕度腦震蕩

　　(二)診斷依據

　　1.右腰部外傷史

　　2.右腰腹疼痛，血壓、血紅蛋白偏低，脈快

　　3.肉眼血尿，尿鏡檢紅細胞滿視野

　　4.受傷后神志一度不清

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.肝臟破裂：通過體檢，體征，B超檢查可排除

　　2.腸破裂：有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體

　　三、進一步檢查( 4分)

　　1. 大劑量造影劑排泄尿路造影：可評價腎損傷程度與范圍，并了解對側腎功能情況

　　2.CT：可清晰顯示腎實質損傷，尿外滲和血腫范圍

　　四、治療原則( 3分)

　　1.絕對臥床，觀察生命體征(BP，P、R，T等) .經積極治療后病情仍無改善，需急診手術探查

　　2.抗休克、抗感染及對癥處理

　　3.注意腰部腫塊范圍有無增大，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測血紅蛋白和紅細胞容積

　　36：腎外傷病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時

　　患者于6小時之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。急送當地醫(yī)院，經輸液病情穩(wěn)定后轉入我院。平素體健，否認肝炎、結核病史，無藥物過敏史。

　　查體：T37.3℃， P 100次/分，BP 96/60mmHg.發(fā)育營養(yǎng)中等，神清合作，痛苦病容。鞏膜皮膚無黃染，頭顱心肺未見異常。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動性濁音(-)，腸鳴音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實音，尿道口有血跡。

　　化驗：①WBC 10.2×109/L， HGB 98g/L， 尿常規(guī)：RBC滿視野，WBC 0-2個/高倍。②B超：右腎影增大，結構不清，腎內回聲失常，包膜不完整，腎周呈現大片環(huán)狀低回聲。③胸片正常

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷

　　1.腎外傷(右腎)

　　2.輕度腦震蕩

　　(二)診斷依據

　　1.右腰部外傷史

　　2.右腰腹疼痛，血壓、血紅蛋白偏低，脈快

　　3.肉眼血尿，尿鏡檢紅細胞滿視野

　　4.受傷后神志一度不清

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.肝臟破裂：通過體檢，體征，B超檢查可排除

　　2.腸破裂：有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體

　　三、進一步檢查( 4分)

　　1. 大劑量造影劑排泄尿路造影：可評價腎損傷程度與范圍，并了解對側腎功能情況

　　2.CT：可清晰顯示腎實質損傷，尿外滲和血腫范圍

　　四、治療原則( 3分)

　　1.絕對臥床，觀察生命體征(BP，P、R，T等) .經積極治療后病情仍無改善，需急診手術探查

　　2.抗休克、抗感染及對癥處理

　　3.注意腰部腫塊范圍有無增大，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測血紅蛋白和紅細胞容積

　　37：肝癌(原發(fā)性，肝細胞性)病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月

　　半年前無明顯誘因出現右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時向右肩背部放射，無惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當地醫(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進一步明確診治，轉我院?；颊甙l(fā)病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱(體溫最高37.8℃)大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史中無遺傳性疾病及類似疾病史。

　　查體：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結，心肺(-)。腹平軟，右上腹飽滿，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質韌，有觸痛，脾未及Mruphys sign(-)，腹叩鼓音，無移動性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽診腸鳴音8次/分，肛門指診未及異常

　　輔助檢查：Hb 89g/L， WBC 5.6×109/L ， ALT 84IU/L， AST 78IU/L， TBIL 30μmol/L， DBIL 10μmol/L， ALP 188IU/L， GGT 64IU/L， A-FP 880ng/ml， CEA 24mg/ml.B超：肝右葉實質性占位性病變，8cm， 肝內外膽管不擴張。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷 肝癌(原發(fā)性，肝細胞性)

　　(二)診斷依據

　　1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降

　　2.乙型肝炎病史

　　3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升

　　4.B 超所見

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.轉移性肝癌

　　2.肝內其它占位病變：血管瘤，腺瘤等

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.上消化道造影，鋇灌腸檢查

　　2.CT

　　3.必要時行肝穿刺活檢

　　四、治療原則(3分)

　　1.手術

　　2.介入治療

　　3. 肝移植

　　38：上消化道出血病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，45歲，反復黑便三周，嘔血一天

　　三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉，但發(fā)現大便色黑，次數大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當即暈倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。70年代在農村插隊，79年發(fā)現HbsAg(+)，有"胃潰瘍"史10年，常用制酸劑。否認高血壓、心臟病史，否認結核史，藥物過敏史。

　　查體：T37℃，P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點，面頰可見蜘蛛痣2個，淺表淋巴結不大，結膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動性濁音陽性，腸鳴音3-5次/分

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷

　　1.上消化道出血：

　　2.食管靜脈曲張破裂出血可能性大

　　3.肝硬化門脈高壓、腹水

　　(二)診斷依據

　　1.有乙肝病史及肝硬化體征(蜘蛛痣、脾大、腹水)

　　2.出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便

　　3.腹部移動性濁音(+)

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.胃十二指腸潰瘍

　　2.胃癌

　　3.肝癌

　　4.膽道出血

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.肝功能檢查，乙肝全套、AFP、血常規(guī)

　　2.影像學檢查：B 超、CT，緩解時可作食管造影

　　3.內鏡檢查

　　四、治療原則(3分)

　　1.禁食、輸血、輸液

　　2.三腔二囊管壓迫

　　3.經內鏡硬化劑注射及血管套扎術止血

　　4.賁門周圍血管離斷術

　　39：結腸癌病例分析

　　[病例摘要]

　　女性，49歲，大便次數增加、帶血3個月

　　3月前無明顯誘因，排便次數增多，3-6次/天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg.為進一步診治收入院。

　　既往體健，家族中無類似疾病患者。

　　查體：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg

　　一般狀況稍差，皮膚無黃染，結膜蒼白，淺表淋巴結未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質韌包塊，可推動，邊界不清，移動性濁音(-)，腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。

　　輔助檢查：大便潛血(+)， 血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷 結腸癌

　　(二)診斷依據

　　1.排便習慣改變，便次增加

　　2.暗紅色血便，便潛血(+)

　　3.右下腹腫塊

　　4.伴消瘦、乏力

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.炎癥性腸病

　　2.回盲部結核

　　3. 阿米巴痢疾

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.鋇劑灌腸造影

　　2.結腸鏡檢

　　3.腹部B超

　　四、治療原則(3分)

　　1.病理證實后行根治性手術

　　2.輔助化療

　　40：缺鐵性貧血病例分析

　　[病例摘要]

　　患者女性，25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心慌1個月來診。

　　1年前無明顯誘因頭暈、乏力，家人發(fā)現面色不如從前紅潤，但能照常上班，近1個月來加重伴活動后心慌，曾到醫(yī)院檢查說血紅蛋白低(具體不詳)，給硫酸亞鐵