臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試糖尿病性周圍神經(jīng)病復(fù)習(xí)資料

　　一、概念和發(fā)病機制

　　該病為糖尿病導(dǎo)致的周圍神經(jīng)損害。發(fā)病原因包括：①代謝紊亂學(xué)說，組織蛋白糖基化、肌醇代謝、山梨醇果糖代謝障礙;②微循環(huán)障礙學(xué)說，微血管病變導(dǎo)致周圍神經(jīng)缺血缺氧和血管活性因子減少;③免疫功能異常，導(dǎo)致周圍神經(jīng)的髓鞘損害。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　1.對稱性周圍神經(jīng)病

　　(1)遠端原發(fā)性感覺性周圍神經(jīng)病：最常見的類型。多起病隱匿，首先累及下肢遠端，表現(xiàn)為肢體遠端對稱的多發(fā)性周圍神經(jīng)病，自下向上進展，很少波及上肢。粗有髓纖維受累時主要表現(xiàn)為深感覺障礙，出現(xiàn)行走不穩(wěn)，易跌倒等感覺性共濟失調(diào)癥狀。細有髓纖維受累時表現(xiàn)為痛性周圍神經(jīng)病或痛溫覺缺失，出現(xiàn)發(fā)自肢體深部的鈍痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間尤其。雙下肢有襪套樣的感覺減退或缺失，跟腱和膝腱反射減退或消失。嚴重的感覺神經(jīng)病時可累及軀干下半部分的腹側(cè)，為糖尿病軀干多神經(jīng)病。

　　(2)自主神經(jīng)?。簬缀跻娪谒胁〕梯^長的糖尿病患者，交感和副交感纖維均可受累。心血管系統(tǒng)可有心律失常、體位性低血壓;消化系統(tǒng)為糖尿病胃輕癱癥、腹瀉、便秘;泌尿生殖系統(tǒng)可有陽痿、尿潴留。還可有排汗異常、瞳孔改變、糖尿病足等其他自主神經(jīng)癥狀。

　　(3)慢性進行性感覺運動自主神經(jīng)?。郝赃M行性運動、感覺自主神經(jīng)?。荷贁?shù)患者除有四肢遠端感覺障礙外，還同時合并遠端肌無力和肌萎縮，腱反射減低或消失，也可同時合并自主神經(jīng)功能損害。

　　2.非對稱性神經(jīng)病

　　(1)急性或亞急性近端型運動神經(jīng)病：又稱為近端糖尿病神經(jīng)病和糖尿病性肌萎縮：急性、亞急性或隱襲起病，可與遠端運動感覺型神經(jīng)病先后發(fā)生。早期為一側(cè)下肢近端肌無力和肌萎縮起病，約半數(shù)逐漸累及雙下肢近端骨盆帶肌，表現(xiàn)為起立、行走和蹬樓梯困難，常伴有大腿深部和腰骶區(qū)銳痛。

　　(2)腦神經(jīng)單神經(jīng)?。簞友凵窠?jīng)麻痹最為常見，其次為展、滑車、面神經(jīng)和三叉神經(jīng)。有時可表現(xiàn)為多發(fā)顱神經(jīng)損害。多為驟然起病，可為單側(cè)或雙側(cè)。也可反復(fù)多次。

　　(3)單神經(jīng)病和多發(fā)性單神經(jīng)?。浩鸩≥^急，表現(xiàn)為受累的神經(jīng)支配區(qū)突發(fā)疼痛或感覺障礙，肌力減退。以股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、臂叢神經(jīng)和正中神經(jīng)受累多見。其次為腓腸神經(jīng)、尺神經(jīng)、崗上神經(jīng)和胸長神經(jīng)。

　　(4)嵌壓性神經(jīng)?。和蠊芫C合征、肘管綜合征和跗管綜合征。

　　三、診斷和鑒別診斷

　　電生理檢查：神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢和末端運動潛伏期延長，反映周圍神經(jīng)脫髓鞘性損害，也可以發(fā)現(xiàn)H反射和F波的異常。肌電圖檢查見動作電位波幅下降，反映軸突變性。腦脊液檢查：66%的糖尿病周圍神經(jīng)病可有蛋白升高，平均0.6g/L，很少超過1.2g/L，以球蛋白升高為主。

　　診斷標準：符合糖尿病的診斷標準，有周圍神經(jīng)損害的依據(jù)，主側(cè)腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度低于同年齡組正常值的一個標準差。

　　鑒別診斷：與其他感覺性周圍神經(jīng)病和痛性周圍神經(jīng)病進行鑒別。糖尿病伴肌萎縮應(yīng)與進行性脊髓性肌萎縮以及腰骶神經(jīng)根病變所引起的股四頭肌萎縮相鑒別。嵌壓性神經(jīng)病與其他原因?qū)е碌耐蠊芫C合征、肘管綜合征和跗管綜合征。

　　四、治　療

　　病因治療：控制糖尿病;肌醇治療6g/d;醛糖還原酶抑制劑：索比尼爾用于糖尿病自主神經(jīng)病;免疫抑制治療用于糖尿病性肌萎縮，丙種球蛋白400mg/天×5天。

　　對癥治療：糖尿病周圍神經(jīng)病的疼痛癥狀可口服苯妥英鈉0.1bid或tid，也可用卡馬西平0.1bid或tid.疼痛伴有焦慮癥狀的患者可用阿普唑侖0.4mgbid或阿米替林25mgbid或tid均可獲得滿意療效。消炎痛對頑固性的神經(jīng)痛可能有一定療效。糖尿病胃腸輕癱綜合征可用嗎叮啉10mgtid.對低張性神經(jīng)膀胱可用新斯的明0.25～0.5mg，肌內(nèi)或皮下注射，同時加用氟哌酸預(yù)防和治療泌尿系感染。

　　促神經(jīng)代謝和神經(jīng)營養(yǎng)治療：維生素Bl，B6，B12，ATP，煙酸。

?09臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師網(wǎng)上輔導(dǎo)招生簡章
?2009年執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試報考指南專題
?2009年國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱

更多信息訪問：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試頻道 臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試論壇 臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試博客