2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記第二章第十節(jié)

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　　例題2

　　簡要病史：男性，27歲，間斷上腹隱痛2年，嘔血1天。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計分)：胃十二指腸潰瘍。

　　得分要點(diǎn)：(總分15分)

　　1.問診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　?、俑鶕?jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

　　嘔血的顏色及嘔血量，嘔血頻率，是否有食物殘渣或痰。(2分)

　　嘔血的誘因，有無不潔飲食、大量飲酒，有無進(jìn)食較硬食物或特殊藥物攝入史。(2分)

　　腹痛的特點(diǎn)，與進(jìn)食的關(guān)系，加重與緩解的方式，有無饑餓痛或夜間痛。(2分)

　　伴隨癥狀：有無肝脾大、黃疸、皮膚黏膜出血癥狀等。(1分)

　　飲食、睡眠、二便(有無黑便)情況等。(1分)

　?、谠\療經(jīng)過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。(1分)

　　治療用藥情況。(1分)

　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　是否有藥物過敏史。(1分)

　　與該疾病有關(guān)的其他病史，有無消化性潰瘍史、近期服非甾體類抗炎藥史、大面積燒傷史、顱腦手術(shù)史、肝臟病史。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

　　例題3

　　簡要病史：男性，58歲，嘔血2天，血壓下降1h，既往有慢性肝臟病史。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計分)：肝硬化食管靜脈曲張破裂出血，失血性休克。

　　得分要點(diǎn)：(總分15分)

　　1.問診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　?、俑鶕?jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

　　發(fā)病誘因，暴飲暴食、飲酒、進(jìn)食粗糙食物等。(1分)

　　嘔血的性狀、量與次數(shù)，是否有黑便、大便次數(shù)、性狀及量。(3分)

　　休克的表現(xiàn)，如頭暈、乏力、心悸、出汗及尿量等情況，意識變化。(2分)

　　伴隨癥狀，有無腹痛、惡心、反酸、燒灼感、腹脹、黃疸等癥狀。(2分)

　　②診療經(jīng)過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。(1分)

　　治療用藥情況。(1分)

　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　是否有藥物過敏史。(1分)

　　與該疾病有關(guān)的其他病史，有無胃炎、消化性潰瘍、膽道瘓病史，有無類似發(fā)作、全身出血、服用非甾體消炎藥。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

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　　二、便血

　　【復(fù)習(xí)綱要】

　　1.起病時間及發(fā)病情況應(yīng)詢問便血的起始時間和發(fā)病時的情況，是突然大量便血還是緩慢少量便血。 2.病因及誘因便血前是否有飲食不潔、飲酒、進(jìn)食生冷、辛辣等食物。是否服藥。食用動物血、豬肝、鐵劑、炭粉或中藥等也可使大便變黑色，但隱血試驗(yàn)為陰性。

　　3.主要癥狀特點(diǎn) 便血前有無先兆癥狀，如腹痛、腹脹。同時詢問便血的量、性狀和顏色。上消化道或高位小腸出血，大便呈黑色或柏油樣;低位小腸或右半結(jié)腸出血量少、速度慢，在腸道停留時間較長(超過14h)，大便也可呈黑色;若上消化道出血量多、速度快，則大便可呈暗紅或鮮紅色;直腸以下的出血，不僅血色鮮紅，且排出體外后尚可凝成血塊，血色鮮紅不與大便混合，僅粘附于大便表面或排便前后有鮮血滴出，提示為直腸或肛管疾病出血，如痔(瘡)、肛裂或直腸腫瘤出血。

　　4.病情發(fā)展與演變病情逐漸加重還是緩解，如果便血量多且次數(shù)多，并出現(xiàn)了有效血容量不足甚至休克等癥狀，提示病情危重，需進(jìn)行緊急處理。

　　5.伴隨癥狀

　　(1)腹痛伴便血，見于出血壞兀性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞、膈疝;慢性上腹痛呈周期性、節(jié)律性，出血后痛減輕，見于消化性潰瘍出血。

　　(2)伴里急后重、肛門墜脹感，似排便未盡、排便頻繁，但每次排血量少，排便后未見輕松，提示為肛門直腸病變，如直腸癌、直腸炎、痢疾等。

　　(3)便血伴發(fā)熱，見于感染性疾病、惡性腫瘤，如敗血癥、胃癌等。

　　(4)便血伴腹部腫塊者，應(yīng)考慮小腸惡性淋巴瘤、結(jié)腸癌、克羅恩病、腸套疊等。

　　6.診治經(jīng)過就診前進(jìn)行過何種檢查，如糞常規(guī)、消化道內(nèi)鏡、消化道鋇餐等檢查，結(jié)果如何。經(jīng)過何種治療，用過何種藥物，劑量、療程及效果如何。

　　7.一般情況起病以來飲食、睡眠及精神狀態(tài)如何。

　　8.其他病史過去是否有腹瀉、腹痛、痔瘡等病史，是否有胃腸手術(shù)、使用抗凝藥物、藥物過敏等病史，家中是否有類似病史。

　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題1

　　簡要病史：男性，24歲，反復(fù)上腹痛1年，黑便2天。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計分)：上消化道潰瘍合并上消化道出血。

　　得分要點(diǎn)：(總分15分)

　　1.問診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　?、俑鶕?jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

　　發(fā)病誘因，與精神緊張、勞累、飲酒、進(jìn)食和季節(jié)的關(guān)系。(1分)

　　大便的顏色、量，每天排便次教。(2分)

　　伴隨癥狀，有無反酸、燒心、嘔吐、頭暈、心悸、意識障礙。(2分)

　　疼痛的性質(zhì)、規(guī)律、放射部位、加重及緩解因素。(2分)

　　一般情況，發(fā)病以來食欲、尿量、睡眠及體重變化情況。(1分)

　?、谠\療經(jīng)過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。(1分)

　　治療用藥情況。(1分)

　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　是否有藥物過敏史。(1分)

　　與該疾病有關(guān)的其他病史，有無慢性胃腸疾病、慢性肝病史及腫瘤家族史，有無服非甾體類抗炎藥史。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

　　例題2

　　簡要病史：男性，37歲，大便后滴鮮血3周。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計分)：內(nèi)痔。

　　得分要點(diǎn)：(總分15分)

　　1.問診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　?、俑鶕?jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

　　便血的誘因，有無不潔飲食、進(jìn)食生冷、辛辣刺激性食物。(2分)

　　滴血的量和排便的關(guān)系。(2分)

　　是否伴有腹痛、肛門痛、里急后重、腹部包塊。(2分)

　　飲食、睡眠、體重變化等一般情況。(2分)

　?、谠\療經(jīng)過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。(1分)

　　治療用藥情況。(1分)

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　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　是否有藥物過敏史。(1分)

　　與該疾病有關(guān)的其他病史，有無痔、肛裂、胃腸手術(shù)、服用抗凝藥物史。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

　　例題3

　　簡要病史：女性，64歲，間斷大便帶血伴有排便次數(shù)增加和排便不暢感近2個月。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計分)：直腸癌。得分要點(diǎn)：(總分15分)

　　1.問診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　　①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

　　大便的性狀，便血色澤及量。(2分)

　　有無腹脹、腹痛和肛門下墜感。(2分)

　　是否伴有消瘦、頭暈、乏力、食欲缺乏、

　　發(fā)熱、里急后重等情況。(3分)

　　飲食、小便、睡眠、體重變化等一般恃況。

　　(1分)

　?、谠\療經(jīng)過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。(1分)

　　內(nèi)科藥物治療效果。(1分)

　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　有無腸道炎癥病史。(1分)

　　有無肛腸病史，家族腫瘤史。(1分)

　　有無藥物過敏史及抗凝藥物應(yīng)用史。(1分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

　　例題4

　　簡要病史：男性，53歲，頭暈，乏力2個月，暗紅色血便2周。

　　初步診斷(僅供答題參考、不計分)：結(jié)腸癌。得分要點(diǎn)：(總分15分)

　　1.問診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　?、俑鶕?jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(7分)

　　大便是否成形，大便量，大便次數(shù)等。(2分)

　　伴隨癥狀，有無腹痛、腹脹、腹部包塊。

　　(2分)

　　是否伴有大便習(xí)慣、性狀改變。(2分)

　　是否伴有低熱、盜汗、消瘦、乏力、食欲下降、頭暈、心悸。(1分)

　?、谠\療經(jīng)過(3分)

　　是否到醫(yī)院就診過。(1分)

　　做過哪些檢查，藥物治療情況。(2分)

　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　有無胃十二指腸疾病、胃腸息肉病史。(1分)

　　有無肝膽疾病史。(1分)

　　有無藥物過敏史或抗凝藥物應(yīng)用史。(1分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

　　例題5

　　簡要病史：男性，46歲，發(fā)熱3天，膿血便

　　1天。

　　初步診斷(僅供答題參考、不計分)：急性細(xì)菌性痢疾。

　　得分要點(diǎn)：(總分15分)

　　1.問診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　?、俑鶕?jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

　　體溫是多少。是否持續(xù)發(fā)熱。有無畏寒、寒戰(zhàn)。(1分)

　　每日排便次數(shù)及大便性狀，以膿為主還是以血為主，量多少，氣味。(2分)

　　是否伴腹痛和里急后重，便后腹痛是否緩解。(2分)

　　發(fā)病誘因，有無惡心和嘔吐及食欲變化等伴隨癥狀。(2分)

　　飲食、睡眠、體重變化。(1分)

　　②診療經(jīng)過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過。做過哪些檢查。(1分)

　　治療情況。(1分)

　　(2)其他有關(guān)病史(3分)

　　藥物過敏史。(1分)

　　與該病有關(guān)的其他病史，有無類似病史，當(dāng)?shù)赜袩o流行病。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

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